Mapeo y ablación exitosa, desde el interior de la vena cardíaca magna, de extrasístoles ventriculares originados en el techo (summit) del ventrículo izquierdo / Mapping and successful ablation, from within the great cardiac vein, of premature ventricular contractions originating from the summit of the left ventricle

RESUMEN Se presenta el caso de una paciente de 43 años, con antecedentes de salud aparente, hasta varias semanas previas a su ingreso, cuando comenzó a presentar síncopes precedidos de palpitaciones. Se realizó estudio electrofisiológico y se demostró precocidad en la porción distal del electrodo de registro de seno coronario, que corresponde a la vena cardíaca magna (interventricular anterior) y techo (summit) del ventrículo izquierdo. A pesar del excelente registro precoz se estudiaron estructuras vecinas como el tracto de salida del ventrículo izquierdo en la cúspide coronaria izquierda, aquí el mapeo eléctrico (pace mapping) no fue concordante total. En el sitio de la precocidad obtenida dentro del sistema venoso cardíaco se realizó mapeo concordante 100%, con una precocidad del catéter de ablación de -30 milisegundos. Se decidió ablación con incrementos progresivos de temperatura y potencia con corte de impedancia (termomapping) y se logró el éxito de la ablación sin reproducibilidad de la arritmia y excelente evolución posterior.

ABSTRACT The case of a 43-year-old female patient is presented, with an apparent history of good health, up to several weeks prior to admission, when she began to present syncopes preceded by palpitations. An electrophysiological study was performed and prematurity in the distal portion of the coronary sinus recording electrode was demonstrated, which corresponds to the great cardiac vein (anterior interventricular vein) and summit of the left ventricle. Despite the excellent early registration, neighboring structures were studied, such as the left ventricular outflow tract in the left coronary cusp, here the pace mapping was not totally concordant. At the site of the precocity obtained within the cardiac venous system, a 100% concordant mapping was achieved, with an ablation catheter's precocity of -30 milliseconds. The ablation was decided with progressive increases in temperature and power with thermomapping and the success of the ablation was achieved without reproducibility of the arrhythmia and excellent subsequent evolution.

Resultados del estudio electrofisiológico y ablación en niños de hasta 13 años con técnica mínimamente invasiva

El estudio electrofisiológico (EEF) y la ablación en niños son eficaces y están internacionalmente bien pautados. Clásicamente se utilizan tres a cinco accesos vasculares y catéteres endovasculares (CEVs). Propusimos un protocolo simplificado para reducir la cantidad y con ello las complicaciones. Quisimos evaluar los resultados obtenidos. Material y método: realizamos un estudio descriptivo, prospectivo, longitudinal, de 120 pacientes consecutivos de hasta 13 años, sin cardiopatía estructural. El protocolo se basa en utilizar un registro esofágico (RIE) cuando es de utilidad, tener la imagen radiológica en pantalla de la posición del His e ir moviendo un CEV a la posición necesaria cada momento. Resultados: la edad osciló entre 7 meses y 13 años (media=9,5 años) y 72 (62%) eran varones. En 101 (84%) se intentó una ablación y en 19 (16%) EEF. El 70% de las ablaciones fueron por una vía accesoria, 25% por una reentrada nodal y 5% otras causas. El tiempo total de procedimiento fue 104 ± 55 minutos. En 58 niños se intentó RIE y en 57 se logró. El 42% de las ablaciones se hicieron con un solo acceso y 94% con uno o dos CEVs. En seis casos complejos se requirieron tres CEVs y en ninguno, cuatro. Hubo 15 que requirieron más de dos accesos. La ablación fue efectiva en 94%, y seguidos 51±22 meses hubo 6 (6%) recurrencias. Un paciente hizo una pericarditis, no hubo complicaciones vasculares, eléctricas ni otras. Conclusiones: con este protocolo se obtuvieron resultados similares a las series convencionales, con un número muy bajo de accesos, catéteres y complicaciones.

