Rol de la densitometría ósea como herramienta diagnóstica y de control en el síndrome de dolor regional complejo: reporte de un caso / Role of bone densitometry as a diagnostic and monitoring tool in complex regional pain syndrome: report of a case

El síndrome de dolor regional complejo (SDRC) es una patología poco frecuente, caracterizada por dolor crónico y cambios locales del sitio afectado. Ocurre en forma posterior a un traumatismo, o, menos frecuentemente, sin desencadenante claro. El diagnóstico se realiza de forma clínica, evaluando la presencia de hallazgos típicos detallados en los criterios de Budapest, como el dolor continuo y desproporcionado, y síntomas y signos típicos, como edema, asimetría térmica y disminución del rango de movilidad. Los estudios por imágenes, así como la radiografía, la resonancia magnética o el centellograma óseo de 3 fases, también brindan información valiosa, sobre todo en los casos que se presentan con más dudas, y para realizar diagnóstico diferencial de otras patologías. En este sentido, la medición de la densidad mineral ósea por absorciometría dual de rayos X (DXA) se presenta también como herramienta de utilidad, no solo en la fase diagnóstica, al evidenciar la mayor desmineralización del miembro afectado, sino también en la evaluación de la respuesta terapéutica a bifosfonatos. Presentamos el caso de una paciente con SDRC del miembro inferior, donde la densitometría ósea resultó de gran utilidad en su manejo clínico. (AU)

Complex regional pain syndrome (CRPS) is a rare pathology, characterized by chronic pain and local changes of the affected site. It occurs after trauma or, less frequently, without a clear trigger. The diagnosis is made clinically, evaluating the presence of typical findings detailed in the Budapest criteria, such as continuous and disproportionate pain, and typical signs and symptoms, like edema, thermal asymmetry, and decreased range of motion. Imaging studies, such as radiography, magnetic resonance imaging, or 3-phase bone scintigraphy also provide valuable information, especially in cases that present with more doubts, and to make a differential diagnosis with other pathologies. In this regard, the measurement of bone mineral density by dual X-ray absorptiometry (DXA) is also a useful tool, not only in the diagnostic phase, by showing the greater demineralization of the affected limb, but also in the evaluation of the therapeutic response to bisphosphonates. We present the case of a patient with CRPS of the lower limb, where bone densitometry was very useful in her clinical management. (AU)

Factores asociados al desarrollo de secuelas en un grupo de pacientes con síndrome doloroso regional complejo tipo 1 (SUDECK) / Associated factors related to the development of sequels in a group of patients with complex regional pain syndrome type 1 (SUDECK)

Introducción: El Síndrome doloroso regional complejo tipo 1 (SDRC) o Sudeck se caracteriza por manifestarse con dolor, tumefacción, trastornos sensoriales, disfunción vasomotora autonómica, cambios tróficos en los tejidos y trastornos en la motilidad del área afectada. Pudiendo ocurrir en una o varias regiones articulares, sin repercusión sistémica y sin modificar parámetros inflamatorios. Objetivo: Estimar el porcentaje de pacientes que desarrollan secuelas en el seguimiento y los factores asociados. Materiales y Métodos: Estudio Prospectivo, observacional, se incluyeron pacientes mayores de 18 años con diagnostico de SDRC tipo 1 según criterios Budapest. Se consignaron variables demográficas, de las características de la enfermedad, tipo, tiempo y respuesta al tratamiento. Se definió secuelas según el registro de historias clinicas de el consultorio de riesgo de trabajo "alta con secuelas". Resultados: Se incluyeron 98 pacientes, de los cuales el 65,3 % eran mujeres, con una mediana de edad de 54 años (RIC: 45-61). El desarrollo de Secuelas (60%) se asoció con la, indicación precisa de rehabilitación (p 0,001). Conclusión: El 60 % de los pacientes desarrollaron secuelas en su seguimiento, las mismas se asociaron en forma independiente con la indicación de rehabilitación y en forma negativa con la buena respuesta al tratamiento.

