Hemotórax mortal secundario a lesiones de arterias intercostales posteriores: Reporte de caso / Fatal hemothorax secondary to posterior intercostal artery injuries: case report

Resumen La lesión de la arteria intercostal es un diagnóstico diferencial poco sospechado. Puede complicarse con una inestabilidad hemodinámica por un hemotórax o un hematoma intratorácico, lo que contribuye a su morbilidad y mortalidad. Se reporta el caso de un paciente de 61 años sin antecedentes patológicos conocidos que acudió al servicio de urgencias por dolor asociado a dificultad respiratoria posterior a un trauma torácico cerrado por caída de 8 días de evolución. Los estudios de imagen revelaron un hemotórax derecho, que ameritó la colocación de un tubo pleural. Se realizó una laparotomía exploratoria sin evidencia de hemorragias ni colecciones intrabdominales, y que posteriormente falleció. En el examen de necropsia se evidenciaron fracturas del noveno y décimo arco costal posterior derecho, asociado a un hematoma. El hemotórax secundario a la lesión de la arteria intercostal es poco frecuente, pero es una emergencia que requiere un diagnóstico asertivo y una intervención oportuna.

Abstract Intercostal artery injury is a poorly suspected differential diagnosis. It can be complicated by hemodynamic instability due to hemothorax or intrathoracic hematoma, which contributes to morbidity and mortality. We report the case of a 61-year-old patient with no pathological history known, who was presented to the emergency department for pain associated with respiratory distress following a blunt chest trauma due to a fall 8 days earlier. The Imaging studies revealed a right hemothorax, which required the placement of a pleural tube. An exploratory laparotomy was performed without evidence of bleeding or intra-abdominal collections, and he subsequently died. The necropsy examination revealed fractures of the ninth and tenth right posterior costal arch, associated with a posterior costal hematoma. The hemothorax that is secondary to an intercostal artery injury is rare, but it is an emergency that requires assertive diagnosis and timely intervention.

"Packing" torácico en urgencias torácicas / Thoracic packing in thoracic emergencies

RESUMEN El control de daños es un procedimiento en tres etapas en pacientes con riesgo vital. Primera etapa: laparotomía abreviada para el control de sangrados y contaminación. Segunda etapa: en cuidados críticos para corregir alteraciones fisiológicas y tercera etapa: con resolución definitiva de las lesiones. Se describió el empaquetamiento (packing) torácico como adaptación del empaquetamiento abdominal como procedimiento contemporizador y hemostático. El objetivo fue presentar nuestra experiencia con la cirugía de empaquetamiento torácico y mostrar su utilidad en la cirugía de control de daños en tórax. Las lesiones traumáticas de tórax pueden ir desde lesiones de leve entidad hasta lesiones graves que amenacen la vida del paciente. La decisión de empaquetar el tórax se adopta al tomar contacto con un paciente "in extremis". En conclusión, el empaquetamiento torácico se muestra eficaz para el control del sangrado en pacientes que no admiten medidas definitivas para él.

ABSTRACT Damage control is defined as an approach with 3 stages in patients with life-threatening injuries. Stage I: abbreviated laparotomy for hemorrhage and contamination control. Stage II: intensive care management to correct physiologic abnormalities; and stage III: definitive repair of injuries. Thoracic packing, an adaptation of abdominal packing, was described as a temporary procedure for hemostatic control. The aim of this study is to report our experience with thoracic packing and show its usefulness in thoracic damage control surgery. Traumatic chest injuries vary from minor trauma to life-threatening injuries. The decision to perform thoracic packing is made during the contact with a critically ill patient. In conclusion, packing is effective for bleeding control in critically ill patients who are not suitable for definitive treatment.