Summary: The electrophysiology study (EPS) and ablation procedure in children are effective and internationally well-defined techniques. They typically use 3 to 5 vascular accesses and endovascular catheters (EVC). We proposed a simplified protocol to reduce these numbers and thus, reduce complications. The study aimed to evaluate the results obtained. Method: we performed a descriptive, prospective, longitudinal study over 120 consecutive patients up to 13 years of age, with no structural heart disease. The protocol consists in using an esophageal record (IER) when it is useful, having the radiological image of its position on the screen and in continuing to move an EVC to the required position at each time. Results: age ranged between 7 months and 13 years (mean = 9.5) and 72 (62%) children were male. In 101 (84%) an ablation was attempted and in 19 (16%) EPS. 70% of the ablations were done for accessory pathways, 25% for nodal reentry tachycardia and 5% others causes. The total time of the procedure was 104 ± 55 minutes. In 58 children an IAR was attempted and in 57 it was achieved. In 42% of cases the ablation was made with 1 single access and 94% with 1 or 2 EVCs. In 6 complex cases 3 EVCs were required and 4 in none. There were 15 cases that required >2 accesses. The ablation was effective in 94%. During 51 ± 22 months of follow-up there were 6 (6%) recurrences. One patient had pericarditis, there were no vascular, electrical, or other complications. Conclusions: with this protocol the results are similar to the conventional series, using a very low number of accesses, catheters and complications rate.

O estudo eletrofisiológico (EPS) e a ablação em crianças são procedimentos eficazes e internacionalmente bem estabelecidos. Tipicamente utilizam-se 3 a 5 acessos vasculares e cateteres endovasculares (CEVs). Propusemos um protocolo simplificado para reduzir a quantidade e com isso as complicações com o fim de avaliar os resultados obtidos. Métodos: realizou-se um estudo longitudinal descritivo, prospectivo, de 120 pacientes consecutivos com até 13 anos de idade, sem cardiopatia estrutural. O protocolo consiste na utilizacao dum registro esofágico (EIR) quando resultar útil, uma imagem radiológica na tela que mostra posição de His e a movimentacao do CEV para a posição necessária a cada momento. Resultados: a idade variou de 7 meses a 13 anos (média = 9,5 anos). 72 (62%) dos pacientes eram do sexo masculino. 101 (84%) pacientes receberam uma ablação e 19 (16%) o FES. 70% das ablações foram por via acessória, 25% por reentrada nodal e 5% por outras causas. O tempo total do procedimento foi de 104 ± 55 minutos. O RIE se tentou em 58 crianças e se conseguiu em 57. 42% das ablações foram feitas com 1 acesso único e 94% com 1 ou 2 CEVs. Em 6 casos complexos, foram necessários 3 CEVs e em nenhum caso foram necessários 4. 15 casos necessitaram de mais de 2 acessos. A ablação foi eficaz em 94% dos casos e, após do seguimento de 51 ± 22 meses, houve 6 (6%) recorrências. Um paciente apresentou pericardite, más sem complicações vasculares, elétricas ou de outro tipo. Conclusões: obtivemos resultados semelhantes com este protocolo para as séries convencionais, com um número muito baixo de acessos, cateteres ou complicações.

Extrasístoles ventriculares: relación deflexión intrinsecoide / QRS para discriminar el origen / Ventricular extrasystoles: QRS intrinsiccoid deflection relationship to discriminate the origin