Background/Purpose: complex regional pain syndrome (CRPS) is a form of chronic pain that usually affects an arm or a leg. CRPS typically develops after an injury, a surgery, a stroke or a heart attack. The pain is out of proportion to the severity of the initial injury. CRPS is uncommon, and its cause isn't clearly understood. Methods: To estimate the percentage of patients with CRPS who develop disability and its associated factors. Consecutive patients older than 18 years old whose met Budapest criteria for CRPS type 1 were included. Demographic variables, time of follow-up, main cause of the disease and location, time between trauma and starting treatment were recorded from the electronic clinical history (ECH). Previous immobilization, type were recorded. of treatment, response to it and clinical manifestations. Disability was defined when there was a change in work activity. Results: 98 patients were included with at least one year of follow up, 65.3% were women. The median age is 54 years (45-61). The prevalence of disability was 60%. We found a significant and independent association with indication of rehabilitation (OR: 4.3 CI: 1.3-14) and response to treatment (OR: 0.078 CI: 0.023-0, 2). Conclusion: 60% of the patients developed disability in their follow-up, they were associated independently with the indication of rehabilitation and in a negative way with a good response to treatment.

Aspectos clínicos, radiográficos y rehabilitadores en pacientes con síndrome doloroso regional complejo / Clinical, radiographic and rehabilitative aspects in patients with complex painful regional syndrome

Se efectuó un estudio descriptivo y transversal de 17 pacientes con síndrome doloroso regional complejo, que recibieron rehabilitación en el Departamento de Fisioterapia del Hospital General Docente Dr Juan Bruno Zayas Alfonso de Santiago de Cuba, desde enero 2016 hasta febrero 2017, con vistas a caracterizarles según aspectos clínicos y radiográficos. Entre los principales resultados predominaron el tipo 1 de la enfermedad (64,7 por ciento), la etapa precoz (25,0 por ciento), la localización en el miembro superior (82,4 por ciento) y el sexo femenino (58,8 por ciento), entre otros. La corrección postural y la cinesiterapia fueron necesarias independientemente del estadio clínico de la enfermedad. Se concluye que resulta importante efectuar un diagnóstico clínico y radiográfico oportuno, así como ejecutar medidas rehabilitadoras tempranas para evitar la discapacidad y lograr una recuperación funcional óptima

A descriptive and cross-sectional study of 17 patients with complex painful regional syndrome who received rehabilitation in the Physiotherapy Department of Dr Juan Bruno Zayas Alfonso Teaching General Hospital was carried out in Santiago de Cuba, from January, 2016 to February, 2017, aimed at characterizing them according to clinical and radiographical aspects. Among the main results there was a prevalence of the type 1 of the disease (64.7 percent), early stage (25.0 percent), localization in the upper member (82.4 percent) and the female sex (58.8 percent), among others. The postural correction and kinesiotherapy were necessary independently of the clinical stage of the disease. It was concluded that it is important to make an appropriate clinical and radiographic diagnosis, as well as to implement early rehabilitative measures to avoid disability and achieve a good functional recovery

Impacto del manejo con neuroestimulación en un paciente con síndrome doloroso complejo y cambios tróficos severos. Reporte de caso / Impact of the use of neurostimulation for the management of a patient with complex pain syndrome and severe trophic changes. Case report

Introducción: Causas frecuentes de síndrome doloroso regional complejo (SDRC) son el trauma y la cirugía en extremidades. Algunos casos resultan demuy difícil manejo a pesar de la utilización de altas dosis de analgésicos, antiinflamatorios y terapia física lo cual motiva la búsqueda de terapias intervencionistas que frenen su progresión. Descripción del caso y resultados: Presentamos el caso de un paciente a quien se le diagnosticó SDRC tipo i con cambios tróficos severos y marcada limitación funcional, que fue manejado con múltiples terapias farmacológicas y bloqueos nerviosos sin mejoría evidente, a quien posteriormente se decidió realizar una prueba con neuroestimulación, la cual fue favorable. Meses después se obtuvo una mejoría sustancial ya que presentó mejoría del dolor «de un 100%¼; disminución del edema y retorno progresivo al aspecto normal de la mano, recuperación parcial de la fuerza y disminución de su limitación funcional, explicable por la adición de esta terapia de manera definitiva. Conclusión: La neuroestimulación ejerce un impacto notable sobre la evolución del SDRC con cambios tróficos en pacientes con pobre respuesta al manejo farmacológico indicado. El inicio temprano de esta intervención facilita la recuperación funcional y psicológica al paciente que, usualmente, se encuentra en una etapa productiva de su vida.

