Anafilaxia y anafiláctico / Anaphilactic shock and anaphilaxis

Anaphylaxis is a life-threatening clinical condition that results from the activation of mast cells/basophils, inflammatory pathways, or both. It can be specific (allergic), or non-specific (non-allergic). Most anaphylaxis are mediated by IgE, but there are also some mediated by IgM and complement activation. Incidence is about 1:10,000 anesthesia. Recent studies show that the drugs or substances mostly implicated in producing perioperative anaphylaxis are: neuromuscular blockers (60.6%), antibiotics (18.2%), patent blue dye (5.4%) and latex (5.2%). However, all drugs and substances used during anesthesia and surgery, perhaps with the sole exception of inhalation agents and crystalloids, have been reported as potentially causes of anaphylaxis. The clinical presentation is multisystemic, producing signs and symptoms mainly on skin, respiratory, cardiovascular, gastrointestinal and central nervous systems. In its advanced phase, it may evolve to anaphylactic shock, causing tissue hypoperfusion and leading to altered cell integrity and multiple organ failure, associated with high mortality. Diagnosis is based on clinical presentation (history and clinical manifestations), biological evidence (serum tryptase levels, serum histamine levels and search for specific IgE) and allergological evidence (skin tests, provocation test, mediator release tests and tests of activation of basophils). Treatment include 3 stages: general measures, first-line or primary treatment and second-line or secondary treatment. General measures consist of: Trendelenburg position, invasive monitoring (according to the severity of the clinical presentation), 100% oxygen administration, discontinuation of drugs and/or suspected agents and asking for help. The primary treatment is epinephrine in doses proportional to the clinical manifestations, airway support, 100% oxygen and aggressive resuscitation with intravenous fluids. Secondary treatment includesadministration of bronchialodilators, corticosteroids, and antihistamines.

Una anafilaxia es una condición clínica potencialmente mortal que resulta de la activación específica (alérgica), o no específica (no alérgica) de mastocitos/ basófilos, vías inflamatorias o ambos. La mayoría de las anafilaxias son mediadas por IgE, pero también las hay por IgM y activación del complemento. Su incidencia es de 1:10.000 anestesias. En los últimos estudios, los fármacos o sustancias más implicadas en producir anafilaxia perioperatoria son los bloqueadores neuromusculares (60,6%), los antibióticos (18,2%), las tinturas azules (5,4%) y el látex (5,2%), sin embargo, todas las drogas y sustancias usadas durante la anestesia y la cirugía, tal vez con la única excepción de los agentes inhalatorios y los cristaloides, han sido reportadas como potencialmente causantes de anafilaxia. El cuadro clínico es multisistémico, originando signos y síntomas centrados en la piel y los sistemas respiratorio, cardiovascular, gastrointestinal y nervioso central. En su fase avanzada puede evolucionar a anafiláctico, causando hipoperfusión tisular y llevando a alteración en la integridad celular y falla de múltiples órganos, con alta mortalidad asociada. El diagnóstico se basa en evidencias clínicas (historia y manifestaciones clínicas), evidencias biológicas (niveles de triptasa sérica, de histamina sérica y búsqueda de IgE específicas) y evidencias alergológicas (pruebas cutáneas, test de provocación, pruebas de liberación de mediadores y pruebas de activación de basófilos. El tratamiento incluye 3 etapas: medidas generales, tratamiento de primera línea o primario y tratamiento de segunda línea o secundario. Las medidas generales consisten en poner al paciente en posición de Trendelemburg, iniciar monitorización invasiva según la intensidad del cuadro clínico, administración de oxígeno al 100%, discontinuación de drogas y/o agentes posiblemente incriminados y pedir ayuda. El tratamiento primario es la adrenalina, en dosis proporcionales a las manifestaciones clínicas, el soporte de la vía aérea manteniendo el oxígeno ql 100% y la reanimación agresiva con fluidos endovenosos. El tratamiento secundario incluye la administración de broncodilatadores, corticoesteroides y antihistamínicos.

Manejo anestésico de paciente con mastocitosis cutánea / Anaesthetic managemet of cutaneous mastocytosis

Mastocytosis consists of a heterogeneous group of disorders characterized by an abnormal increase of mast cell in one or more organs or tissues. The degranulation of mast cells with subsequent clinical symptoms can be triggered by psychological, chemical or traumatic agents. The main challenge of these patients is to avoid these triggers in order to prevent an anaphylactic shock. We report a case of a patient diagnosed with cutaneous mastocytoses who underwent urgent appendicectomy. Their perioperative management involves a multidisciniplinary approach. We report the anaesthetic management in this disease.

Las mastocitosis son un grupo heterogéneo de enfermedades que se caracterizan por la proliferación de mastocitos y su posterior acumulación. La degranulación de los mastocitos puede desencadenarse por diferentes agentes como la cirugía, el estrés o los fármacos histaminoliberadores. El principal reto que plantea a un anestesiólogo un paciente con mastocitosis es la posibilidad de que se desencadene una reacción anafiláctica. Se describe el manejo anestésico de un paciente con mastocitosis cutánea. El desconocimiento de esta entidad puede suponer un aumento de la morbimortalidad de estos pacientes.

