Índice videoquimográfico da função glótica: análise da precisão diagnóstica / Videokymographic index of glottic function: an analysis of diagnostic accuracy

RESUMO Objetivo Elaborar um indicador composto denominado Índice Videoquimográfico da Função Glótica - IVFG, a partir de parâmetros da videoquimografia digital, captados pelo exame de videolaringoscopia de alta velocidade de mulheres sem e com alterações laríngeas de etiologia comportamental. Método A amostra foi composta por 92 mulheres, destas 55 apresentaram disfonia comportamental, com presença de alterações laríngeas e vocais, e 37 mulheres sem alterações laríngeas e vocais, entre 18 a 45 anos. A avaliação vocal foi realizada por consenso pela análise perceptivo-auditiva da vogal /a/ em frequência e intensidade habituais, e classificação através do grau geral da disfonia, onde G0 indicou qualidade vocal neutra e G1 a 3 qualidade vocal alterada. As imagens laríngeas foram obtidas pela gravação da emissão da vogal /i/, em frequência e intensidade habituais para análise da videoquimografia digital. A construção do IVFG se deu pela escolha do ponto médio da glote para análise e, elaboração foi realizada regressão logística pelo programa MINITAB 19. Resultados A regressão logística contou com duas etapas, sendo que a etapa 1 constou da análise de todas as variáveis, onde as variáveis abertura máxima e fechamento glótico apresentaram significância estatística (p-valor <0.05) e o modelo se encontrou bem ajustado de acordo com o teste de Hosmer-Lemeshow (p-valor=0,794); na etapa 2, as variáveis selecionadas foram novamente analisadas e o modelo também se mostrou bem ajustado (p-valor=0,198). O IVFG foi definido por IVFG=e^(8,1318-0,2941AbMax-0,0703FechGlo)/1+e^(8,1318-0,2941AbMax-0,0703FechGlo). Conclusão O IVFG apresenta valor de corte igual a 0,71. A probabilidade de acerto é de 81,5%, sensibilidade 76,4%, especificidade de 89,2%.

ABSTRACT Purpose To develop the Videokymographic Index of Glottic Function (VIGF), a composite indicator from digital videokymography parameters, captured by high-speed videolaryngoscopy exams of women with and without laryngeal alterations of behavioral etiology. Methods The sample consisted of 92 women aged between 18 and 45 years. Fifty-five (55) women with behavioral dysphonia, presenting with laryngeal and voice alterations, and thirty-seven (37) women without any laryngeal and voice alterations. Voice evaluation was performed by consensus via an auditory-perceptual analysis of the sustained vowel /a/ at a habitual pitch and loudness. Voice classification was obtained by means of a general degree of dysphonia, where G0 indicated neutral voice quality and G1 to G3 indicated altered voice quality. Laryngeal images were captured via digital videokymography analysis of a sustained vowel /i/ at a habitual pitch and loudness. The VIGF was based on the midpoint of the glottal region for analysis. Logistic regression was performed using the MINITAB 19 program. Results Logistic regression was composed of two stages: Stage 1 consisted of the analysis of all variables, where the maximum opening and closed quotient variables showed statistical significance (p-value <0.05) and the model was well adjusted according to the Hosmer-Lemeshow test (p-value=0.794). Stage 2 consisted of the re-analysis of the selected variables, also showing a well-adjusted model (p-value=0.198). The VIGF was defined as follows: VIGF=e^(8.1318-0.2941AbMax-0.0703FechGlo)/1+e^(8.1318-0.2941AbMax-0.0703FechGlo). Conclusion The VIGF demonstrated a cut-off value equal to 0.71. The probability of success was 81.5%, sensitivity 76.4%, and specificity 89.2%.

Novas ferramentas para o diagnóstico de infecção latente por Mycobacterium tuberculosis / New tools for the diagnostics of latent Mycobacterium tuberculosis infection

