Sistema Inteligente para apoio em Auditoria de Contas Médicas / Intelligent System for support the Audit Process in Medical Accounts / Sistema Inteligente apoyar el Proceso de Auditoría en Cuentas Médicas

Objetivo: Este artigo apresenta um sistema inteligente baseado em regras de produção para apoiar o processo de auditoria em contas médicas. Método: Foram descobertas regras sobre procedimentos cirúrgicos, a partir de base de dados, posteriormente incorporadas, na base de conhecimento, no formato SE-ENTÃO. Possibilitando a seleção de contas médicas que poderão ou não ser submetidas à auditoria. O conjunto de regras foi avaliado e validado por especialistas em auditoria de contas médicas. Resultados: Foram descobertas inicialmente 199 regras e que após análise e validação dos especialistas resultaram num conjunto de 26 regras que integraram a base de conhecimento do sistema, que implementado selecionou de forma autônoma as contas médicas a serem auditadas, permitindo inclusive a retro avaliação das regras. Conclusão: O sistema inteligente utilizado no processo de indicação de contas para auditoria, otimizou o processo, reduziu a frequência de auditorias desnecessárias e melhorou a qualidade da auditoria.

Objective: This paper show an intelligent system based on production rules to support the audit process in medical bills. Method: Surgical procedures rules were discovered from a database, subsequently incorporated in the knowledge base, in the IF-THEN format, allowing the selection of medical bills that may or may not be subject to audit. The rules set was assessed and validated by experts in medical bills auditing. Results: Initially 199 rules were discovered and after analysis and validation by experts resulted in a set of 26 rules that integrated the system knowledge base, which implemented selected autonomously medical bills to be audited, including allowing the retro evaluation the rules. Conclusion: The intelligent system used in the selection of medical bills for auditing, optimized the process, reduced the frequency of unnecessary audits and improved audit quality.

Objetivo: Este artículo presenta un sistema inteligente basado en reglas de producción para apoyar el proceso de auditoría en cuentas médicas. Método: Fueron descubiertas reglas sobre procedimientos quirúrgicos, partiendo de base de datos, posteriormente incorporadas, en la base de conocimiento, con formulario SI-ENTONCES. Posibilitando la selección de cuentas médicas que podrán o no ser sometidas a la auditoría. Las reglas fueron evaluadas y validadas por especialistas en auditoría de cuentas médicas. Resultados: Fueron descubiertas inicialmente 199 reglas que después del análisis y validación de los especialistas resultaron en un conjunto de 26 que integraron la base de conocimiento del sistema, implementado seleccionó de forma autónoma las cuentas médicas a ser auditadas, permitiendo incluso la retro evaluación de las reglas. Conclusión: El sistema inteligente utilizado en el proceso de indicación de cuentas para auditoría, optimizó el proceso, redujo la frecuencia de auditorías innecesarias y mejoró la cualidad de la auditoría.

Debates sobre ressarcimento e multas impostas às operadoras de planos de saúde: fontes de recursos para o SUS? / Discussions about the compensation and fines imposed on health insurance providers: funding sources for the SUS? / Debates acerca del resarcimiento y multas impuestas a las operadoras de seguros de salud: ¿fuentes de inversiones para el SUS?

Discutem-se as questões atinentes à legitimidade da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) em regulamentar o ressarcimento do SUS pelas operadoras de planos de saúde, a arrecadação de valores por aplicação de multas e a destinação desses valores ao custeio da própria agência. É defendida a opinião de que parte dos valores assim arrecadados seja destinado para o financiamento do SUS, havidas as alterações legislativas pertinentes.

The paper discusses the legitimacy of the brazilian supplementary health care administration (ANS) to regulate the public health system (SUS) reimbursement by health insurance providers, the collection of values for fines and the destination of these values to fund the agency itself. It is advocated that part of the amount thus collected to be destined to finance the SUS, provided the pertinent legislative changes.

Se discuten las cuestiones atinentes a la legitimidad de la Agencia Nacional de Salud Suplementar (ANS) en reglamentar el resarcimiento de SUS por las operadoras de planos de salud, recaudación de valores por aplicación de multas y el destino de esos valores para costear la propia agencia. Es defendida la opinión de que parte de los valores así recaudados sean destinados para el financiamiento de SUS, haciendo las alteraciones legislativas pertinentes.

Water birth in a maternity hospital of the supplementary health sector in Santa Catarina, Brazil: a cross-sectional study / Parto na água em uma maternidade do setor suplementar de saúde de Santa Catarina: estudo transversal / Parto en el agua en una maternidad de sector complementaria de salud de Santa Catarina: un estudio transversal

ABSTRACT The aim of this cross-sectional study was to identify the prevalence of water births in a maternity hospital of Santa Catarina, Brazil, and to investigate the association between sociodemographic and obstetric variables and water birth. The sample consisted of 973 women who had normal births between June 2007 and May 2013. Data was analyzed through descriptive and bivariate statistics, and estimated prevalence and tested associations through the use of the chi-square test; the unadjusted and adjusted odds ratio were calculated. The prevalence of water births was 13.7%. Of the 153 women who had water birth, most were aged between 20 to 34 years old (122), had a companion (112), a college degree (136), were primiparous (101), had a pregnancy without complications (129) and were admitted in active labor (94). There was no association between sociodemographic characteristics and obstetric outcomes in the bivariate and multivariate analyses and in the adjusted model. Only women with private sources for payment had the opportunity to give birth in water.

