Sulfato de magnésio: principais utilizações na obstetrícia contemporânea / Magnesium sulphate: main uses in contemporary obstetrics

O sulfato de magnésio tem sido utilizado em obstetrícia por décadas e milhares de mulheres já foram incluídas em ensaios clínicos que estudaram sua eficácia em uma variedade de condições gestacionais. Os principais usos do medicamento na atual prática obstétrica incluem prevenção e tratamento de convulsões eclâmpticas, prolongamento da gravidez para administração antenatal de corticosteroides e neuroproteção fetal na iminência de interrupção prematura da gravidez. Em função da alta qualidade e da consistência dos resultados de importantes ensaios clínicos, a indicação do sulfato de magnésio para profilaxia e terapia das convulsões eclâmpticas está bem estabelecida. Entretanto, tal unanimidade não ocorre com relação ao seu emprego como tocolítico, tanto pela discussão sobre sua efetividade quanto pelas doses mais altas usualmente utilizadas para esse fim. Em relação à importância do sulfato de magnésio como agente neuroprotetor fetal, a paralisia cerebral é a causa mais comum de deficiência motora na infância e tem como fator de risco mais importante a prematuridade, cuja incidência tem aumentado significativamente. Diretrizes nacionais e internacionais mais recentes, baseadas em resultados de ensaios clínicos randomizados e metanálises de boa qualidade, mostraram que a administração antenatal de sulfato de magnésio na iminência de parto pré-termo precoce é uma intervenção eficiente, viável, segura, com boa relação custo-benefício e pode contribuir para a melhoria dos desfechos neurológicos neonatais.

Magnesium sulfate has been used in obstetrics for decades and thousands of women have already been included in clinical trials that have studied its effectiveness in a variety of gestational conditions. The main uses of the drug in current obstetrical practice include prevention and treatment of eclamptic seizures, prolongation of pregnancy for antenatal administration of corticosteroids, and fetal neuroprotection in the imminence of premature termination of pregnancy. Because of the high quality and consistency of the results of important clinical trials, the indication of magnesium sulfate for prophylaxis and therapy of eclamptic seizures is well established. However, such unanimity does not occur regarding its use as tocolytic, either by the discussion of its effectiveness or by the higher doses usually used for this purpose. Regarding the importance of magnesium sulfate as a fetal neuroprotective agent, cerebral palsy is the most common cause of motor deficits in childhood and has a significantly higher incidence of prematurity as a major risk factor. More recent national and international guidelines, based on results from randomized controlled trials and good quality meta-analyzes, have shown that the antenatal administration of magnesium sulfate at the imminence of early preterm delivery is a cost-effective, viable, efficient intervention and safe and can contribute to the improvement of neonatal neurological outcomes.

Maternal and fetal parameters in pregnant woman undergoing tocolysis with nifedipine / Parâmetros maternos e fetais em gestante submetida a tocólise com nifedipina

Abstract Objectives: to evaluate the effects of nifedipine with tocolysis under maternal and fetal parameters. Methods: a cohort study with 40 pregnant women admitted at a high-risk pregnancy ward to inhibit premature labor between September/2010 to May/2012. Nifedipine was used as a 20mg sublingual attack dose and maintained 20mg every six and eight hours orally. The variables of the analysis were fetal heart rate (FHR), maternal heart rate (MHR), systolic blood pressure (SBP) and diastolic blood pressure (DBP), and amniotic fluid index (AFI). All the variables were evaluated prior to administrating nifedipine and approximately after 6 hours and every 24 hours, until hospital discharge. Results: there were no modification of the FHR (p=0.48) and the SBP (p=0.29). The MHR increased after 24 hours, but with no statistical difference (p=0.08), returning to similar levels as at admission within 48 hours. The DBP decreased at 6 (p=0.04) to 72 hours, being stable afterwards. The AFI decreased significantly at 24, 48 and 72 hours. Conclusions: the use of high doses of nifedipine with tocolysis causes a decrease of the maternal's diastolic blood pressure and consequently decreases the amniotic fluid index, but probably without any clinical repercussions.