Esta tese objetivou identificar estratégias de triagem para infecção latente por Mycobacterium tuberculosis (Mtb) ­ ILTB em profissionais de saúde que viabilizem o uso mais eficiente dos recursos disponíveis. No Brasil, recomenda-se que os profissionais de saúde, um dos grupos de risco para a ILTB, realizem triagem periódica para detecção da infecção e aqueles que apresentarem conversão aos testes de diagnóstico, indica-se o tratamento preventivo da tuberculose (TB) ­ TPT uma vez que pessoas com conversão recente apresentam elevada chance de progressão para a doença. Desenvolvemos, no primeiro artigo, um modelo preditivo para identificar profissionais de saúde com maior probabilidade de resultado negativo para dois testes de diagnóstico da ILTB a partir de uma análise secundária de dados publicados anteriormente de 708 profissionais de saúde da atenção primária, de cinco capitais brasileiras, submetidos à prova tuberculínica (PT) e ao Quantiferon®-TB Gold in-tube (QFT-IT®). Construímos um modelo preditivo utilizando árvore de classificação e regressão (CART, classification and regression tree). A avaliação do desempenho foi realizada por meio da análise receiver operating characteristics (ROC) e area under the curve (AUC). Utilizou-se o mesmo banco de dados para validação cruzada do modelo. Entre os 708 profissionais de saúde, 247 (34,9%) apresentaram resultado negativo para os testes. A CART identificou que os médicos e agentes comunitários de saúde apresentaram chances duas vezes maior de testes negativos (probabilidade = 0,60) do que os enfermeiros e técnicos/auxiliares de enfermagem (probabilidade = 0,28) naqueles com menos de 5,5 anos de atuação na atenção primária. Na validação cruzada, a acurácia do modelo preditivo foi de 68% [intervalo de confiança de 95% (IC95%) 65 ­ 71) ], AUC de 62% (IC95% 58 ­ 66), especificidade de 78% (IC95% 74 ­ 81) e sensibilidade de 44% (IC95% 38 ­ 50). Apesar do baixo poder preditivo do modelo, a CART permitiu identificar subgrupos com maior probabilidade de terem ambos os testes negativos. No segundo artigo, analisou-se a razão de custo-efetividade de dois testes de sensibilidade cutânea baseados em antígenos específicos do Mtb -Diaskintest® e C-TST® - e a do QFT-Plus® para o diagnóstico da ILTB comparadas com a estratégia diagnóstica atual (PT) entre profissionais de saúde. Desenvolveu-se um modelo analítico de decisão, representado por coorte hipotética de 100.000 profissionais de saúde, de ambos os sexos, com resultado negativo para a PT no ano anterior, horizonte temporal de cinco anos, na perspectiva do Sistema Único de Saúde. Avaliaram-se três regimes de tratamento para a ILTB: três meses de doses semanais de rifapentina (900 mg) e isoniazida (900 mg) (3HP), seis e nove meses de doses diárias de isoniazida (300 mg) (6H e 9H, respectivamente). Aplicou-se taxa de desconto de 5% na efetividade, medida em casos de TB ativa evitados, e nos custos das estratégias de triagem e de tratamento avaliados, estimados em dólares americanos (US$) com taxa média anual de 2021 de acordo com o Banco Central (US$ 1 = 5,39 reais). Foram realizadas análises de sensibilidade determinística univariada e probabilística. Os testes Diaskintest®, C-TST® e QFT-Plus® apresentam maior especificidade (0,98, 0,98 e 0,97, respectivamente). Os custos com QFT-Plus® foram maiores devido aos equipamentos, mão de obra e ao custo do kit. O Diaskintest® foi o teste mais econômico (US$ 7.042, US$ 5.781 e US$ 18.892 por caso de TB ativa evitado para os regimes de tratamento com 3HP, 6H e 9H, respectivamente), inclusive nas análises de sensibilidade. No cenário nacional, o Diaskintest® foi o teste de melhor custo-efetividade para avaliação anual dos profissionais de saúde.

This thesis aimed to identify screening strategies for tuberculosis infection (TBI) in healthcare workers (HCW) that enable the most efficient use of available resources. Investigation of TBI in HCWs is recommended in Brazil as part of the worker's pre-employment and periodic (annual) health visits. HCWs with a first tuberculin skin test (TST) induration < 10 mm are invited to repeat the test in one to three weeks to assess the booster effect (induration size increment of 10 mm). Those with a persistent TST < 10 mm will undergo a one-step TST every 12 months. TPT is recommended when conversion (10 mm increment over latest induration size) occurs. We developed, in the first manuscript, a predictive model to identify HCWs best targeted for TBI screening. We carried out a secondary analysis of previously published results of 708 HCWs working in primary care services in five Brazilian State capitals who underwent two TBI tests: tuberculin skin test and Quantiferon®-TB Gold in-tube. We used a classification and regression tree (CART) model to predict HCWs with negative results for both tests. The performance of the model was evaluated using the receiver operating characteristics (ROC) curve and the area under the curve (AUC), cross-validated using the same dataset. Among the 708 HCWs, 247 (34.9%) had negative results for both tests. CART allowed us to identify that physicians or a community health agents were twice more likely to be uninfected (probability = 0.60) than registered or aid nurse (probability = 0.28) when working less than 5.5 years in the primary care setting. In cross validation, the predictive accuracy was 68% [95% confidence interval (95%CI): 65 ­ 71], AUC was 62% (95%CI 58 ­ 66), specificity was 78% (95%CI 74 ­ 81), and sensitivity was 44% (95%CI 38 ­ 50). Despite the low predictive power of this model, CART allowed to identify subgroups with higher probability of having both tests negative. In the second manuscript, we analyzed the cost-effectiveness of two TB antigen-based skin tests (TBST) using the recombinant ESAT-6 and CFP-10 immunogens (Diaskintest® and C-TST®) and of QFT-Plus® for TBI diagnosis compared with the current standard of care, TST, among HCWs in Brazil. A state-transition Markov model was created, simulating a cohort of 100,000 HCWs (five annual cycles) for TBI treatment scenarios with 3 months of weekly doses of rifapentine (900 mg) and isoniazid (900 mg) (3HP). We adopted the Brazilian public health system perspective. Effects [tuberculosis disease (TBD) averted) and costs for screening and treating TBI were discounted at 5%. Incremental cost-effectiveness per TBD averted was calculated. Hypothetical cohort of 100,000 HCWs of both sexes with a negative result of TST in the previous year. Diaskintest®, C-TST® and QFT-Plus® tests have higher specificity (0.98, 0.98 and 0.97, respectively). Costs with QFT-Plus® were higher due to equipment, human labor and cost of the kit by test. Diaskintest® was the most cost-effective test (US$ 7,042, US$ 5,781, and US$18,892 per case of TBD averted for the 3HP, 6H, and 9H treatment regimens, respectively), including sensitivity analyses. In the Brazilian scenario, Diaskintest® is the most cost-effective test for sequential testing of HCWs.