La hemorragia posparto / Postpartum hemorrhage

Introducción: La hemorragia posparto es una de las principales causas de mortalidad materna. Objetivo: Caracterizar la hemorragia posparto. Métodos: Se realizó un estudio descriptivo, longitudinal y prospectivo en el servicio de Anestesiología y Reanimación del Hospital Dr. Agostinho Neto entre los años 2015-2017. El universo se constituyó por 65 pacientes. Se estudiaron las siguientes variables: edad biológica, edad gestacional, tipo de hemorragia, cantidad estimada del sangrado, etiología, variables de laboratorio clínico y hemodinámicas, reanimación con fluidos y hemoderivados, complicaciones. Se emplearon métodos empíricos (análisis documental, instrumentos para la recolección de la información), teóricos (procedimientos de análisis, síntesis, inducción, deducción) y matemático-estadístico (porcentaje, media, la desviación típica e intervalos de confianza). Resultados: La edad media de las pacientes fue de 24,2 ± 6,2 años; la edad gestacional fue de 34,2 ± 6,2 años; 73,8 por ciento terminó el embarazo por vía vaginal e intervalo entre el parto, el inicio de la hemorragia posparto fue de 2,46 h ± 53 min. La atonía uterina (61,5 por ciento) fue la causa más común de la hemorragia. El shock fue la complicación más común (100 por ciento), lo que condicionó el uso de altos volúmenes de fluidos y hemoderivados para su reanimación. La histerectomía y ligadura arterias hipogástricas fue la técnica quirúrgica más utilizada (52,3 por ciento). Conclusiones: La hemorragia posparto fue una causa importante de morbilidad y mortalidad en el mencionado servicio de salud(AU)

Introduction: Postpartum hemorrhage is one of the main causes of maternal mortality. Objective: To characterize postpartum hemorrhage. Methods: A descriptive, longitudinal and prospective study was carried out in the Anesthesiology and Resuscitation service of Dr. Agostinho Neto Hospital, between 2015 and 2017. The study population was made up by 65 patients. The following variables were studied: biological age, gestational age, type of hemorrhage, estimated amount of bleeding, etiology, hemodynamic and clinical laboratory variables, fluid resuscitation and blood products replacement, complications. We used empirical methods (document analysis, instruments for the collection of information), theoretical methods (analysis, synthesis, induction, deduction), and mathematical-statistical methods (percentage, mean, standard deviation and confidence intervals). Results: The average age of the patients was 24.2±6.2 years; the gestational age was 34.2±6.2 years; 73.8 percent completed the pregnancy by natural delivery, while the interval between delivery and the onset of postpartum hemorrhage was 2.46h±53 min. Uterine atony (61.5 percent) was the most common cause of hemorrhage. Shock was the most common complication (100 percent), which conditioned the use of high volumes of replacement fluids and blood products. Hysterectomy and ligation of hypogastric arteries was the most used surgical technique (52.3 percent). Conclusions: During the study period, postpartum hemorrhage was an important cause of morbidity and mortality in the Anesthesiology and Resuscitation service of Dr. Agostinho Neto Hospital(AU)

Efecto de la reanimación con lactato de Ringer sobre el gasto cardiaco y el flujo sanguíneo esplácnico durante shock hemorrágico en conejos / Effect of lactated Ringer's solution on cardiac output and splanchnic blood flow during hemorrhagic shock in rabbits

Objetivo: Evaluar el efecto de la reanimación con lactato de Ringer sobre variables hemodinámicas sistémicas e intestinales en conejos sometidos a shock hemorrágico. Metodología: Se condujo un experimento animal no controlado. Se sometieron 10 conejos Nueva Zelanda a un procedimiento consistente en canalización de arteria de la oreja y de vena femoral, con posterior laparotomía y toracotomía para colocación de transductores de flujo en la base de la aorta y en arteria mesentérica superior. Se indujo hemorragia profunda de 28 mL/kg y posteriormente se hizo reanimación con Lactato de Ringer en relación de 3:1 de volumen perdido. Durante la hemorragia y la reanimación se midieron presión arterial media, fredcuencia cardiaca, gasto cardiaco (índice cardiaco), flujo sanguíneo esplácnico (índice esplácnico) y tasa de flujo intestinal-sistémica (TFIS). Resultados: La presión arterial media disminuyó durante la hemorragia, con recuperación parcial con la reanimación de líquidos. La frecuencia cardiaca aumentó con hemorragia y se estabilizó con la reanimación sin alcanzar los niveles basales. El índice cardiaco y el índice esplácnico disminuyeron significativamente durante la hemorragia y se recuperaron solo de manera parcial durante la reanimación. Sin embargo, la recuperación con respecto a valores basales del índice esplácnico (66%) fue menor que el del índice cardiaco (90%, lo cual es consistente con el comportamiento del TFIS. Conclusiones: La reanimación con Lactato de Ringer es insuficiente para restaurar la circulación esplácnica en mayor medida que para restablecer el índice cardiaco. Es posible que sea recomendable adicionar estrategias terapéuticas adicionales a la reanimación con líquidos para limitar la hipoperfusión intestinal durante shock hemorrágico.