Resumo Objetivos: avaliar os efeitos da nifedipina utilizada na tocólise sobre os parâmetros maternos e fetais. Métodos: estudo de coorte incluindo 40 gestantes admitidas na enfermaria de alto risco para inibição do trabalho de parto prematuro entre setembro/2010 a maio/2012. Utilizou-se a nifedipina sublingual na dose de ataque de 20mg e uma manutenção de 20mg por via oral a cada seis e oito horas. As variáveis avaliadas foram os batimentos cardio-fetais (BCF), frequência cardíaca materna (FCM), pressão arterial sistólica (PAS) e diastólica (PAD) e índice de líquido amniótico (ILA). Todas as variáveis foram avaliadas antes da administração da nifedipina e aproximadamente após 6h e cada 24h até alta hospitalar. Resultados: não houve modificação dos BCF (p=0,48) e da PAS (p=0,29). A FCM aumentou após 24h, mas sem significância estatística (p=0,08) retornando a níveis similares ao da admissão com 48h. A PAD diminuiua partir de 6h (p = 0,04)até 72h, mantendo-se constante. O ILA diminuiu significativamente em 24h, 48h e 72h. Conclusão: a utilização de altas doses de nifedipina para tocóliseocasio na diminuição dos níveis pressóricos diastólicos maternos e consequentemente diminuição do ILA, mas provavelmente sem repercussões clínicas.

A influência da ocitocina e do antagonista do receptor de ocitocina no metabolismo ósseo, estresse oxidativo, padrões da marcha e análise do tipo ansioso de ratas senescentes / The influence of oxytocin and the oxytocin receptor antagonist on bone metabolism, oxidative stress, gait and analysis of the anxious type of senescent rats

O objetivo deste estudo foi avaliar a ação da ocitocina (OT) endógena, bem como o efeito potencializador da OT exógena sobre o metabolismo ósseo, estresse oxidativo, marcha e análise do tipo ansioso de ratas na periestropausa. Ao completar 19 meses, os animais receberam injeções de solução salina (0,15M/ip), Atosiban (AT) (At; 300 µg/Kg/ip), OT (Ot; 134 µg/Kg/ip) ou At+Ot (injeções de OT 5 minutos após AT), sendo duas injeções de cada substância por dia, com intervalos de 12 horas entre elas, a cada 30 dias até a idade de 21 meses. Após trinta dias sem tratamentos, foi realizada a coleta de amostras biológicas. Aspartato aminotransferase (AST), marcador de dano hepático, foi menor em Ot e At+Ot. Substância ácida reativa ao ácido tiobarbitúrico (TBARs É¥mol/L), marcador do dano oxidativo lipídico, foi maior no grupo Ot comparado ao At (p = 0,0093), e menor no At+Ot em relação ao Ot (p = 0,0040). Houve maior defesa antioxidante enzimática avaliada por meio da superóxido dismutase (SOD) no grupo Ot em comparação ao Veh (p < 0,0312). Por sua vez, no grupo At houve maior atividade enzimática da fosfatase alcalina (FAL) em relação ao Veh e Ot (p < 0,0001; At+Ot: p = 0,0015). A espessura do tecido ósseo compacto foi menor no grupo At em relação ao Veh (p = 0,0228), no entanto, foi maior no grupo Ot em relação ao Veh e At (p = 0,0132, p < 0,0001); no grupo At+Ot foi menor quando comparado ao grupo Ot (p = 0,0003). O número de trabéculas ósseas foi menor no grupo At comparado ao Veh (p = 0,0240), e maior em Ot em relação ao At (p = 0,0084). Quanto a análise imunoistoquímica realizada no osso cortical do colo do fêmur, o grupo Ot apresentou maior expressão de osteocalcina (OCN) em comparação aos grupos Veh e At (p = 0,05 e 0,0033), e menor expressão no grupo At+Ot em relação ao grupo Ot (p = 0,05). A expressão de fosfatase ácida resistente ao tartarato (TRAP) foi menor no grupo Ot comparado aos grupos Veh e At (p = 0,05 e 0,0033), contudo foi maior no grupo At+Ot comparado ao Ot (p = 0,05). A densidade mineral óssea areal (DMO) foi significativamente maior nos grupos Ot e At+Ot em relação à Veh (p < 0,0001) e grupo At (p = 0,0231, p = 0,0418). Por sua vez, a relação mineral-matriz (vPO4/Proline) foi maior e a substituição de carbonato tipo B (CO3/vPO4) foi menor no grupo Veh. O teste de deambulação por comprimento (cm) usado para avaliar função musculoesquelética, aumentou em última análise no grupo Ot em relação ao grupo Veh - F (p = 0,0078), At - F (p = 0,0023), bem como aumentou sobre Ot - I (p = 0,0094). O teste do labirinto, usado para estudar o comportamento chamado "tipo ansioso", demonstrou que a OT inverte a redução nas entradas dos braços fechados, reduz o tempo gasto no centro causado pelo At. Os resultados obtidos neste estudo demonstram que a OT ajuda a modular o ciclo de remodelação óssea de ratas senescentes, melhorando os parâmetros de densitometria óssea e os parâmetros funcionais musculoesquelético(AU)