De lo complejo a lo simple… deshidrogenasa láctica como marcador de severidad en pacientes con infección por SARS-CoV-2 / From complex to simple... lactic dehydrogenase as a severity marker in patients with SARS-CoV-2 infections / Do complexo ao simples… Desidrogenase láctica como marcador de gravidade em pacientes com infecção por SARS-CoV-2

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Abstract: Introduction: The reference standard for the diagnosis of COVID-19 remains reverse transcriptase polymerase chain reaction (RT-PCR)-positive, while plain chest computed tomography (CT) has been more sensitive and specific in severity classification. In defining the severity of SARS-CoV-2, clinical, imaging and laboratory criteria have been specified, mentioning several markers, including lactate dehydrogenase (LDH). Historically, LHD has been of interest as a biomarker associated with lung damage, with a greater peak during the influenza A H1N1 pandemic, and taken as a marker in the definition of severity. Objective: To determine the diagnostic performance of serum LHD levels on admission to the ICU as a marker of severity in patients with SARS-CoV-2 infection. Material and methods: Observational, analytical, longitudinal and prospective study, carried out in two stages, the first (April 1, 2020 to September 30, 2020) consisted of a correlation study between serum LHD levels at Intensive Care Unit (ICU) admission and simple chest CT, a moderate correlation was obtained between serum LHD levels and severity score by pulmonary tomography, with an r = 0.5 and p < 0.0001; a severity-associated serum LHD cut-off point of 396 U/dL was obtained (p < 0.001, sensitivity 86.02%, specificity 75%). The second stage was extended until December 31, 2020, in which analysis is performed for diagnostic test performance, in inferential statistics correlation tests are performed, a multiple linear regression model is built, analysis was performed for diagnostic tests by building two-by-two contingency Tables, determining sensitivity, specificity, positive predictive value, negative predictive value, likelihood ratios and Bayesian analysis. Results: 155 patients were included in the study to determine the diagnostic performance of serum LHD levels in patients with severe SARS-CoV-2 infection; by multiple linear regression analysis, it was determined that LHD levels on admission to the ICU is a predictor of severity in patients with SARS-CoV-2. A sensitivity of 0.92, specificity 0.41, with PPV 0.854, NPV 0.57 and an accuracy of 0.83, an LR + 1.57 and LR- 0.63 were obtained. In the post-test probability results, patients with DHL > 396 U/dL have a 86.3% probability of developing severe COVID-19. DHL levels have a direct correlation with ICU days of stay and days of invasive mechanical ventilation with statistical significance (p = 0.001, p = 0.033 respectively). Conclusion: Serum LHD levels have a high sensitivity to diagnose COVID-19 severity; and in the absence of simple chest CT, it can predict severe lung damage. It constitutes a test with high screening power in severe cases of COVID-19; with a probability of almost double (LR + 1.6) that of predicting a severe case.