RESUMEN Estudio transversal que identificó la prevalencia de partos en el agua en una maternidad de Santa Catarina, Brazil y investigó la asociación entre las variables sociodemográficas y obstétricas y la elección de esa modalidad de parto. La muestra fue compuesta por 973 mujeres que tuvieron su parto normal entre junio/2007 a mayo/2013. Los datos fueron analizados por medio de estadística descriptiva y bivariado, se estimaron prevalencias y se testaron asociaciones por chi cuadro, se calculó odds ratio bruto y ajustado. La prevalencia de partos en el agua fue 13,7%. De las 153 mujeres que tuvieron su parto en el agua, la mayoría tenía de 20 a 34 años (122), tenían parejas (112), educación superior(136), primípara (101), sin complicaciones en la gestación (129), internada en la fase activa del parto (94). No hubo asociación entre las características sociodemográficas y obstétricas con el resultado en el análisis bivariado, modelo multivariado y ajustado. Las mujeres con forma de pago privado tuvieron la oportunidad de dar a luz en el agua.

RESUMO Estudo transversal que identificou a prevalência de partos na água em uma maternidade de Santa Catarina e investigou a associação entre variáveis sociodemográficas e obstétricas e a escolha por essa modalidade de parto. Amostra de 973 mulheres que tiveram parto normal entre junho de 2007 a maio de 2013. Dados analisados por estatística descritiva e bivariada, estimadas prevalências e testadas associações por meio do teste qui-quadrado e calculado odds ratio bruto e ajustado. A prevalência dos partos na água foi de 13,7%. Das 153 mulheres que pariram na água, a maioria tinha de 20 a 34 anos (122), possuía companheiro (112), ensino superior (136), era primípara (101), sem intercorrências na gestação (129), internada na fase ativa do trabalho de parto (94). Não houve associação entre as características sociodemográficas e obstétricas com o desfecho, na análise bivariada, multivariada e no modelo ajustado. Mulheres com fonte de pagamento privado tiveram a oportunidade de parir na água.

Absenteísmo por doença na equipe de enfermagem de uma operadora de plano de saúde / Sickness absenteeism of nursing team in a health insurance company / Absentismo por enfermedad en el equipo de enfermería de una operadora de plan de salud

O absenteísmo-doença configura importante comprometedor dos índices de rendimento e qualidade dos serviços, havendo carência de estudos na enfermagem. Estudo de natureza quantitativa, descritivo, retrospectivo, que analisou o absenteísmo-doença na equipe de enfermagem de uma operadora de planos de saúde do interior de São Paulo. Os dados secundários coletados dos atestados médicos, referentes ao ano de 2007, foram analisados segundo as variáveis: sexo, unidade de atuação, categoria profissional, afastamentos e respectivas causas, conforme a Classificação Internacional de Doenças. A maioria dos 98 profissionais afastados era do sexo feminino, pertencente à unidade hospitalar e geraram 172 afastamentos, com uma média de 1,76 por profissional, decorrentes de doenças do aparelho respiratório. A média de dias perdidos de trabalho foi 5,39, sendo maior entre técnicos de enfermagem da unidade de pronto atendimento. O absenteísmo afeta a dinâmica organizacional, ambiente de trabalho e a assistência, exigindo reconhecimento das causas para priorização de estratégias de intervenção.

Although sickness absenteeism compromises healthcare quality and efficiency of services, there are few studies in nursing about it. This is a quantitative descriptive and retrospective study that analyzed sickness absenteeism in the nursing team of a health insurance company located in the backlands of the São Paulo State, Brazil. Secondary data collected from medical statements as of 2007 were analyzed according to the following categories: gender, work unit, professional category, sick leaves and their respective causes according the International Classification of Diseases. Most of 98 workers on a leave were females, from the hospital unit, and generated 172 sick leaves on an average of 1.76 due to respiratory system diseases. Absenteeism average was 5.39, being higher among nursing technicians from the emergency care unit. Absenteeism affects organization dynamics, work environment, and healthcare assistance, and requires identification of causes for enabling setting up priority intervention strategies.

El absentismo por enfermedad configura un comprometedor importante de los índices de rendimiento y calidad de los servicios, habiendo carencia de estudios enfermería. Estudio de carácter cuantitativo, descriptivo, retrospectivo, que examinó el absentismo enfermedad en el equipo de enfermería de una compañía de seguros de salud en el Estado de São Paulo-Brasil. Se analizaron los datos secundarios recogidos de los certificados médicos, en 2007, según las variables: sexo, unidad de actuación, categoría profesional, salidas y sus causas, según la Clasificación Internacional de Enfermedades. La mayoría de los 98 profesionales alejados era del sexo femenino, perteneciente a la unidad hospitalaria y generaron 172 alejamientos, con una media por profesional de 1,76, por consecuencias de enfermedades del aparato respiratorio. El número de días de trabajo perdidos fue 5,39, siendo mayor entre técnicos de enfermería de la unidad de pronto atendimiento. El absentismo afecta la dinámica organizacional, ambiente de trabajo y asistencia, exigiendo el reconocimiento de las causas para la priorización de estrategias de intervención.