The objective of this study was to evaluate the endogenous oxytocin (OT) action, as well as the potentiating effect of exogenous OT on the bone metabolism, oxidative stress, gait and analysis of the anxious type of rats in periestropause. Upon completing 19 months, the animals received injections of saline solution (0.15M/ip), Atosiban (AT) (At; 300 µg/Kg/ip), OT (Ot; 134 µg/Kg/ip) or At+Ot (OT injections 5 minutes after AT), being two injections of each substance per day, with intervals of 12 hours between them, every 30 days until the age of 21 months. After thirty days without treatment, biological samples were collected. Aspartate aminotransferase (AST), a marker of liver damage, was lower after Ot and At+Ot. Acid reactive substance to thiobarbituric acid (TBARs µmol/L), marker of lipid oxidative damage, was higher in the Ot group compared to At (p = 0.0093), and lower in At+Ot compared to Ot (p = 0.0040). There was a higher antioxidant enzymatic defense evaluated by means of superoxide dismutase (SOD) in the Ot group compared to Veh (p < 0.0312). In turn, in the At group there was greater alkaline phosphatase (FAL) enzymatic activity in relation to Veh and Ot (p < 0.0001; At+Ot: p = 0.0015). The thickness of the compact bone tissue was smaller in the At group in relation to Veh (p = 0.0228), however, it was greater in the Ot group in relation to Veh and At (p = 0.0132, p < 0.0001); in the At+Ot group it was smaller when compared to Ot (p = 0.0003). The number of bone trabecules was smaller in the At group compared to the Veh (p = 0.0240), and greater in Ot in relation to the At (p = 0.0084). As for the immunohistochemical analysis performed on the cortical bone of the femoral neck, the Ot group presented a higher expression of osteocalcin (OCN) compared to the Veh and At groups (p = 0.05 and 0.0033), and lower expression in the At+Ot group compared to the Ot group (p = 0.05). The tartrate-resistant acid phosphatase (TRAP) expression was lower in the Ot group compared to the Veh and At groups (p = 0.05 and 0.0033), however it was higher in the At+Ot group compared to Ot (p = 0.05). The sandal mineral density (BMD) was significantly higher in the Ot and At+Ot groups compared to Veh (p < 0.0001) and At group (p = 0.0231, p = 0.0418). In turn, the parent mineral ratio (vPO4/Proline) was higher and the replacement of carbonate type B (CO3/vPO4) was lower in the Veh group. The walking test per length (cm) used to evaluate musculoskeletal function was ultimately increased in group Ot in relation to group Veh - F (p = 0.0078), At - F (p = 0.0023), as well as increased over Ot - I (p = 0.0094). The labyrinth test, used to study the so-called "anxious type" behavior, demonstrated that the OT reverses the reduction in the entries of the closed arms, reducing the time spent in the center caused by At. The results obtained in this study show that the OT helps to modulate the cycle of bone remodeling of senescent rats, improving the parameters of bone densitometry and the musculoskeletal functional parameters(AU)

Tocolysis among women with preterm birth: associated factors and outcomes from a Multicenter study in Brazil / Tocólise com parto prematuro: fatores associados e desfechos de um estudo multicêntrico no Brasil