Introducción: las taquicardias ventriculares (TV) y complejos ventriculares prematuros (CVP) de los tractos de salida (TS) son arritmias ventriculares más frecuentes que se producen en el corazón estructuralmente sano. El manejo intervencionista con ablación es el tratamiento que en casos seleccionados ha demostrado tener mayor efectividad terapéutica; para optimizar el lugar de ablación sobre el foco de origen se han conformado ayudas complementarias a los estudios de extensión. Objetivo: proponer una herramienta para discriminar tempranamente el origen de las extrasístoles ventriculares provenientes de los tractos de salida a partir del cálculo del valor de la relación deflexión intrinsecoide/QRS medida en extrasístoles ventriculares en V6. Materiales y métodos: se realizó un estudio de corte transversal, en pacientes con diagnóstico de CVP llevados a estudio electrofisiológico más ablación exitosa. Se midió la deflexión intrinsecoide y se relacionó con el tiempo total del QRS en V6. Resultados: a partir de los análisis de los puntos del corte se estableció un valor de la relación deflexión intrisecoide/qrs menor o igual a 0.67 para el ventrículo derecho y mayor o igual a 0.68 para el ventrículo izquierdo. El análisis de los datos registró una correcta clasificación de los pacientes en el 80% de los casos. Conclusiones: este estudio propone una herramienta corta y sencilla de aplicar, que intenta predecir el origen de estas arritmias a partir de unas mediciones realizadas en un electrocardiograma en que se muestre dicha extrasístole ventricular en V6, en donde es obtener posible origen del foco arritmogénico antes del procedimiento intervencionista.

ntroduction: outflow tract ventricular tachycardia (VT) and premature ventricular complexes (PVC) are common ventricular arrhythmias that occur in the structurally normal heart. Interventional management using ablation procedures in selected cases has demonstrated good therapeutic efficacy; diagnostic aids supplementary to extensión studies have been designed to optimize the target ablation site based on the site of origin. Objective: to propose a tool for early diagnosis of ventricular extrasystoles originating at the outflow tracts by calculating the time to intrinsicoid deflection / QRS measured in lead V6. Materials and Methods: a cross sectional study conducted in patients diagnosed with PVC who underwent an electrophysiological evaluation and a successful ablation procedure. We measured the time to intrinsicoid deflection or onset of the QRS complex to the peak of the R wave in V6. Results: the value of the intrinsicoid deflection /QRS time resulting from the cut off points analysis was less than or equal to 0.67 for the right ventricle and greater than or equal to 0.68 for the left ventricle. Data analysis provided a correct classification of patients in 80% of cases. Conclusions: this study proposes a short and simple predictive tool of the site of origin of these arrhythmias by measuring some electrocardiographic features showing said ventricular extrasystoles in V6, where it is possible to identify the site of origin of arrhythmias prior to an interventional procedure.

Predictores de recurrencia y resultados en la ablación de la fibrilación auricular paroxística / Predictors of Recurrence and Outcomes in Catheter Ablation of Paroxysmal Atrial Fibrillation

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Taquicardias supraventriculares. Estado del arte / Supraventricular tachycardia. State of the art

Las taquicardias supraventriculares son un grupo de entidades clínicas prevalentes en la población general, pero que afectan con mayor frecuencia a la población adulta; son ritmos rápidos y generalmente regulares en los cuales se encuentra implicada alguna estructura por encima de la bifurcación del haz de His para formación o perpetuación. El diagnóstico de estas entidades requiere un abordaje clínico sistemático, siendo el electrocardiograma de superficie la principal herramienta para su adecuada clasificación. El tratamiento de las taquicardias supraventriculares dependerá del estado hemodinámico del paciente, el cual definirá el requerimiento de terapia eléctrica o tratamiento médico. Se debe hacer una selección adecuada de los pacientes que requieren estudio electrofisiológico y ablación.

Supraventricular tachycardias are a set of clinical entities prevalent in the general population, but it is the adult population the most frequently affected by them. They are fast and usually regular rhythms in which some structures involved over the bundle of His bifurcation for its formation or maintenance are found. The diagnosis of these entities requires a systematic clinical approach being the surface electrocardiogram the main tool for their proper classification. Treatment of supraventricular tachycardias depends on the patient´s hemodynamic status, which will define the need of electrical therapy or medical treatment. An appropriate selection of patients requiring electrophysiological study and ablation should be made.

