Ablação endometrial: para qual paciente indicar? / Endometrial ablation: for whom is indicated?

O sangramento uterino anormal tem, como primeira linha de tratamento, o uso de medicação. Na sua falha ou impossibilidade de utilização, indica-se a histerectomia ou a ablação endometrial. A adequada seleção da paciente para realizar esse último método é essencial para minimizar os riscos de falhas e eventos adversos. Assim, esse estudo objetiva buscar evidências sobre as características das pacientes com maior chance de sucesso na ablação e avaliar se há diferença no resultado com o uso da primeira ou da segunda geração. Buscou-se artigos na base de dados Medline com os termos endométrio e ablação associados ao sangramento menstrual aumentado e sangramento uterino anormal. Foram selecionados 19 artigos dos últimos quatro anos. Comparando-se os dois métodos cirúrgicos, a ablação endometrial tem enorme vantagem perante à histerectomia, tendo menores riscos de complicações, menor custo e por ser de rápida realização. O prévio reconhecimento dos fatores, como adenomiose, laqueadura tubária, anormalidade uterina e dismenorreia, entre outros, pode reduzir a chance de falha da ablação endometrial, além de se sugerir a melhor técnica a ser aplicada. Assim, o alcance do sucesso no tratamento junto à melhora da qualidade de vida da paciente deve ser feito de modo individualizado.(AU)

The first line of treatment for abnormal uterine bleeding is medicine. If it fails or if the patient cannot use it, it is indicated hysterectomy or endometrial ablation. In order to minimize the risk of failure or adverse effects, it is recommended that patients should be selected with criteria for endometrial ablation. Therefore, this study aims to look for evidence of characteristics that could enhance the chances of success for endometrial ablation and observe if there is a difference in results when using either the first or the second generation. Nineteen articles published between 2013-2016 were selected from the Medline base ­ the terms endometrial, ablation, heavy menstrual bleeding and abnormal uterine bleeding were used as key words. Endometrial ablation has advantage over hysterectomy because it shows fewer risks for complications and has lower costs, besides being faster. Previous recognition of factors like adenomyosis, tubal sterilization, uterine abnormality and dysmenorrhea can reduce the chances of failure of endometrial ablation. Moreover, the best technique is suggested to be applied. Thus, the achievement of success in the treatment and improvement in the patient's quality of life should be individualized.(AU)

Tratamento do sangramento uterino anormal: uma análise sob a perspectiva dos custos no Sistema Único de Saúde e da medicina suplementar / Treatment of abnormal uterine bleeding: an analysis from the perspective of costs in the public health system and supplementary medicine

Objetivos: Comparar os custos diretos e indiretos do sistema intra‐uterino de liberação de levonorgestrel (SIU‐LNG), ablação endometrial com balão térmico (AEBT) e histerectomia no tratamento de mulheres com sangramento uterino anormal (SUA). Métodos: Foram avaliadas retrospectivamente 88 pacientes tratadas para SUA pelo SIU‐LNG (n = 30), AEBT (n = 28) e histerectomia (n = 30). Foram considerados todos os procedimentos, consultas e exames envolvidos no tratamento das pacientes por um período de 5 anos, assim como os custos resultantes das falhas dos tratamentos utilizados. Foram estimados os custos pelo Sistema Único de Saúde (SUS) e sistema de saúde suplementar. As diferenças entre os grupos foram avaliadas pelo teste do t de Student ou ANOVA. Resultados:O custo do tratamento do SUA com AEBT foi significante mais elevado em comparação ao SIU‐LNG e histerectomia após um e cinco anos de seguimento, tanto no SUS quanto na medicina suplementar (p < 0,001). No SUS, o tratamento com o SIU‐LNG foi de 38,2% dos custos da histerectomia no primeiro ano (R$ 769,61 vs. R$ 2.012,21, p < 0,001) e de 45,2% após cinco anos (R$ 927,83 vs. R$ 2.052,21, p < 0,001). Na saúde suplementar essa diferença foi ainda mais expressiva. Nesse contexto, o custo do SIU‐LNG foi de 29,1% dos custos da histerectomia no primeiro ano (R$ 1.551,92 vs. R$5.324,74, p < 0,001) e de 37,4% após cinco anos (R$ 2.069,35 vs. R$ 5.538,74, p < 0,001). Conclusões: O uso do SIU‐LNG resulta em custos diretos e indiretos menores do que a AEBT e histerectomia no tratamento do SUA. A custo‐efetividade do SIU‐LNG aliado à reversibilidade e por ser um procedimento ambulatorial reforçam o seu papel no tratamento de mulheres com SUA tanto na perspectiva do SUS quanto na saúde suplementar.