Abstract Objective To evaluate the use of tocolysis in cases of preterm birth due to spontaneous preterm labor in a Brazilian sample. Methods A sample of 1,491 women with preterm birth due to spontaneous preterm labor were assessed, considering treatment with tocolysis or expectant management, according to gestational age at birth (< 34 weeks and 34 to 36 þ 6 weeks) and drugs prescribed. The study took place in 20 Brazilian hospitals from April 2011 to July 2012. Bivariate analyses were conducted to evaluate associations with sociodemographic and obstetric characteristics and odds ratios with their respective 95% confidence intervals were estimated for maternal and neonatal outcomes. Results A total of 1,491 cases of preterm birth were considered. Tocolysis was performed in 342 cases (23%), 233 of which (68.1%) were delivered before 34 weeks. Within the expectant management group, 73% was late preterm and with more advanced labor at the time of admission. The most used drugs were calcium channel blockers (62.3%), followed by betamimetics (33%). Among the subjects in the tocolysis group, there were more neonatal and maternal complications (majority non-severe) and an occurrence of corticosteroid use that was 29 higher than in the expectant management group. Conclusion Tocolysis is favored in cases of earlier labor and also among thosewith less than 34 weeks of gestation, using preferably calcium channel blockers, with success in achieving increased corticosteroid use. Tocolysis, in general, was related to higher maternal and neonatal complication rates, which may be due to the baseline difference between cases at admission. However, these results should raise awareness to tocolysis use.

Resumo Objetivo: Avaliar o uso da tocólise em partos prematuros decorrentes de trabalho de parto espontâneo numa amostra brasileira. Métodos Um total de 1.491 mulheres com parto prematuro decorrente de trabalho de parto espontâneo foram avaliadas, considerando a realização de tocólise ou conduta expectante, de acordo com a idade gestacional ao nascimento (< 34 semanas e 34 a 36 þ 6 semanas) e com as drogas prescritas. O estudo ocorreu em 20 hospitais brasileiros, de abril de 2011a julho de 2012. Análises bivariadas foram realizadas para avaliar associações com características sociodemográficas e obstétricas. Foram calculadas as relações de probabilidade comseus respectivos intervalos de confiança (95%) para os desfechos neonatais e maternos. Resultados Um total de 1.491 casos de partos prematuros foram considerados, e a tocólise foi realizada em 342 (23%) casos, dos quais 233 (68,1%) tiveram partos antes das 34 semanas. No grupo da conduta expectante, 73% forampré-termos tardios e com trabalho de parto mais avançado à admissão. As drogas mais utilizadas foram os bloqueadores do canal de cálcio (62.3%), seguidos pelos betamiméticos (33%). No grupo da tocólise houvemais complicações neonatais ematernas (maioria não grave) e um uso de corticosteroides 29 vezes mais frequente que nos casos de conduta expectante. Conclusão A tocólise foi mais favorável nos casos de trabalho de parto inicial e nos partos realizados antes de 34 semanas de gestação, usando preferencialmente bloqueadores do canal de cálcio, comsucesso em realizar altas taxas de corticoterapia. A tocólise esteve associada a maiores taxas de complicações maternas e neonatais, o que pode ser explicado pela diferença basal dos casos à admissão. Entretanto, esses resultados devem acender um alerta em relação ao uso de tocolíticos.

Trabalho de parto prematuro: diagnóstico e manejo / Premature labor: diagnosis and management

O parto prematuro é um dos maiores desafios obstétricos na atualidade, apresentando altas taxas de morbimortalidade perinatal. O presente capítulo foi elaborado com o objetivo de uniformizar condutas para o diagnóstico e manejo terapêutico do trabalho de parto prematuro.

Preterm birth is a major obstetrical challenges nowadays, presenting high rates of perinatal morbidity and mortality. This chapter has been elaborated with the objective of standardize practices for the diagnosis and therapeutic management of preterm labor.