Fast tilt test: tras un nuevo paradigma en el manejo del síncope reflejo / Fast Tilt Test: a New Paradigm in the Management of Reflex Syncope

Introducción El 20% a 30% de la población presenta episodios sincopales a lo largo de la vida y el mecanismo reflejo representa la causa más común. Su diagnóstico diferencial se basa en el interrogatorio de las características del episodio y en la reproducibilidad de los síntomas con el tilt test. Sin embargo, este último tiene limitaciones importantes, lo que nos ha llevado a explorar en sucesivas etapas de investigación un nuevo parámetro, al que denominamos “retraso de la onda de pulso carotídeo”. Objetivos Presentar los resultados de la investigación sobre el descubrimiento, el desarrollo y la aplicación clínica del parámetro “retraso de la onda de pulso carotídeo”, capaz de identificar a pacientes con síncope reflejo. Material y métodos Se describen el nacimiento de la idea, los resultados del análisis de la correlación entre el parámetro con el tilt test mediante un estudio piloto en 43 pacientes con síncope, la confirmación de su correlación en 100 pacientes con síncope y grupo control, el estudio del mecanismo fisiopatológico del parámetro, el diseño y la validación de un equipo de adquisición automática en un estudio multicéntrico sobre 100 pacientes con historia de síncope mediante tilt test sensibilizado y la búsqueda de un nuevo patrón oro del síncope reflejo. Resultados El análisis estadístico mediante modelos univariados y multivariados y la construcción de curvas ROC sobre 243 pacientes sometidos a tilt test mostró que, a pesar de diferentes edades o métodos empleados, el parámetro clasificó correctamente a más del 80% de los pacientes con historia de síncope y tilt test positivos y al 100% de los voluntarios (2/30) sin historia de síncope que presentaron tilt test positivo. La medición del parámetro prescindiendo de la camilla basculante identificó al 100% de los voluntarios que refirieron historia de síncope (7/30). Conclusiones Desarrollamos un parámetro de medición s imple y no invasiva capaz de predecir en 5 minutos el resultado del tilt test en pacientes con síncope e identificar a personas con historia de síncope reflejo prescindiendo de la camilla basculante. El parámetro podría ayudar a la rápida toma de decisión diagnóstica en pacientes con síncope, a comprender aspectos fisiopatológicos y a evaluar intervenciones terapéuticas.

Introduction Between 20% and 30% of persons present syncope throughout their lives and reflex syncope represents the most common cause. The differential diagnosis of syncope is based on the characteristics of the episode and on the reproducibility of symptoms with the head-up tilt test. Yet, as tilt test has important limitations, we began exploring a new parameter in successive stages of investigation, which we called “delay of the carotid pulse wave”. Objectives To present the results of the investigation about the discovery, development and clinical applicability of the parameter: “delay of the carotid pulse wave”, capable of identifying patients with reflex syncope. Methods The development of the idea and the results of the analysis of the correlation between the parameter and the tilt test evaluated in a pilot study of 43 patients with syncope are described. The correlation is confirmed in 100 patients with syncope and in controls; the pathophysiological mechanism of the parameter is evaluated; the design of an automated device is described and its validation is confirmed in a multicenter study of 100 patients with history of syncope using drug-stimulated head-up tilt test. The search of a new gold standard for reflex syncope is described. Results The statistical analysis performing univariate and multivariate models and the construction of ROC curves on 243 patients undergoing head-up tilt test showed that, despite the different ages or methods used, the parameter classified in a correct fashion more than 80% of patients with history of syncope and positive head-up tilt test and 100% of volunteers without history of syncope who presented positive head-up tilt test. The measurement of the parameter without using a tilt table identified 100% of volunteers with history of syncope (7/30). Conclusions We developed a simple and noninvasive measurement parameter, capable of predicting a positive head-up tilt test within 5 minutes in patients with syncope and of identifying people with history of syncope without using the tilt table. The parameter could help to make rapid diagnostic decisions in patients with syncope, to understand the pathophysiological aspects and to evaluate the therapeutic interventions.