Objectives: To compare direct and indirect costs of the levonorgestrel‐releasing intrauterine system (LNG‐IUS), thermal balloon endometrial ablation (TBEA) and hysterectomy in the treatment of women with abnormal uterine bleeding (AUB). Methods: 88 patients treated for AUB by LNG‐IUS (n = 30), TBEA (n = 28) and hysterectomy (n = 30) were retrospectively evaluated. All procedures, medical appointments and tests involved in the treatment of patients were considered for a period of five years, as well as all costs arising from failures of the treatments used. The costs for the Unified Health System (SUS) and the private health care system were estimated. Differences between groups were evaluated by the test t of Student or ANOVA. Results: The cost of the treatment of AUB with TBEA was significantly higher versus LNG‐IUS and hysterectomy after a five‐year follow‐up in both SUS and private health care system (p <0.001). In SUS, the treatment with the LNG‐IUS represented 38.2% of the hysterectomy cost in the first year (R$ 769.61 vs. R$ 2,012.21, p <0.001) and 45.2% after five years (R$ 927.83 vs. R$ 2,052.21, p <0.001). As for the private health care system, this difference was even more significant. In this context, the cost of LNG‐IUS represented 29.1% of the hysterectomy cost in the first year (R$ 1,551.92 vs. R$ 5,324.74, p <0.001) and 37.4% after five years (R$ 2,069.35 vs. R$ 5,538.74, p <0.001). Conclusions: The use of LNG‐IUS results in lower direct and indirect costs versus TBEA and hysterectomy in the treatment of women with AUB. The cost‐effectiveness of LNG‐IUS, together with the reversibility and also by this being an outpatient procedure, highlights its role in the treatment of women with AUB, both in SUS perspective as in private health care system's.

Achados histeroscópicos na cavidade endometrial após ablação endometrial / Hysteroscopic appearance of the endometrial cavity after endometrial ablation

OBJETIVO: Verificar o aspecto da cavidade uterina após a ablação endometrial histeroscópica, a prevalência de sinéquias após o procedimento e, com isso, avaliar a importância da histeroscopia realizada no pós-operatório dessas pacientes. MÉTODOS: Foram avaliados, retrospectivamente, os laudos dos exames de 153 pacientes que haviam sido submetidas à histeroscopia ambulatorial após ablação do endométrio devido a sangramento uterino anormal de causa benigna, no período entre janeiro de 2006 e julho de 2011. As pacientes foram divididas em dois grupos: HIST≤60 (n=90), com pacientes submetidas ao exame no período de 40 a 60 dias após o procedimento, e grupo HIST>60 (n=63), das que foram examinadas entre 61 dias e 12 meses. RESULTADOS: No grupo HIST≤60, 30% das pacientes apresentavam algum grau de sinéquia; aderências grau I foram descritas em 4,4%; grau II em 6,7%; grau IIa em 4,4%; grau III em 7,8%; e 2,2% apresentavam grau IV. No HIST>60, sinéquias foram descritas em 53,9% dos casos, 3,2% tinham sinéquias grau I; 11,1%, grau II; 7,9%, grau IIa; 15,9%, grau III; e 4,8%, grau IV. Hematometra foi descrito em 2,2% dos casos do HIST≤60 e em 6,3% no HIST>60. CONCLUSÕES: A cavidade uterina de pacientes submetidas à histeroscopia ambulatorial até 60 dias após a ablação endometrial mostrou menor número de sinéquias quando comparada com as cavidades uterinas de pacientes que foram submetidas ao exame após 60 dias. Acompanhamento em longo prazo é necessário para avaliar plenamente o impacto da histeroscopia ambulatorial após a ablação endometrial. .

