Traqueotomía percutánea guiada por ultrasonografía en tiempo real. Revisión de la literatura / Literature Review. Real-time ultrasonography-guided percutaneous tracheotomy

La traqueotomía percutánea por dilatación es un procedimiento que se realiza en las unidades de paciente crítico, implica la disección roma de los tejidos pretraqueales, seguida de la dilatación de la tráquea sobre la guía y la inserción de la cánula traqueal mediante la técnica de Seldinger. En las últimas décadas, la evidencia sugiere que, en manos de médicos capacitados, es al menos tan segura como la traqueotomía quirúrgica, con similar incidencia de complicaciones. La selección adecuada de pacientes y el uso de herramientas de seguridad complementarias, como broncoscopio o ultrasonido, disminuyen las tasas de falla y complicaciones. Siendo contraindicaciones absolutas para traqueotomía percutánea por dilatación una anatomía anormal, tumor maligno en el sitio de traqueostomía, coagulopatías o vía aérea difícil. La guía mediante broncoscopia permite la evaluación de la profundidad del tubo endotraqueal, confirma la posición de la aguja en el eje de la tráquea y la adecuada inserción del cable guía y dilatador. Entre sus desventajas destacan que, el sitio de punción está sujeto a sesgo y no puede guiar con precisión la aguja en la penetración de la tráquea. La traqueotomía percutánea guiada por ultrasonido es una alternativa validada en unidades, donde no se cuente con broncoscopia. Es un método rápido, seguro, que permite la identificación de estructuras anatómicas, vasculatura cervical, permite identificar el sitio de la punción y guía la inserción de la aguja en la tráquea. Esta técnica presenta altas tasas de éxito al primer intento, reduciendo significativamente el número de punciones.

Percutaneous dilation tracheostomy is a procedure performed in critical patient units. It involves blunt dissection of the pretracheal tissues followed by dilation of the trachea over the guidewire and insertion of the tracheal cannula using the Seldinger technique. In recent decades, evidence suggests that in the hands of trained physicians it is at least as safe as surgical tracheostomy, with a similar incidence of complications. The proper selection of patients and the use of complementary safety tools such as bronchoscope or ultrasound reduce failure rates and complications. Being absolute contraindications for PDT abnormal anatomy, malignant tumor at the tracheostomy site, coagulopathies, or difficult to treat airway. Bronchoscopy guidance allows evaluation of the depth of the endotracheal tube, confirms the position of the needle in the axis of the trachea and the proper insertion of the guide wire and dilator. Among its disadvantages are that the puncture site is subject to slant and cannot accurately guide the needle into the trachea. In addition, it requires Critical Patient Units with bronchoscope and trained personnel. Ultrasound-guided percutaneous tracheotomy is a validated alternative in units where bronchoscopy is not available. It is a fast, safe method that allows the identification of anatomical structures, cervical vasculature, identifies the puncture site and guides the insertion of the needle into the trachea. With high first-attempt success rates, significantly reducing the number of punctures.

Lesión traqueal, neumotórax a tensión y neumomediastino, posterior a traqueostomía percutánea en COVID-19: reporte de un caso / Tracheal injury, tension pneumothorax and pneumomediastinum, after percutaneous tracheostomy in COVID-19: report of a case / Lesão traqueal, pneumotórax hipertensivo e pneumomediastino após traqueostomia percutânea em COVID-19: relato de um caso

Resumen: La traqueostomía percutánea es un procedimiento generalmente seguro, aunque no exento de complicaciones, se considera el procedimiento de elección en el paciente crítico con ventilación mecánica prolongada. Se presenta el caso de una mujer con síndrome de insuficiencia respiratoria aguda secundario a neumonía COVID-19 que requirió traqueostomía percutánea por ventilación prolongada. La paciente desarrolló complicaciones que requirieron intervención quirúrgica.

Abstract: Percutaneous tracheostomy is a generally safe procedure, although not without risk of complications, it is considered the procedure of choice in critically ill patients with prolonged mechanical ventilation. We present the case of a woman with acute respiratory failure syndrome secondary to COVID-19 pneumonia who required percutaneous tracheostomy due to prolonged ventilation. The patient developed significant complications that required surgical intervention.

