Cirugía bariátrica en adolescentes con obesidad severa: recomendaciones de la Rama de Nutrición, Sociedad Chilena de Pediatría / Bariatric surgery in adolescents with severe obesity: recommendations of the Nutrition Branch, Chilean Pediatric Society

Resumen: En los últimos años, la obesidad severa en adolescentes ha aumentado a nivel mundial y Chile no es la excepción a este fenómeno. Es conocido que esta condición aumenta exponencialmente los riesgos para la salud y se asocia a mortalidad prematura. Desde el año 2008, diversas guías de tratamiento de obesidad pediátrica han incluido a la cirugía bariátrica como una estrategia de tratamiento para adolescentes obesos severos seleccionados. Estos procedimientos han mostrado ser seguros y eficaces en adultos. Un cuerpo emergente de evidencia demuestra que, en centros especializados, en el corto y mediano plazo se obtendrían resultados similares en adolescentes. Sin embargo, en este grupo de pacientes, la cirugía bariátrica tiene implícitos otros riesgos inherentes a la etapa de desarrollo en que se encuentran, y los resultados y complicaciones especialmente de largo plazo en gran medida son aún desconocidos. Por lo anterior y para el logro de los resultados esperados, es muy importante que la selección de pacientes, la cirugía y el seguimiento, sean realizados por equipos multidisciplinarios calificados, en centros hospitalarios que cuenten con la infraestructura adecuada, siendo imprescin dible la adherencia de por vida al seguimiento médico y nutricional. El objetivo de este documento es presentar la postura de la Rama de Nutrición de la Sociedad Chilena de Pediatría (SOCHIPE) frente a las diversas aristas a considerar para la adecuada indicación de estos procedimientos en adolescentes obesos severos.

Abstract: In recent years, severe obesity in adolescents has been rising worldwide, and Chile is no exception to this phenomenon. This condition exponentially increases health risks and it is associated with prema ture mortality. Since 2008, several guidelines on pediatric obesity treatment have included bariatric surgery as a treatment strategy for certain severely obese adolescents. These procedures have proven to be safe and efficient in adults. Recent evidence shows that, when done in specialized centers, the re sults would be similar in adolescents in the short and medium term. Nonetheless, in this group of pa tients, bariatric surgery has risks related to their stage of development, and data on long-term results and complications are still lacking. Therefore, to achieve the expected results, the patient selection, surgery, and follow-up must be carried out by qualified multidisciplinary teams, in hospitals centers that have the appropriate infrastructure, It is essential for the patients a life-long adherence to medi cal and nutritional monitoring. The objective of this document is to present the position statement of the Nutrition Branch of the Chilean Society of Pediatrics on the different issues to be considered for the adequate indication of these procedures in severely obese adolescents.

Cirugía bariátrica en adolescentes / Bariatric surgery in adolescents

Resumen: La epidemia de obesidad afecta en forma transversal a todo el ciclo vital. En particular, en las últimas décadas se ha observado un incremento de la obesidad severa en adolescentes. En esta etapa de la vida caracterizada por profundos cambios físicos, emocionales y gran vulnerabilidad, la obesidad severa tiene pocas opciones efectivas de tratamiento. En adolescentes, los resultados del tratamiento centrado en modificaciones del estilo de vida son modestos y el arsenal farmacológico muy acotado y de poca efectividad. La Cirugía Bariátrica (CB) ha surgido como una opción terapéutica viable para un grupo seleccionado de adolescentes. El objetivo de esta revisión es presentar una visión actualizada respecto a indicaciones, contraindicaciones, complicaciones y resultados de estos procedimientos en población adolescente.

Abstract: The obesity epidemic affects transversally the entire life cycle. Particularly in recent decades, an in crease in severe obesity has been observed in adolescents. At this stage of life, characterized by deep physical and emotional changes, and great vulnerability, severe obesity has few effective treatment options. In adolescents, the treatment results focused on lifestyle modifications are poor and the pharmacological options are very limited and ineffective. Bariatric Surgery (BS) has emerged as a via ble therapeutic option for a selected group of adolescents. The objective of this review is to update the current view regarding indications, contraindications, complications, and results of these procedures in the adolescent population.