Guía fármacoterapeutica de amenaza de parto pretérmino / Pharmacotherapeutic guide of the risk of premature birth / Guia farmacoterapêutico do risco de parto prematuro

El parto pretérmino representa un reto terapéutico ya que su tratamiento oportuno disminuye la morbilidad y mortalidad \r\nneonatal. Afecta de 5 a 11% de todos los partos en el mundo, entre 9 y 10% en países de bajos ingresos y de 6 a 11,9% en países \r\ncon altos ingresos. Es el responsable de 70% de las muertes neonatales y 37% de las muertes en infantes así como el causante de \r\n25 a 50% de los casos de falla en el desarrollo neurológico en niños. Por lo anterior, es importante realizar un adecuado tamizaje \r\ny tratamiento de las pacientes que se encuentran en riesgo de parto pretérmino. Para ello, se realizó una guía fármacoterapeutica \r\nbasada en la mejor evidencia para su manejo.

preterm labor represents a therapeutic challenge because \r\nopportune treatment decreases neonatal morbidity and \r\nmortality. It affects 5-11% of all worldwide births. Of these \r\nbirths 9-10% occurred in low-income countries and 6-11.9% in \r\nhigh-income countries. Preterm labor is responsible for 70% \r\nof neonatal deaths and 37% of infant deaths; it causes 25-50% \r\nof the cases of neurological development failure in children. \r\nBecause of this, it is important to perform adequate screening \r\nand treatment of patients at risk for preterm delivery. A pharma\r\n-\r\nceutical guide based on the best evidence for its management \r\nwas performed.

O parto prematuro representa um desafio terapêutico, uma vez \r\nque seu tratamento oportuno diminui a morbidez e mortali\r\n-\r\ndade neonatal. Afeta de 5 a 11% de todos os partos no mundo, \r\nsendo que, entre 9 e 10% ocorrem em países de baixa renda, \r\ne de 6 a 11,9%, em países de alta renda. É responsável por 70% \r\ndas mortes neonatais e 37% das mortes em recém-nascidos, \r\nassim como é o causador de 25 a 50% dos casos de falha no \r\ndesenvolvimento neurológico em crianças. Por este motivo, \r\né importante realizar uma triagem e tratamento adequados \r\ndas pacientes que se encontram em risco de parto prematuro. \r\nPortanto, foi elaborado um guia farmacoterapêutico com base \r\nna melhor evidência para seu manuseio.

Trabalho de parto prematuro: uma emergência obstétrica / Premature labor: an obstetric emergency

O objetivo deste artigo é a revisão bibliográfica sobre trabalho de parto prematuro. Através de uma abordagem dos seus fatores de risco diagnóstico, manejo e prevenção.

The purpose of this paper is a literature review over preterm labor. That is made thru the analysis of its risk factors, diagnosis, management and prevention.

Nitroglicerina transdérmica versus nifedipina oral para inibição do trabalho de parto prematuro: ensaio clínico randomizado / Transdermal nitroglycerin versus oral nifedipine administration for tocolysis: a randomized clinical trial

OBJETIVO: comparar a efetividade da nitroglicerina transdérmica com a nifedipina oral na inibição do trabalho de parto prematuro. MÉTODOS: foi realizado um ensaio clínico com 50 mulheres em trabalho de parto prematuro, randomizadas em dois grupos, 24 para nifedipina oral (20 mg) e 26 para nitroglicerina transdérmica (patch 10 mg). Foram selecionadas as pacientes com gestação única, entre a 24ª e 34ª semanas e diagnóstico de trabalho de parto prematuro. Foram excluídas pacientes com malformações fetais e com doenças clínicas ou obstétricas. As variáveis analisadas foram tocólise efetiva, tempo necessário para tocólise, frequência de recorrência, progressão para parto prematuro e efeitos colaterais. RESULTADOS: a eficácia da tocólise nas primeiras 12 horas foi semelhante entre os grupos (nitroglicerina: 84,6 por cento versus nifedipina: 87,5 por cento; p=0,5). A média do tempo para tocólise também foi semelhante (6,6 versus 5,8 horas; p=0,3). Não houve diferença entre os grupos quanto à recorrência de parto prematuro (26,9 versus 16,7 por cento; p=0,3) e nem na frequência de parto prematuro dentro de 48 horas (15,4 versus 12,5 por cento; p=0,5). Entretanto, a frequência de cefaleia foi significativamente maior no grupo que usou nitroglicerina (30,8 versus 8,3 por cento; p=0,04). CONCLUSÕES: a nitroglicerina transdérmica apresentou efetividade semelhante à nifedipina oral para inibição do trabalho de parto prematuro nas primeiras 48 horas, porém com maior frequência de cefaleia.

