Mapeamento dos erros de medicação em um hospital universitário / Mapping of medication errors at a university hospital / Asignación de errores de medicación en un hospital universitario

Objetivo: identificar os erros de medicação de um hospital universitário, classificando-os segundo a causa raiz e analisar suas principais causas. Método: estudo quantitativo descritivo retrospectivo, desenvolvido em hospital universitário no interior do estado de São Paulo. Amostra de 339 erros de medicação ocorridos no ano de 2010. Os dados foram coletados em março de 2011 por meio dos Relatórios de Não Conformidade. Resultados: a principal falha de segurança ocorreu na etapa de dispensação (40,4%) e a causa raiz estava relacionada à mão de obra (85,8%). Quanto à classificação dos erros de medicação, segundo os Nove certos, observou-se que 43,4% relacionaram-se à falta de conferência da medicação certa. Conclusão: a predominância de erros ocasionados por falhas dos profissionais indica que a sensibilização, treinamento e educação continuada são fundamentais para atuação da equipe multiprofissional com segurança.

Objective: to identify medications errors at a university hospital, classify them by root cause and examine their main causes. Method: this retrospective, quantitative, descriptive study was conducted at a university hospital in São Paulo State. The study sample comprised 339 medication errors occurring in 2010. Data were collected in March 2011 by non-conformity reports. Results: the main safety failure occurred at dispensation (40.4%) and the root cause was workforce-related (85.8%). When errors were classified by the Nine rights, 43.4% related to right medication. Conclusion: the predominance of errors caused by workforce failures indicates that awareness, training and continued professional development are fundamental to safety in the work of multi-professional teams.

Objetivo: el estudio tuvo como objetivos identificar los errores de medicación en un hospital universitario, las causas raízes y analizar. Método: estudio cuantitativo descriptivo y retrospectivo desarrollado en un hospital universitario en lo interior del estado de Sao Paulo. Muestra de 339 errores de medicación ocurridos en el año 2010.Recolección de datos en marzo de 2011 por los informes de no conformidad. Resultados: el principal defecto de seguridad se produjo en la etapa de distribución (40,4%) y la causa relacionada con los trabajadores (85,8%). Identificase 43,4% relacionado con la medicación cierta, de acuerdo con el Nueve ciertos. Conclusión: la prevalencia de los errores causados por fallos de los profesionales indica que que la sensibilización, formación y educación continua son fundamentales para la actuación del equipo del salud con seguridad.

Atuação do enfermeiro na administração de medicamentos em uma instituição hospitalar: estudo descritivo / The role of the nurse in medication administration in a hospital: a descriptive study

Pesquisa quantitativa, descritiva, realizada com 33 enfermeiros de um hospital público do Oeste Catarinense. Objetivou descrever a atuação do enfermeiro no processo de administração medicamentosa, evidenciar as potencialidades/fragilidades para inserção prática. Para a coleta de dados, usou-se questionário. Os dados foram tabulados e analisados mediante a análise estatística descritiva. Os enfermeiros identificam, embora parcialmente, seu papel, sendo técnicos/auxiliares os executores da administração medicamentosa. Detecta-se conhecimento, atualização e preparo para a prática, contrariando a uma atuação com escasso envolvimento, justificada pela sobrecarga administrativa/assistencial. Questões éticas e legais são inerentes neste cuidado, enfatizando a discussão da responsabilidade profissional e práticas seguras.

La investigación cuantitativa, descriptiva, realizada con 33 enfermeras de un hospital público de Santa Catarina West.Dirigido para describir el trabajo de las enfermeras en el proceso de gestión de los medicamentos, destacando los potenciales / debilidades de practicar la inserción. Para la recolección de datos se utilizó el cuestionario. Los datos fueron tabulados y analizados mediante estadística descriptiva. Las enfermeras identifican, aunque parcialmente, su papel de ser intérpretes técnicos / auxiliares de la administración del fármaco. Detecta hasta el conocimiento, actualización y preparación para la práctica, en contra de una actuación con poca participación, justificada por la asistencia administrativa / sobrecarga. Aspectos legales y éticos inherentes a este tipo de atención, haciendo hincapié en la discusión de la responsabilidad profesional y las prácticas de seguridad.

Quantitative, descriptive research, carried out with 33 nurses from a public hospital in Santa Catarina West. Aimed to describe the nurse’s role in the drug administration process,highlight the potential / weaknesses to practice inclusion. For data collection was used questionnaire. Data were tabulated and analyzed by descriptive statistics.The nurses identify, although partially, its role being technical / auxiliary performers of drug administration. Detects up knowledge, updating and preparation for practice, contrary to a performance with little involvement, justified by the administrative / overhead assistance. Legal and ethical issues inherent in this care, emphasizing the discussion of professional responsibility and safe practices.