Resumo: A traqueostomia percutânea é um procedimento geralmente seguro, sem ser isenta de complicações, é o procedimento de escolha em pacientes críticos com ventilação mecânica prolongada. Apresentamos o caso de uma mulher com síndrome de insuficiência respiratória aguda por pneumonia por COVID-19 que necessitou de traqueostomia percutânea devido à ventilação prolongada, evoluindo com complicações, resolvidas com intervenção cirúrgica. A adequação dos métodos guiados por ultrassom para evitar a emissão e exposição a aerossóis é analisada.

Traqueostomía percutánea en cuidado intensivo: una opción rápida, fácil y segura / Percutaneus tracheostomy in intensive care, a quick, easy and safe option

Invasive mechanical ventilation (IMV) is one of the most frequent causes of admission to the Intensive Care Unit (ICU), when such support is prolonged and its removal is not possible, tracheostomy emerges as the only alternative. We seek to identify and describe the clinical outcomes of patients in IMV undergoing a percutaneous tracheostomy technique. We present a descriptive cross-sectional study based on a cohort of adult patients with IMV admitted to the ICU between January 1, 2017 and June 30, 2019, performing the percutaneous tracheostomy technique at the patient's bedside. Demographic, intervention, and outcome variables were collected. We found 46 patients, with an average age of 52.6 years (DE), 69.57% corresponded to male sex. The most frequent indication was the presence of neurological disorders, and the average number of days until its completion was 10.36%. 36.96% were performed by the intensivists and the remaining 63.04% by general surgeons, their percentage of complications was diferent, compared to 7.4% worldwide. The most frequent complication was the pneumothorax 6.5%. We did not have mortality or infections. Percutaneous tracheostomy is a safe, fast and efficient alternative achievable in the patient's bedside by the trained anesthesiologist.

La ventilación mecánica invasiva (VMI) es una de las causas más frecuentes de ingreso en la Unidad de Cuidado Intensivo (UCI), cuando dicho soporte se prolonga y no es posible su retiro surge la traqueostomía como única alternativa. Buscamos identificar y describir los desenlaces clínicos de pacientes en VMI sometidos a una técnica de traqueostomía percutánea. Presentamos un estudio descriptivo de corte transversal basado en una cohorte de pacientes adultos con VMI ingresados en la UCI entre el 1 de enero de 2017 y 30 de junio de 2019, realizándoles la técnica percutánea de traqueostomía en la cabecera del paciente. Se recolectaron variables demográficas, de intervención y desenlace. Encontramos 46 pacientes, con una media de edad de 52,6 años (DE), el 69,57% correspondía a sexo masculino. La indicación más frecuente fue la presencia de trastornos neurológicos, y la media de días hasta su realización fue de 10,36. El 36,96% fueron realizadas por los intensivistas y el 63,04% restante por cirujanos generales, su porcentaje de complicaciones fue diferente, frente a 7,4% a nivel mundial. La complicación más frecuente fue el neumotórax 6,5%. No tuvimos mortalidad ni infecciones. La traqueostomía percutánea es una alternativa segura, rápida y eficiente realizable en la cabecera del paciente por el anestesiólogo entrenado.

Traqueostomía percutánea en una unidad de cuidados intensivos / Percutaneous tracheostomy in an intensive care unit

Background: Prolonged mechanical ventilation (PMV) is a main factor in a long stay at Intensive Care Units (ICU) in our country. The correct and prompt tracheostomy (TQT) indication has shown significant reductions in ICU stay. The classic open technique has been progressively replaced by the percutaneous TQT. Aims: To describe the experience and the results of percutaneous TQT in a tertiary center ICU. Methods: Prospective study of patients in PMV who underwent a percutaneous tracheostomy in ICU at Hospital Doctor Sótero del Rio, since January 2009 to June 2010. We analyse patient characteristics, waiting time, duration of procedure and complications. Results: The series consist of 130 PMV patients, 101 men, median age 51 (17-22) years old, more frequent diagnoses were neurological disease, cerebrovascular disease and infectious disease. The mean waiting time for the procedure was 1 (0-3) day, the operative time was 11 (3-15) minutes, complications rate was 7.6 percent, and the most frequent was local hemorrhage. Discussion: Percutaneous TQT technique is a feasible and safe procedure in ICU at a Tertiary Hospital, with a short waiting time and a low complication rate.