Recomendaciones de padres de niños obesos en tratamiento para el equipo de salud: estudio cualitativo / Recommendations from parents of obese children in treatment to the health-care team: qualitative study

Introducción: La familia tiene un rol fundamental en la adherencia y efectividad del tratamiento de la obesidad infantil; conocer la experiencia de los cuidadores es una herramienta valiosa a considerar. Objetivo: Describir las recomendaciones para el equipo de salud que efectúan los padres cuidadores de niños(as) en tratamiento por obesidad. Pacientes y Método: Estudio transversal, descriptivo, con enfoque cualitativo y muestreo intencionado. En el primer semestre del año 2015 se entrevistó a nueve padres de niños de 4 a 10 años de edad, en tratamiento por su obesidad y con al menos tres controles durante el año previo. El análisis de datos se basó en los planteamientos de la Grounded Theory, mediante codificación abierta. El estudio tuvo aprobación ética y se utilizó consentimiento informado. Resultados: Los datos fueron agrupados en cinco categorías principales: a) Relación equipo de salud-cuidador, b) Relación equipo de salud-niño(a), c) Promover la participación familiar, d) Motivar adherencia terapéutica en el niño(a) y e) Frecuencia de controles. Conclusiones: Desde la perspectiva de este grupo de padres de niños con obesidad, el rol del equipo de salud debe basarse en establecer un vínculo terapéutico cercano con los niños(as) y sus padres durante el proceso de tratamiento, además de promover la participación del grupo familiar. Se destaca la importancia de desarrollar intervenciones terapéuticas que consideren la perspectiva del sistema consultante.

Introduction: The family plays an essential role in the adherence and effectiveness in the treatment of childhood obesity. Caregivers’ experience is fundamental for proper guidance. Aim: To describe the recommendations for the health-care team made by parents of children that are being treated for obesity. Patients and Method: Cross-sectional and descriptive study with a qualitative approach and purposeful sampling. In the first semester of 2015, interviews were conducted with nine parents of children from 4 to 10 years old that were being treated for obesity ad who had at least three medical appointments in the previous year. The data analysis was based on the Grounded Theory Approach through open coding. The study was ethically approved and informed parental consent was obtained. Results: The results were grouped in the following main categories: a) Health-care team-caregiver relationship, b) Health-care team-child relationship, c) Encouraging family participation, d) Encouraging therapeutic adherence in the child and e) Frequency of medical appointments. Conclusion: From the perspective of this group of parents of obese children, the health-care team should establish a close therapeutic bond with the children and their parents during the treatment process, in addition to encouraging family participation. The importance of developing therapeutic interventions that consider the perspective of the patient’s system is emphasized.

Algunos aspectos de interés sobre la cirugía bariátrica en la infancia y la adolescencia / Some aspects of interest about bariatric surgery applied in childhood and adolescence

Antecedentes: un porcentaje significativo de los niños y adolescentes afectados por la obesidad desarrollarán obesidad mórbida en algún momento de su vida adulta. Actualmente, el empleo de la cirugía bariátrica en estos pacientes es un tema polémico, por lo que resulta de interés conocer sus aspectos más relevantes, así como sus resultados en esta etapa de la vida. Objetivo: describir algunos aspectos de interés sobre la cirugía bariátrica en la infancia y la adolescencia. Desarrollo: se exponen y comentan los principales riesgos asociados a la obesidad en la niñez y adolescencia, los objetivos del tratamiento y los criterios de inclusión en un programa de cirugía bariátrica. Se enfatiza en el tiempo de tratamiento previo para valorar la necesidad de la intervención, la edad, el índice de masa corporal, la madurez sexual, ósea y psicológica del paciente, entre otros criterios, para autorizarla. También, se describen las contraindicaciones y medidas preoperatorias, ya que su conocimiento y cumplimiento posibilitarían la obtención de los resultados esperados. Se hace mención de las vías y técnicas quirúrgicas empleadas, así como algunos de sus resultados y complicaciones. Consideraciones finales: se exponen algunos aspectos de interés sobre cirugía bariátrica en la infancia y la adolescencia, con hincapié en los elementos más controversiales, lo que permite seleccionar a los pacientes que mejor evolución puedan tener con este tipo de intervención(AU)