PURPOSE: To examine the aspect of the uterine cavity after hysteroscopic endometrial ablation, to determine the prevalence of synechiae after the procedure, and to analyze the importance of hysteroscopy during the postoperative period. METHODS: The results of the hysteroscopic exams of 153 patients who underwent outpatient hysteroscopy after endometrial ablation due to abnormal uterine bleeding of benign etiology during the period from January 2006 to July 2011 were retrospectively reviewed. The patients were divided into two groups: HIST≤60 (n=90) consisting of patients undergoing the exam 40-60 days after the ablation procedure, and the group HIST>60 (n=63) consisting of patients undergoing the exam between 61 days and 12 months after the procedure. RESULTS: In the HIST≤60 group, 30% of the patients presented some degree of synechiae: synechiae grade I in 4.4% of patients, grade II in 6.7% , grade IIa in 4.4%, grade III in 7.8%, and grade IV in 2.2%. In the HIST>60 group, 53.9% of all cases had synechiae, 3.2% were grade I, 11.1% grade II, 7.9% grade IIa, 15.9% grade III, and 4.8% grade IV. Hematometra was detected in 2.2 % of all cases in group HIST≤60 and in 6.3% of all cases in group HIST>60. CONCLUSIONS: The uterine cavity of the patients submitted to diagnostic hysteroscopy up to 60 days after endometrial ablation showed significantly fewer synechiae compared to the uterine cavity of patients who underwent the exam after 60 days. Long-term follow-up is necessary to fully evaluate the importance of outpatient hysteroscopy after endometrial ablation regarding menstrual patterns, risk of cancer and prevalence of treatment failure. .

Minirressectoscópio de Gubbini / Miniresectoscope of Gubbini

Os instrumentos empregados na histeroscopia cirúrgica experimentaram grandes avanços nos últimos 30 anos e permitiram escolher desde ressectoscópios de 26 e 21 Fr. acoplados a corrente mono ou bipolar até a office hysteroscopy, que contempla o uso de sistemas operatórios de diâmetros semelhantes àqueles empregados na histeroscopia diagnóstica. Essas opções ampliaram e fortaleceram as possibilidades de indicação cirúrgicas, minimizaram riscos e reduziram acentuadamente as contra indicações. A introdução do minirressectoscópio de Gubbini de 16 Fr. na prática histeroscópica permitiu, graças ao seu diâmetro reduzido, a execução de procedimentos ambulatoriais com a técnica de slicing, que aumenta e facilita as possibilidades do see and treat ambulatorial. A funcionalidade do instrumento tem se revelado satisfatória, já que permite a passagem da corrente de mono para bipolar no mesmo ressectoscópio em uso e nas mesmas alças multiuso. A nossa casuística, que compreende 1.350 pacientes e inclui variadas patologias intrauterinas e endocervicais, demonstra uma eficácia de 100% do instrumento, cuja limitação, não categórica, subordina-se aos miomas com diâmetro superior a 3 cm.

The instruments employed in surgical hysteroscopy experienced great advances in the last 30 years, allowing operators to choose from resectoscopes of 26 and 21 fr. coupled with mono or bipolar current, to the use of “office hysteroscopy”, which contemplates the use of operating systems of diameters similar to those employed in diagnostic hysteroscopy. All these options have broadened and strengthened the possibilities of surgical indications, minimizing risk and reducing sharply the contraindications. The introduction of the miniresectoscope of Gubbini of 16 fr. thanks to its reduced diameter, enabled the implementation of outpatient procedures with the technique of “slicing”, increasing andfacilitating the possibilities of “see and treat” outpatient. The functionality of the instrument has proved to be satisfactory as it allows the passage of current from mono to bipolar in the same resectoscope in use and under the same multipurpose handles. Our series,comprising 1,350 patients and including various intrauterine and endocervical pathology, demonstrates an effectiveness of 100% of the instrument, whose limitation, not categorical, is subordinated to the fibroids with diameter greater than 3 cm.