Introducción: La ventilación mecánica (VM) prolongada es uno de los factores que prolongan la estadía en la Unidad de Pacientes Críticos, el aumento considerable de la realización de traqueostomías (TQT) ha logrado reducir significativamente la estadía en Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). La técnica puede ser abierta (quirúrgica) o percutánea. Objetivos: Describir la experiencia y describir los resultados obtenidos de la realización de la TQT percutánea en UCI en nuestro centro. Métodos: Estudio prospectivo de todos los pacientes sometidos a VM en quienes se realizó una traqueostomía percutánea en la UCI en el Hospital Doctor Sótero del Río desde enero del año 2009 a junio de 2010. Se analizó características de los pacientes, tiempo de espera, duración del procedimiento y complicaciones. Resultados: La serie fue de 130 pacientes que requerían VM prolongada, 101 hombres, mediana de edad 51 (17-22) años, los diagnósticos más frecuentes fueron enfermedad neurológica, enfermedad cerebrovascular y patología infecciosa. El tiempo de espera para el procedimiento fue de 1 (0-3) días, la duración del procedimiento fue de 11 (3-15) minutos, complicaciones en 7,6 por ciento, siendo hemorragia local la más frecuente. Discusión: La TQT percutánea es una técnica posible de implementar en una UCI, con resultados óptimos, baja tasa de complicaciones y con una resolución oportuna.

Traqueostomía percutánea en la Unidad de Cuidados Intensivos / Percutaneous dilatational tracheostomy in the Intensive Care Unit

El desarrollo de las diversas técnicas de traquesotomía percutánea ha facilitado la ejecución de este procedimiento en pacientes críticos sometidos a ventilación mecánica, y ha demostrado ser tanto o más seguro que la traqueostomía abierta en este grupo de enfermos. La traqueostomía percutánea ofrece beneficios adicionales, evitando la necesidad de movilizar a los pacientes a pabellón, acelerando su ejecución y mejorando la utilización de los recursos. En la actualidad la traqueostomía percutánea realizada en la Unidad de Cuidados Intensivos constituye el abordaje de elección para los pacientes críticos. La técnica de Ciaglia Blue Rhino es la modalidad de traqueostomía percutánea por dilatación más difundida a nivel mundial y la que presenta el mejor perfil de seguridad. La asistencia fibrobroncoscópica mejora la seguridad del procedimiento. Algunos pacientes seleccionados pueden beneficiarse de una evaluación previa con ecodoppler cervical. En la actualidad, la evidencia disponible sugiere fuertemente que la realización de una traqueostomía temprana puede reducir los días de ventilación mecánica y la estadía en la Unidad de Cuidados Intensivos, sin embargo aún quedan dudas sobre su verdadero impacto en la incidencia de neumonía asociada a ventilación mecánica y en la reducción de la mortalidad. En manos de un intensivista experimentado las contraindicaciones relativas clásicas no deberían ser un impedimento para la realización de una traqueostomía percutánea, ya que puede ser practicada con seguridad incluso en pacientes críticos de alto riesgo.

The development of various techniques of percutaneous dilatational tracheostomy has facilitated the implementation of this procedure in critically ill patients undergoing mechanical ventilation. Percutaneous dilatational tracheostomy provides additional benefits by avoiding the need to mobilize patients to the operating room, speeding implementation and improving resource utilization. Percutaneous dilatational tracheostomy has proven to be as safe as open surgical tracheostomy in critically ill patients undergoing mechanical ventilation; therefore it seems to be a more suitable approach for these patients. Ciaglia Blue Rhino technique is the most widespread method of percutaneous dilatational tracheostomy around de world and which has the best safety profile. Fiberoptic bronchoscopy assistance and preliminary cervical ultrasound examination in selected patients improve the safety of the procedure. Currently, the available evidence strongly suggests that performing an early tracheostomy may shorten the duration of mechanical ventilation and length of stay on the Intensive Care Unit. However, there are still doubts about its real impact on the incidence of ventilator-associated pneumonia, and in reducing mortality. In hands of an experienced intensivist relative contraindications should not be an impediment to perform a percutaneous dilatational tracheostomy, since it can be performed safely even in high risk critically ill patients.