Resumo: Introdução: O padrão de referência para o diagnóstico de COVID-19 continua sendo a reação em cadeia da polimerase com transcriptase reversa positiva (RT-PCR), enquanto a tomografia computadorizada (TC) de tórax simples tem se mostrado mais sensível e específica na classificação de gravidade. Na definição da gravidade do SARS-CoV-2, foram especificados critérios clínicos, de imagem e laboratoriais, mencionando vários marcadores, incluindo a desidrogenase láctica (DHL). A DHL ao longo da história tem sido de interesse como biomarcador associado a danos pulmonares, com maior boom durante a pandemia de influenza A H1N1, e tomado como marcador na definição de gravidade. Objetivo: Determinar o desempenho diagnóstico de dois níveis séricos de DHL na admissão à UTI como marcador de gravidade em pacientes com infecção por SARS-CoV-2. Métodos: Estudo observacional, analítico, longitudinal e prospectivo, realizado em duas etapas, a primeira (01 de abril de 2020 a 30 de setembro de 2020) consistiu em um estudo de correlação entre os níveis séricos de DHL na admissão na UTI e TC simples de tórax, um foi obtida correlação entre os níveis séricos de DHL e o escore de gravidade pela tomografia pulmonar, com r 0.5 ep < 0.0001; um ponto de corte para DHL sérico associado à gravidade de 396 U/dL foi obtido (p < 0.001, sensibilidade 86.02%, especificidade 75%). A segunda etapa foi estendida até 31 de dezembro de 2020, na qual são realizadas análises para realização de testes diagnósticos, testes de correlação em estatística inferencial, construção de um modelo de regressão linear múltipla, análise para testes diagnósticos, construção tabelas de contingência dois a dois, determinando sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo, valor preditivo negativo, razões de verossimilhança e análise Bayesiana. Resultados: 155 pacientes foram incluídos no estudo para determinar o desempenho diagnóstico dos níveis séricos de DHL em pacientes com infecção grave por SARS-CoV-2; pela análise de regressão linear múltipla, determina-se que os níveis de DHL na admissão à UTI é um preditor de gravidade em pacientes com SARS-CoV-2. Obteve-se sensibilidade de 0.92, especificidade de 0.41, com VPP 0.854, VPN 0.57 e exatidão de 0.83, LR+ 1.57 e LR- 0.63. Nos resultados de probabilidade pós-teste, pacientes com DHL > 396 U/Dl têm probabilidade de 86.3% de desenvolver doença grave por COVID-19. Os níveis de DHL têm correlação direta com os dias de permanência na UTI e os dias de tratamento invasivo ventilação mecânica com significância estatística (p = 0.001, p = 0.33 respectivamente). Conclusão: Os níveis séricos de DHL têm alta sensibilidade para diagnosticar gravidade por COVID-19; e na ausência de TC simples de tórax, pode predizer danos pulmonares graves. Constitui um teste com alto poder de escrutínio em casos graves de COVID-19; com quase o dobro da probabilidade (LR + 1.6) de predizer uma condição grave.

Testes diagnósticos no contexto da avaliação de tecnologias em saúde: abordagens, métodos e interpretação / Diagnostic tests in the context of the health technologies assessment: approaches, methods, and interpretation

As Avaliações de Tecnologias em Saúde (ATS) no mundo todo, predominantemente tem sido focadas em medicamentos, dispositivos médicos terapêuticos e procedimentos, sobretudo, os cirúrgicos. Apesar de sua inquestionável importância na história natural de um grande número de doenças e do impacto econômico associado ao seu uso, os testes e exames diagnósticos (TED), considerando-se suas qualidade se consequentemente a acurácia dos mesmos, tem sido pouco avaliados no contexto da ATS. Há nítida escassez de estudos que avaliam os TED tanto do ponto de vista clínico e de segurança para o paciente, quanto do econômico. O propósito desse artigo é apresentar e discutir os conceitos inerentes ao uso dos TED, as abordagens para seu emprego, as metodologias de avaliação de suas propriedades e acurácia,bem como a interpretação de resultados dos TED, sejam eles realizados individualmente, ou sob a forma de síntese de estudos de acurácia. Espera-se que esse texto possa contribuir para melhor compreensão das especificidades encontradas nos estudos dos TED e estimular sua inclusão nas ATS...

The Health Technology Assessments (HTA) worldwide has been predominantly focused on drugs, medical devices and therapeutic procedures, above all, the surgeries. Despite its unquestionable importance in the natural history of a large number of diseases and of the economic impact associated with its use, the diagnostic exam and tests (DET), considering their qualities and hence the accuracy there of, has been not evaluated in the context of the HTA. There is a clear shortage of studies that evaluate the DET, both clinician and patient safety, and economical. The purpose of this article is to present and discuss the concepts inherent in the use of DET, the approaches to your employ, the methodologies of evaluation of their properties and accuracy, as well as the interpretation of results DET studies, whether performed individually or in the form of synthesis of studies of accuracy. It is hoped that this text may contribute to better understanding of the specifics found in studies of DET and encourage their inclusion in the HTA. I...