Anafilaxia y anestesia

RESUMEN Objetivo: exponer dos casos clínicos de pacientes que presentaron una reacción anafiláctica grave durante la anestesia con diferente evolución clínica. Caso 1: sexo femenino, 19 años, coordinada para resección de quiste tirogloso. Niega antecedentes de alergia. Durante inducción anestésica presenta taquicardia e hipotensión arterial severa, con exantema cutáneo. Se trató con cristaloides, adrenalina, hidrocortisona y clorfeniramina intravenosas, recuperando la estabilidad hemodinámica rápidamente, suspendiéndose el procedimiento. Postoperatorio: test cutáneo positivo para atracurio. Caso 2: Sexo femenino, 57 años, coordinada para sustitución valvular aórtica por estenosis severa sintomática. Cesárea hace 25 años, en la cual durante la inducción anestésica presentó reacción anafiláctica grave con paro cardiorrespiratorio. Cateterismo cardíaco hace 1 mes, sin incidentes, tres días antes se realizó corticoides vía oral. La noche previa a la sustitución valvular se administró corticoides y antihistamínicos vía oral. Alérgica a dipirona, ácido acetilsalicílico (AAS), ampicilina, cefradina, yodo y “drogas anestésicas”. Durante inducción anestésica presenta shock anafiláctico con hipotensión severa refractaria a, tratamiento de reanimación, falleciendo en block quirúrgico. Discusión: la incidencia de las reacciones anafilácticas varía desde 1/3.500 a 1/20.000 anestesias, con una mortalidad perioperatoria entre 3% y 10%, presentándose cerca de 90% durante la inducción anestésica. Los relajantes musculares son los fármacos más involucrados. El manejo específico y temprano en cada una de las etapas mejora los resultados. La única medida eficaz para prevenir una reacción anafiláctica es evitar el contacto con el agente responsable. Conclusiones: se presentan casos clínicos en los que la preparación y el tratamiento pudo incidir en la evolución de los pacientes.

SUMMARY Objective: to present two clinical cases of patients who had a severe anaphylactic reaction during anesthesia with a different clinical evolution. Case 1: female, 19 years of age, with scheduled surgery for thyroglossal cyst removal. No history of allergy. During induction of anesthesia she presented tachycardia and severe hypotension, with skin exanthema. Treatment administered: intravenous, Adrenaline, Hydrocortisone, Chlorpheniramine and crystalloids, which resulted in a rapid restoration of the hemodynamic stability and the subsequent suspension of the procedure. Postoperative period: atracurium-positive skin test. Case 2: female, 57 years of age, with scheduled surgery for aortic valve replacement due to symptomatic severe stenosis. During anesthetic induction for cesarean section 25 years ago the patient developed serious anaphylactic reaction with cardiorespiratory arrest. Cardiac catheterization 1 month ago with no incidents, oral corticosteroids were administered 3 days before. Oral corticosteroids and antihistamines were administered the night before valve replacement. Allergic to dipyrone, aspirin, ampicillin, cephradine, iodine and "anesthetic drugs". During induction of anesthesia she developed anaphylactic shock with severe refractory hypotension despite resuscitation attempts and died in the operating room. Discussion: incidence of anaphylactic reactions varies from 1/3.500 to 1/20.000 anesthesias, with a perioperative mortality rate between 3 and 10%; around 90% happens during induction of anesthesia. Muscle Relaxants are the mostly involved. Specific and early management in each stage improves the outcomes. The only effective measure to prevent anaphylactic reactions is to avoid contact with the responsible agent. Conclusions: clinical cases are presented in which the preparation and treatment had an effect on patients progress.

RESUMO Objetivo: expor dois casos clínicos de pacientes que apresentaram uma reação anafilática grave durante a anestesia com diferente evolução clinica. Caso 1: paciente do sexo feminino, 19 anos, marcada para cirurgia de cisto tiroglosso. Nega antecedentes de alergia. Durante a indução anestésica apresentou taquicardia e hipotensão arterial severa com exantema cutâneo. O tratamento estabelecido foi: cristalóide, adrenalina, hidrocortisona e clorfeniramina endovenosa, rapidamente restaurou a estabilidade hemodinâmica, suspendendo-se o procedimento. Pós-operatório: teste cutâneo positivo para atracurio. Caso 2: paciente do sexo feminino, 57 anos, marcada para cirurgia de substituição valvular aórtica por estenose severa sintomática. Cesariana há 25 anos, na qual na indução anestésica apresentou reação anafilática grave com parada cardiorrespiratória. Cateterismo cardíaco há 1 mês, sem incidentes, 3 dias antes foi realizado corticóide via oral. Na noite anterior da substituição valvular administrou-se corticóide e anti-histamínico via oral. Alérgica a dipirona, AAS, ampicilina, cefradina, yodo e "drogas anestésicas". Durante a indução anestésica apresentou choque anafilático com hipotensão severa que não respondeu ao tratamento de reanimação, indo a óbito no bloco cirúrgico. Discussão: a incidência das reações anafiláticas é variável, 1/3.500 a 1/20.000 anestesias, com uma mortalidade perioperatoria entre 3 e 10 %, apresentando-se perto do 90 % durante a indução anestésica. Os relaxantes musculares são os maiores responsáveis. A conduta especifica em cada uma das etapas melhora os resultados. A única medida eficaz para prevenir uma reação anafilática é evitar o contato com os agentes responsáveis. Conclusões: apresentam-se casos clínicos nos quais a preparação e tratamento poderia ter efeito sobre a evolução dos pacientes.