Objective: To evaluate the effect of fluid resuscitation with lactated Ringer's solution on intestinal and systemic hemodynamic variables during hemorrhagic shock in rabbits. Methods: A controlled animal trial was conducted. Ten New Zealand rabbits underwent ear artery and femoral vein cannulation and thoraco-laparotomy in order to place flow transducers around the aortic root and superior mesenteric artery. Hemorrhage was induces up to 28 mL/kg, and then fluid resuscitation with lactated Ringer's solution was performed in a ratio 3:1 to blood loss. During hemorrhagic and resuscitation periods, mean arterial pressure, heart rate, cardiac output (cardiac index), splanchnic blood flow (splanchnic index) and intestinal to systemic flow ratio (TFIS) were measured. Results: Mean arterial pressure decreased during hemorrhage, with partial recovery during fluid resuscitation. Heart rate increased during hemorrhage and got stable during resuscitation not reaching baseline levels. On the other hand, cardiac index and splanchnic index decreased significantly during hemorrhage as well as during resuscitation. However, splanchnic index restoration with respect to baseline (66%) was significantly lower tan cardiac index restoration during fluid resuscitation, which is consistent with TFIS behavior. Conclusions: Fluid resuscitation with lactated Ringer's solution is less able to completely restore splanchnic flow as compared to systemic flow. It would be a useful recommendation to add different therapeutic strategies to fluid resuscitation to limit gut hypoperfusion during hemorrhagic shock.

Terapia de transfusion en trauma, ¿hora de cambiar nuestro enfoque? / Transfusion therapy in trauma: time to change our approach?

En la actualidad, el trauma constituye, por su alta frecuencia de presentación un problema no solo en su manejo sino que también de salud pública. La mejoría en los diferentes sistemas de rescate permite la recepción de pacientes más graves cuyo requerimiento de transfusiones es mayor y si bien son en grupo minoritario dentro del total de trauma aportan con una alta mortalidad especialmente en las primeras horas siendo la hemorragia y la coagulopatía la causa de ésta. Los recientes conflictos bélicos han planteado un cambio en el manejo transfusional de estos pacientes orientando hacia prácticas que incrementan la relación de GR, plasma fresco congelado (PFC)y plaquetas aportadas, tratando de simular el aporte de sangre total en las primeras horas de ocurrido el accidente.

Trauma is a very important public health problem and also a practice management. The aim of prehospital care of bleeding patient is to deliver the patient to a facility for definitive care. Trauma associated bleeding and coagulopaty is the principal cause of preventible death. Recent military experience suggest that FFP and platelets should be given early and more often to injured patient.

Reanimación y manejo de la coagulopatía en el trauma / Resuscitation and management of coagulopathy in trauma

La coagulopatía inducida por el shock hemorrágico se encuentra presente en casi un 25 por ciento de los pacientes ingresados por esta causa. Una vez que la coagulopatía se ha instalado aumenta drásticamente la morbimortalidad. Los paradigmas en la reanimación en el paciente traumatizado han variado dramáticamente en los últimos años, cambiando el uso de grandes volúmenes de cristaloides con el uso precoz de los hemoderivados y otros productos para tratar de revertir la coagulopatía y la "triada de la muerte". El objetivo de este trabajo es revisar la fisiopatologia de la coagulopatía en el trauma y las tendencias terapéuticas para revertiría.

Coagulopathy induced by hemorrhagic shock is present in almost 25 percent of patients admitted for this reason. Once the coagulopathy develops patients morbidity and mortality dramatically increases. The paradigms in trauma patients resuscitation have changed considerably in the last years by changing the use of large volumes of crystalloid with the early use of blood products and other products to try to reverse the coagulopathy and the "triad of death." The aim of this paper is to review the pathophysiology of coagulopathy in trauma and therapy trends to reverse it.