PURPOSE: to compare the effectiveness of transdermal nitroglycerin with oral nifedipine in the inhibition of preterm delivery. METHODS: a clinical essay has been performed with 50 women in preterm delivery, randomly divided into two groups, 24 receiving oral nifedipine (20 mg), and 26, transdermal nitroglycerin (10 mg patch). Patients with a single gestation, between the 24th and the 34th weeks and diagnosis of preterm delivery were selected. Women with fetal malformation and clinical or obstetric diseases were excluded. The variables analyzed were: effective tocolysis, time needed for tocolysis, recurrence frequency, progression to preterm delivery, and side effects. RESULTS: tocolysis efficacy in the first 12 hours was similar between the groups (nitroglycerin: 84.6 percent versus nifedipine: 87.5 percent; p=0.50). The time average time needed for tocolysis was also similar (6.6 versus 5.8 hours; p=0.30). There was no difference between the groups, concerning the recurrence of preterm delivery (26.9 versus 16.7 percent; p=0.30), and neither in the rate of preterm delivery within 48 hours (15.4 versus 12.5 percent; p=0.50). Nevertheless, the cephalea rate was significantly higher in the Nitroglycerin Group (30.8 versus 8.3 percent; p=0.04). CONCLUSIONS: transdermal nitroglycerin has presented similar effectiveness to oral nifedipine to inhibit preterm delivery in the first 48 hours, however with higher cephalea frequency.

Tratamento do trabalho de parto prematuro / Management of preterm labor

O objetivo principal para o uso de uterolíticos no trabalho de parto prematuro é prolongar suficientemente a gestação para a administração materna de glicocorticoides e/ou realizar a transferência materna para um centro hospitalar terciário. As decisões sobre o uso e a escolha de uterolítico requerem o diagnóstico correto do trabalho de parto prematuro, o conhecimento da idade gestacional, das condições médicas materno-fetais, da eficácia, dos efeitos colaterais e do custo do medicamento. Todos os uterolíticos possuem efeitos colaterais e alguns deles são potencialmente letais. Os estudos sugerem que os agonistas de receptores beta-adrenérgicos, os bloqueadores de cálcio e os antagonistas de receptor de ocitocina são eficazes para prolongar a gestação por pelo menos 48 horas. Dos três agentes, o atosiban (antagonista de receptor de ocitocina) possui maior segurança, embora o custo seja elevado. O sulfato de magnésio não é eficaz para prolongar a gestação e apresenta efeitos colaterais importantes. Os inibidores da ciclooxigenase também apresentam efeitos colaterais significativos. Até o momento, não há evidências suficientes para se recomendar o uso de doadores de óxido nítrico para inibir o trabalho de parto prematuro. Não existem fundamentos para o emprego de antibióticos para evitar a prematuridade diante do trabalho de parto prematuro.

The main purpose of using uterulytic in preterm delivery is to prolong gestation in order to allow the administration of glucocorticoid to the mother and/or to accomplish the mother's transference to a tertiary hospital center. Decisions on uterolytic use and choice require correct diagnosis of preterm delivery, as well as the knowledge of gestational age, maternal-fetal medical condition, and medicine's efficacy, side-effects and cost. All the uterolytics have side-effects, and some of them are potentially lethal. Studies suggest that beta-adrenergic receptor agonists, calcium blockers and cytokine receptor antagonists are effective to prolong gestation for at least 48 hours. Among these three agents, atosiban (a cytokine receptor antagonist) is safer, though it presents a high cost. Magnesium sulfate is not efficient to prolong gestation and presents significant side-effects. Cyclooxygenase inhibitors also present significant side-effects. Up till now, there is not enough evidence to recommend the use of nitric oxid donors to inhibit preterm delivery. There is no basis for the use of antibiotics to avoid prematurity in face of preterm labor.