Background: a significant percentage of obese children and adolescents develop morbid obesity at some time of their adulthood. The use of bariatric surgery in these patients is a controversial issue at present, so it is interesting to find out its most relevant aspects and results in this stage of life. Objective: to describe some aspects of interest on bariatric surgery applied in childhood and adolescence. Development: this review sets forth and comments on the main risks associated to obesity in childhood and adolescence, the objectives of the treatment and the inclusion criteria to be met in a bariatric surgery program. Emphasis was made on length of previous treatment to assess the need for intervention, age, body mass index, sexual, bone and psychological maturity of the patient, among other criteria, for giving authorization. Counterindications and preoperative measures were also described since knowing and complying with them would facilitate the expected results. Mention was made to the surgical paths and techniques as well as some results and complications of the bariatric surgery. Final thoughts: some aspects of interest on bariatric surgery in childhood and adolescence were explained, with emphasis on the most controversial elements, which will allow selecting the patients that could present better evolution with this type of intervention(AU)

Programa MINSAL-FONASA para Tratamiento de la Obesidad Infanto-Juvenil / MINSAL-FONASA Pilot Study in obese children and adolescents

La disminución de la obesidad es un objetivo sanitario para la década. Objetivo: Evaluar respuesta antropométrica, metabólica y adherencia a corto plazo, a un modelo de intervención en obesidad infantil. Sujetos y Método: Niños(as) obesos, 6-19 años, ingresados a un programa piloto; intervención multidisciplinaria, de 4 meses de duración. Se evaluó al ingreso y 4 meses 1MC, perímetro de cintura (PC), lípidos plasmáticos, glicemia e insulinemia. Resultados: Ingresaron 402 pacientes, 12,2 años (6,3 a 18,2 años); 56,5% mujeres, zIMC al ingreso 2,92 (1,7 a 7,7); PC 92,3 ± 11,1cm; HOMA 2,45 (0,37 a 17,79). El 39,1% presentaba un CT > 170 mg/dL; 26,5%; LDL > 110 mg/dL; 30,9% HDL < 40 mg/dL y 37%; TG > 110 mg/dl. El 66,9% completó el programa, 68,4% de éstos bajó el zIMC (3,13 ingreso vs 2,77 cuarto mes, p < 0,05) sin relación con edad, sexo, ni zIMC inicial. El grupo que completó el programa tenía un zIMC al ingreso significativamente mayor (3,1 ví 2,74, p < 0,05). Del grupo con exámenes alterados al ingreso y repitieron al cuarto mes, 54% disminuyeron HOMA, 59% bajaron el CT y 66% los TG, sin relación con descenso ponderal, disminución de PC, ni HOMA. Conclusión: Un alto porcentaje de los niños(as) completa el programa, presentando mayor adherencia quienes tienen zIMC más alto al ingreso. El programa logra mejoría en estado nutricional y variables metabólicas a corto plazo, y justificaría su aplicación en atención primaria de salud.

Reducing the prevalence of childhood obesity is a sanitary goal for the decade. Objective: To evaluate a short time intervention model in childhood obesity on its anthropometric and metabolic impact. Methods: Prospective evaluation of obese children and adolescents, 6 to 19 years of age. A pilot treatment program from the Public Health System and FONASA was conducted as a multidisciplinary, non-pharmacologic intervention, during a 4-month follow-up period. Body Mass Index (BM1), waist circumference, lipid profile, plasma glucose and HOMA index were evaluated. In a subset of the subjects the blood profile was repeated on the 4th month. Results: 402 patients entered the program, 56,5% females, age 12,2 years (range 6,3-18,2). Baseline mean BMl z score was 2,92 (1,7 to 7,7), mean waist circumference was 92,3 ±11,1 cm. A total cholesterol (TC) >170 mg/dL was founded in 39,1% of patients; LDL >110 mg/ dL, 26,5%; HDL < 40 mg/dL, 30,9%, and TG > 110 mg/ dL in 37% of patients. The median HOMAwas 2,45 (0,37 to 17,79). The program was completed by 66,9% of patients, 68,4% of these reduced z score BMl at the 4-month evaluation (3,13 baseline vs 2,74, p < 0.05), without correlation with age, gender, or baseline BMl z score. The group who completed the program showed a BMl z score at baseline significantly higher than their counterparts (3,1 vs 2,74, p < 0,05). 118 subjects were reevaluated, 59 % of them showed a decrease in HOMA index. From the group of patients with high TC levels at baseline, 54% reduced the TC and 66% TG, without relation to weight, waist circumference or HOMA reduction. Conclusion: a high percentage of children succeeded in completing the program, showing better adherence those who were more overweight at the entrance of the program. The program showed an improvement in the nutritional state and in metabolic factors.