Traqueostomía percutánea con asistencia fibrobroncoscópica en pacientes críticos de alto riesgo: seguridad de las indicaciones extendidas / Percutaneous dilatational tracheostomy with fiberoptic bronchoscopy assistance in high-risk critically ill patients

Introducción: La traqueostomía percutánea (TP) por dilatación es el método de elección en pacientes críticos que requieren la instalación de una traqueostomía. Sin embargo, una proporción importante de pacientes presentan habitualmente una o más contraindicaciones relativas para la realización de este procedimiento. Objetivo: Comparar la incidencia de complicaciones perioperatorias asociadas a la TP con la técnica de Ciaglia Blue Rhino y asistencia fibrobroncoscópica en pacientes críticos de alto riesgo versus pacientes críticos de bajo riesgo. Pacientes y Método: Se evaluaron en forma prospectiva 180 pacientes sometidos a una TP electiva debido a ventilación mecánica prolongada. Todas las TP fueron realizadas en la Unidad de Pacientes Críticos por un intensivista experimentado en el procedimiento y mediante un abordaje estandarizado. Se registraron variables demográficas, APACHE II, días de ventilación mecánica antes de la TP y la tasa de complicaciones perioperatorias. Resultados: La incidencia de complicaciones operatorias para los pacientes de alto y bajo riesgo fue 4,5 por ciento (3/67) y 5,2 por ciento (6/114), respectivamente (p = 0,81). No se registraron complicaciones operatorias graves, ni muertes asociadas al procedimiento. La incidencia de complicaciones postoperatorias fue 3 por ciento (2/67) para los pacientes de alto riesgo vs. 2,6 por ciento (3/114) para los pacientes de bajo riesgo (p =0,89). La incidencia global de complicaciones perioperatorias fue 7,5 por ciento (5/67) y 7,9 por ciento (9/114) para los pacientes de alto y bajo riesgo, respectivamente (p = 0,92).Conclusión: La TP por dilatación con la técnica de Ciaglia Blue Rhino modificada y asistencia fibrobroncoscópica es segura en pacientes críticos de alto riesgo, cuando es realizada por un intensivista experimentado mediante un abordaje estandarizado.

Background: Percutaneous dilatational tracheostomy (PDT) is the method of choice in critically ill patients requiring the installation of a tracheostomy. However, a significant proportion of patients usually have one or more relative contraindications for this procedure. Objective: To compare the incidence of perioperative complication of PDT with the modified Ciaglia Blue Rhino technique and fiberoptic bronchoscopy assistance in high-risk critically ill patients versus low-risk critically ill patients. Patients and Methods: We prospectively evaluated 180 patients undergoing an elective PDT due to prolonged mechanical ventilation. All of the PDT were performed in the Critical Care Unit for an intensivist experienced in the procedure, using a standardized approach. We recorded demographic variables, APACHE II, days of mechanical ventilation before the PDT and the rate of perioperative complications. Results: The incidence of operative complications for patients high and low risk was 4.5 percent (3/67) and 5.2 percent (6/114), respectively (p =0.81). There were no serious operative complications or deaths associated with the procedure. The incidence of postoperative complications was 3 percent (2/67) for high risk patients vs 2.6 percent (3/114) for low risk patients (p=0.89). The overall incidence of perioperative complications was 7.5 percent (5/67) and 7.9 percent (9/114) for patients at high and low risk, respectively (p =0.92). Conclusions: PDT with the modified Ciaglia Blue Rhino technique and fiberoptic bronchoscopy assistance is safe in critically ill patients at high risk, when performed by an experienced intensivist using a standardized approach.