Shock hemorrágico / Hemorrhagic shock

El shock hemorrágico es la principal causa de muerte en el trauma, la principal causa de muertes potencialmente prevenible y una de las principales causas de muerte en la población menor de 44 años. La hemorragia masiva puede producir inestabilidad hemodinámica, disminución de la perfusión tisular, daño de órganos y muerte. Los principales objetivos de la resucitación son restaurar el volumen sanguíneo circulante y detener la hemorragia, mientras se activan los protocolos de manejo de la hemorragia masiva. Si bien el método óptimo de resucitación no ha sido claramente establecido, el uso de fluidos intravenosos y productos sanguíneos son elementos esenciales del manejo. Los defectos hemostáticos son frecuentes en la hemorragia masiva y evolucionan rápidamente. Se recomienda el uso precoz de plasma fresco congelado y plaquetas para prevenir el mecanismo dilucional de la coagulopatía, y el manejo agresivo de ésta una vez establecida. Finalmente, el manejo posterior a la emergencia incluye los cuidados intensivos para una monitorización estricta y el manejo de las eventuales complicaciones sistémicas, como la falla multiorgánica.

Hemorrhagic shock is the leading cause of death after injury, the major cause of potentially preventable deaths and one of the leading cause of death in young people. Massive hemorrhage may lead to hemodynamic instability, decreased tissue perfusion, organ damage, and death. The main goals of resuscitation are to restore circulating blood volume and to stop the source of hemorrhage, while the major hemorrhage protocols must be immediately declare. Although the optimal method of resuscitation has not been clearly established, the use of intravenous fluids and blood products are the key aspects of the management. The haemostatic defects are common in massive hemorrhage and trauma, and are likely to evolve rapidly. The early use of fresh frozen plasma and platelets is recommended to prevent the dilutional mechanism, and if the haemosthatic defect is established, it should be aggressively treated. Finally, further management includes intensive therapy to closely monitoring and management of any systemic complications, as multiorganic organ damage.

Código rojo: guía para el manejo de la hemorragia obstétrica: [revisión] / Red code: obstetric haemorrhage management guideline: [revision]

La hemorragia obstétrica es la primera causa de muerte materna en el mundo. Lo mismo ocurre en el departamento de Antioquia, Colombia. Por ser una situación urgente y que compromete la vida de las mujeres, se presenta la siguiente guía de manejo para el tratamiento del choque hemorrágico de origen obstétrico, basada en los siguientes principios básicos: el manejo óptimo del tiempo, la reposición adecuada del volumen sanguíneo, el trabajo en equipo y la insistencia en el uso de las diferentes maniobras para la disminución de la hemorragia.

Obstetric haemorrhage is the main cause of maternal death around the world. This holds true in the state of Antioquia, Colombia. A management guide for treating obstetric hemorrhagic shock is thus presented due to the seriousness of this situation compromising women’s lives. It was based on the following basic principles: optimum time management, suitable restoration of blood volume, efficient teamwork and insistence on using several techniques for decreasing blood loss.

Triada mortal en pacientes politraumatizados / Mortal triad in patients with polytrauma

Es indudable que en los últimos años ha mejorado significativamente los sistemas de medicina prehospitalaria. Este logro, ha creado nuevos desafíos: ahora llegan a los hospitales pacientes que anteriormente fallecían en la escena del accidente. Son pacientes que han experimentado traumatismos de alta energía, presentando lesiones de mayor complejidad; desarrollando un deterioro fisiológico más profundo. El abordaje quirúrgico clásico de estos pacientes, con cirugía en un solo tiempo, para controlar la hemorragia, contaminación y la reparación completa de todas las lesiones, se asocia a una elevada mortalidad. Ya que se puede presentar severas anormalidades metabólicas, desencadenando la llamada ®tríada mortal¼, compuesta por: a) hipotermia, b) coagulopatía y c) acidosis. Si estas alteraciones no son controladas adecuadamente, pueden llevar a la muerte. Este enfoque ha permitido el surgimiento de la ®cirugía de control de daños¼; que tiene como objetivo esencial la restauración de la fisiología por encima de la anatomía.

No doubt in the last years pre-hospital medicine systems have improved significantly. This achievement has created new challenges: to hospitals now come patients that formerly died in the accident scene. They are patients that have had high energy traumas, showing more complex injuries, and developing deeper physiological deterioration. The classic surgical approach with these patients, with one time surgery, to control haemorrhage, contamination and complete repair of all injuries, is associated to a high mortality rate. Since severe metabolic abnormalities can be present liberating the so called “mortal triad”, which is composed by: a) hypothermia, b) coagulopathy, and c) acidosis. If these alterations are not appropriately controlled, can lead to death. This approach has allowed the arising of “damage control surgery” which essential objective is the recovery of the physiology above the anatomy.