Introduction: Limb trauma and surgery are frequent causes of complex regional pain syndrome (CRPS). Some cases are very difficult to manage despite the use of high-dose analgesics, anti-inflammatory agents and physical therapy; hence the need to look for interventional therapies to slow its progression. Case description and results: We present the case of a patient diagnosed with CRPS type I with severe trophic changes and marked functional limitation, managed with multiple pharmacological therapies and nerve blocks without apparent improvement. The patient decided to try neurostimulation with favourable results and substantial improvement months later reported as «100% improvement¼ of pain; reduced oedema; progressive recovery of the normal appearance of the hand; partial recovery of strength, and improved function attributable to the use of this additional therapy. Conclusion: Neurostimulation has a noticeable impact on the course of the complex regional pain syndrome accompanied by trophic changes in patients with a poor response to there commended pharmacological management. Early initiation of this intervention facilitates functional and psychological recovery of the patients, who are usually in the productive stage of their lives.

Radiofrecuencia pulsada del simpático lumbar en un caso de síndrome doloroso regional complejo de miembro inferior

RESUMEN Se comunica el caso clínico de una paciente con síndrome doloroso regional complejo (SDRC) en pie derecho, de evolución progresiva, de severa intensidad, y sin respuesta al tratamiento. Ante el fracaso del tratamiento, se coordinó para realizar un bloqueo simpático lumbar derecho y eventualmente radiofrecuencia pulsada en el mismo acto para prolongar el efecto logrado. Se administró lidocaína a través de las agujas de radiofrecuencia ubicadas a nivel de los cuerpos vertebrales de la primera (L1), segunda (L2) y tercera vértebra lumbar (L3), observándose disminución del dolor y aumento de la temperatura cutánea del pie, luego de lo cual se aplicó radiofrecuencia pulsada en los tres niveles. Se obtuvo un buen resultado, se logró controlar el dolor, disminuir el requerimiento de analgésicos e iniciar la rehabilitación fisiátrica. A las 72 horas fue dada de alta a domicilio y a los 6 meses del procedimiento se encuentra asintomática. Se discute el manejo intervencionista del dolor en el SDRC y la realización inusual del bloqueo simpático y la radiofrecuencia en el mismo acto.

SUMMARY A case of a patient with complex regional syndrome in the right foot with progressive evolution, severe intensity and resistant to treatment is reported. Given the poor response to pharmacological treatment a right lumbar sympathetic block and eventually pulsed radiofrequency in the same act was scheduled. With the radiofrequency needles situated at the first, second and third lumbar vertebral level, lidocaine was administered. Pain relief and increase in foot temperature was noticed. In order to prolong the effect pulsed radiofrequency was performed. Pain control was achieved with a decreased demand for analgesics and physical rehabilitation could be started. The patient was discharged 72 hours after the procedure and six month later is asymptomatic. The interventional pain treatment and the unused performance of sympathetic block and radiofrequency in the same procedure are discussed.

RESUMO Descreve-se o caso clinico de uma paciente com síndrome dolorosa regional complexo (SDRC) no pé direito, de evolução progressiva, de intensidade severa e sem resposta ao tratamento. Ante o fracasso do tratamento, foi decidido pela a realização de um bloqueio lombar direito e eventualmente radiofreqüência pulsada no mesmo ato para prolongação do efeito atingido. Administrou-se lidocaina a traves das agulhas de radiofreqüência localizadas em nível dos corpos vertebrais da primeira (L1), segunda (L2), e terceira vértebra lombar (L3), observando-se diminuição da dor e aumento da temperatura cutânea do pé, após foi aplicado radiofreqüência pulsada nos três níveis. Se obteve um bom resultado, se conseguiu controlar a dor, diminuir a seqüência de analgésicos e iniciar a reabilitação fisiatrica. Nas 72 horas seguintes foi dada alta a residência e aos 6 meses do procedimento encontra-se assintomática. Discute-se o manejo intervencionista da dor no SDRC e a realização não convencional do bloqueio simpático e radiofreqüência no mesmo ato.

Síndrome doloroso regional complejo tipo 1: Un diagnóstico elusivo / Complex regional pain syndrome type 1: An elusive diagnosis

El síndrome doloroso regional complejo tipo 1 es una afección que puede complicar traumatismos, en especial de los miembros. Es infradiagnosticado y potencialmente muy incapacitante. El diagnóstico se realiza reuniendo una serie de criterios clínicos. No existe un método de diagnóstico complementario que pueda considerarse patrón de oro. Su tratamiento debe ser multidisciplinario (fármacos, terapia física, terapia psicológica y en casos seleccionados, procedimientos invasivos). Se han comunicado resultados favorables con múltiples tratamientos farmacológicos, siendo la terapia con corticosteroides una de las que han alcanzado altos niveles de evidencia a favor de su utilidad. Presentamos el caso de un paciente masculino de 47 años de edad que fue internado en nuestro servicio por dolor intenso en su extremidad inferior derecha de características neuropáticas de larga evolución. Había realizado múltiples consultas previas y cumplido diversos tratamientos. Se le realizó centellograma óseo de tres fases con 99Tc que resultó compatible con el diagnóstico propuesto. Se trató con metilprednisona 60 mg/día con disminución progresiva hasta completar 15 días, obteniéndose una mejoría significativa de la sintomatología. Se le otorgó el alta hospitalaria para proseguir la rehabilitación ambulatoria.