Patient Safety in Drug Therapy and the Influence of the Prescription in Dose Errors / Segurança do paciente na terapêutica medicamentosa e a influência da prescrição médica nos erros de dose / Seguridad del paciente en la terapéutica medicamentosa y la influencia de la prescripción médica en los errores de dosis

The aims of this study were to analyze the redaction of the prescription in dose errors that occurred in general medical units of five Brazilian hospitals and to identify the pharmacological classes involved in these errors. This was a descriptive study that used secondary data obtained from a multicenter study conducted in 2005. The population consisted of 1,425 medication errors and the sample of 215 dose errors. Of these, 44.2 percent occurred in hospital E. The presence of acronyms and/or abbreviations was verified in 96.3 percent of prescriptions; absence of the patient registration in 54.4 percent; absence of posology in 18.1 percent; and omission of date of 0.9 percent. With respect to medication type, 16.8 percent were bronchodilators; 16.3 percent were analgesics; 12.1 percent, antihypertensives; and 8.4 percent were antibiotics. The absence of posology in the prescriptions may facilitate the administration of the wrong dose, resulting in inefficiency of the treatment, compromising the quality of care provided to hospitalized patients.

Os objetivos foram analisar a redação da prescrição médica nos erros de doses, ocorridos em unidades de clínica médica de cinco hospitais brasileiros, e identificar as classes farmacológicas envolvidas nesses erros. Este é estudo descritivo que utilizou dados secundários, obtidos de pesquisa multicêntrica, realizada em 2005. A população foi composta por 1425 erros de medicação e a amostra por 215 erros de doses. Desses, 44,2 por cento ocorreram no hospital E. Verificou-se presença de siglas e/ou abreviaturas em 96,3 por cento das prescrições, ausência do registro do paciente em 54,4 por cento, falta de posologia em 18,1 por cento e omissão da data em 0,9 por cento. Com relação ao tipo de medicamento, 16,8 por cento eram broncodilatadores, 16,3 por cento eram analgésicos, 12,1 por cento, anti-hipertensivos e 8,4 por cento eram antimicrobianos. A ausência da posologia nas prescrições pode favorecer a administração de doses erradas, resultando em ineficiência do tratamento, comprometendo a qualidade da assistência prestada aos pacientes hospitalizados.

Los objetivos fueron analizar la redacción de la prescripción médica en los errores de dosis ocurridos en unidades de clínica médica de cinco hospitales brasileños e identificar las clases farmacológicas envueltas en esos errores. Se trata de estudio descriptivo que utilizó datos secundarios obtenidos de en una investigación multicéntrica realizada en 2005. La población fue compuesta de 1.425 errores de medicación y la muestra por 215 errores de dosis. De estos, 44,2 por ciento ocurrieron en el hospital E. Se verificó: presencia de siglas y/o abreviaturas en 96,3 por ciento de las prescripciones; ausencia del registro del paciente en 54,4 por ciento; falta de posología en 18,1 por ciento, y omisión de la fecha en 0,9 por ciento. Con relación al tipo de medicamento, 16,8 por ciento eran broncodilatadores; 16,3 por ciento eran analgésicos; 12,1 por ciento, antihipertensivos y 8,4 por ciento eran antimicrobianos. La ausencia de la posología en las prescripciones puede favorecer la administración de dosis equivocadas, resultando en ineficiencia del tratamiento, comprometiendo así, la calidad de la asistencia prestada a los pacientes hospitalizados.

Análise de causa raiz: avaliação de erros de medicação em um hospital universitário / Análisis de causa raíz: evaluación de errores de medicación en un hospital universitario / Root cause analysis: evaluation of medication errors at a university hospital

Os objetivos deste estudo foram identificar e analisar os tipos de erros de medicação observados nas doses de medicamentos que foram preparadas e administradas de forma diferente daquelas prescritas. Estudo descritivo, utilizando o método de análise de causa raiz, que realizou uma análise secundária de dados de um estudo já existente. No estudo, 74 erros de medicação foram identificados, durante o preparo e a administração de medicamentos pela equipe de enfermagem. Erros de dose (24,3 por cento), erros de horário (22,9 por cento) e medicamentos não autorizados (13,5 por cento) foram os mais frequentes. Assim, a análise de causa raiz foi realizada, identificando múltiplos fatores que contribuíram para a ocorrência dos erros, e estratégias e recomendações foram apresentadas para evitá-los.

The objectives of this study were to identify and analyze the types of medication errors observed in doses prepared and administered differently from those prescribed. It is a descriptive study using the root cause analysis method, in which a secondary analysis of data from a previously existing investigation was performed. In the study, 74 medication errors were identified during medication preparation and administration by the nursing staff. Dose errors (24.3 percent), schedule errors (22.9 percent) and unauthorized medication administration errors (13.5 percent) were the most frequent. Hence, medication errors were identified, and root cause analysis was performed, leading to the identification of multiple factors that contributed to error occurrence. Strategies and recommendations were presented for the prevention of errors.

Los objetivos de este estudio consistieron en identificar y analizar los tipos de errores de medicación observados en las dosis de medicamentos que fueron preparadas y administradas de modo diferente respecto del cual fueron prescriptas. El estudio fue de carácter descriptivo, se utilizó el método de análisis de causa raíz, efectuado en forma secundaria sobre los resultados de un estudio ya existente. En el estudio, 74 errores de medicación fueron identificados durante la preparación y la administración de medicamentos por parte del equipo de Enfermería. Errores de dosis (24,3 por ciento), errores de horario (22,9 por ciento) y medicamentos no autorizados (13,5 por ciento) fueron los más frecuentes. Así, el análisis de causa raíz fue realizado, identificándose múltiples factores que contribuyeron para la ocurrencia de los errores. Fueron presentadas estrategias y recomendaciones para evitarlos.