Complex regional pain syndrome type 1 is a painful disorder that may complicate a traumatic lesion especially in extremities. It is infradiagnosed and potentially very disabling. Its diagnosis consists of a few clinical criteria. It does not exist a complementary diagnostic study which can be considered as gold standard. Its treatment must be multidisciplinary (e.g. medicines, physical therapy, psychological therapy and, in selected cases, invasive procedures). There have been communicated some favorable results using multiple pharmacological treatments in which corticosteroid therapy was among the ones that have reached highest levels of evidence in favor of its utility. Here we present the case of a forty-seven male patient who presented severe pain in his right lower extremity with neuropathic characteristics and a long time of evolution. He had had multiple previous consultations and he had carried out many other treatments. It has been performed a 99Tc three- phase bone scintigraphy that was compatible with the proposed diagnosis. He was treated with methyl prednisone 60 mg q24h with progressive lowering doses during fifteen days with a significant improvement of signs and symptoms. Finally he received hospital discharge for ambulatory rehabilitation treatment.

Distrofia simpática refleja idiopática / No presenta

La distrofia simpática refleja es un síndrome caracterizado por dolor local severo, desproporcionado, asociado a alteraciones de tipo vasomotor y cambios tróficos. Afecta las extremidades, apareciendo de forma relativamente frecuente luego de un trauma o cirugía, incluso aunque fuese menor. La presentación idiopática de este síndrome es mucho menos frecuente. A continuación se describe el caso de una mujer joven con distrofia simpática refleja idiopática y se presenta una revisión de la literatura con énfasis en el diagnóstico y tratamiento de esta entidad.

Reflex sympathetic dystrophy is characterized by intense and disproportionate local pain, associated with vasomotor and trophic changes. Extremities are commonly involved, especially when a trauma or surgery, even minor, has occurred. Likewise, spontaneous or idiopathic presentation of this syndrome is much less frequent. Here we describe the clinical picture of a young woman presenting with idiopathic reflex sympathetic dystrophy. Then we present a brief review, emphasizing on diagnosis and treatment of this disease.

Fisioterapia en la rehabilitación del usuario con síndrome doloroso regional complejo / The Physical Therapy in the Rehabilitation of a Patient with Complex Regional Pain Syndrome

Por sus múltiples causas y su sintomatología inespecífica, el síndrome doloroso regional complejo es una de las situaciones clínicas que mayor dificultad genera en el tratamiento fisioterapéutico. Este síndrome se define como una disfunción vasomotora, mediada por el sistema simpático en donde su manifestación primaria es un dolor que aumenta y permanece en el tiempo y que no tolera las diferentes modalidades y técnicas utilizadas por los Fisioterapeutas como herramientas de intervención. A través del tiempo el Fisioterapeuta ha tenido una acción relevante en el manejo del usuario con dolor, sin importar la causa o consecuencia del mismo. Por esta razón con esta revisión se quiere, integrar acciones terapéuticas como la carga de peso, la desensibilización y la relajación, que han dado excelentes resultados, a las prácticas tradicionales (medios físicos, ultrasonido, masaje sedativo y diferentes tipos de corrientes) aplicables a quienes padecen dolor secundario, traumático o visceral que compromete el sistema simpático en forma refleja.

Due to its multiple causes and non-specific symptoms, the complex regional pain syndrome is one of the clinical situations that generates greater difficulty in the physical therapy treatment. It is defined as a vasomotor dysfunction, mediated by the sympathetic nervous system with a pain that grows and lingers over time and which does not tolerate the different modalities and techniques used by physical therapists. For a long time, physical therapists have had a prominent role in the management of a patient's pain, without the cause or consequence of the same one, reason for which this revision wanted to integrate therapeutic actions such as the stress loading program, the desensitization and relaxation techniques, that have given excellent results, to the traditional (physical agents, ultrasound, sedative massage and different types of current), to Traumatic or visceral, that compromises the sympathetic nervous system reflexes.