Long-term health benefits of appetite suppressants remain unproven / Benefícios dos inibidores de apetite à saúde a longo prazo permanecem sem comprovação / Beneficios de los inhibidores de apetito en la salud a largo plazo permanecen sin comprobación

Because of the increasing prevalence of obesity, prevention and treatment of overweight has become a major public health concern. In addition to diet and exercise, drugs are needed for patients who failed to lose weight with behavioral treatment. The current article aimed to summarize recent concerns on the safety and efficacy of appetite suppressants. Several appetite suppressants have been banned for safety reasons. In 2010, sibutramine was withdrawn from the market because a long-term study showed it increased the risks of cardiovascular events. So far no study with a sufficiently large sample size has demonstrated that appetite suppressants can reduce morbidity and mortality associated with overweight. The withdrawal of sibutramine highlights that guidelines for the evaluation of weight control drugs must be more stringent, and studies on their long-term health benefits are needed prior to their marketing.

O aumento da prevalência da obesidade tornou a prevenção e tratamento do sobrepeso importante desafio para a Saúde Pública. Além da dieta e exercício, os medicamentos são necessários para pacientes que não conseguem perder peso com as mudanças comportamentais. O objetivo do artigo foi sumarizar as preocupações atuais com a segurança e efetividade de medicamentos inibidores do apetite. Vários anorexígenos foram banidos por razões de segurança. Em 2010, a sibutramina foi retirada do mercado porque um estudo de longa duração mostrou que ela aumentava o risco de eventos cardiovasculares. Até agora nenhum estudo com número expressivo de pacientes demonstrou que anorexígenos reduzem a morbi-mortalidade associada ao sobrepeso. A retirada da sibutramina do mercado mostra que diretrizes para avaliação de medicamentos anorexígenos devem ser mais rigorosas, e que estudos de longa duração sobre os benefícios para a saúde devem ser realizados antes da comercialização.

El aumento de la prevalencia de la obesidad ha convertido la prevención y tratamiento del sobrepeso importante desafío para la Salud Pública. Aunado a la dieta y ejercicio, los medicamentos son necesarios para pacientes que no logran perder peso con los cambios de comportamiento. El objetivo del artículo fue englobar las preocupaciones actuales con la seguridad y la efectividad de medicamentos inhibidores del apetito. Varios anorexígenos fueron eliminados por razones de seguridad. En 2010, la sibutramina fue retirada del mercado porque un estudio de larga duración demostró que ésta aumentaba el riesgo de eventos cardiovasculares. Hasta ahora ningún estudio con número considerable de pacientes demostró que anorexígenos reducen la morbi-mortalidad asociada al sobrepeso. La retirada de sibutramina del mercado muestra que directrices para evaluación de medicamentos anorexígenos deben ser más rigurosas, y que estudios de larga duración sobre los beneficios para la salud deben ser realizados antes de la comercialización.

Programa MINSAL-FONASA para tratamiento de la obesidad infanto-juvenil / MINSAL-FONASA pilot study in obese children and adolescents

Reducing the prevalence of childhood obesity is a sanitary goal for the decade. Objective: To evaluate a short time intervention model in childhood obesity on its anthropometric and metabolic impact. Methods: Prospective evaluation of obese children and adolescents, 6 to 19 years of age. A pilot treatment program from the Public Health System and FONASA was conducted as a multidisciplinary, non-pharmacologic intervention, during a 4-month follow-up period. Body Mass Index (BM1), waist circumference, lipid profile, plasma glucose and HOMA index were evaluated. In a subset of the subjects the blood profile was repeated on the 4th month. Results: 402 patients entered the program, 56,5 percent females, age 12,2 years (range 6,3-18,2). Baseline mean BMl z score was 2,92 (1,7 to 7,7), mean waist circumference was 92,3 +/-11,1 cm. A total cholesterol (TC) >170 mg/dL was founded in 39,1 percent of patients; LDL >110 mg/dL, 26,5 percent; HDL < 40 mg/dL, 30,9 percent, and TG > 110 mg/dL in 37 percent of patients. The median HOMA was 2,45 (0,37 to 17,79). The program was completed by 66,9 percent of patients, 68,4 percent of these reduced z score BMl at the 4-month evaluation (3,13 baseline vs 2,74, p < 0.05), without correlation with age, gender, or baseline BMl z score. The group who completed the program showed a BMl z score at baseline significantly higher than their counterparts (3,1 vs 2,74, p < 0,05). 118 subjects were reevaluated, 59 percent of them showed a decrease in HOMA index. From the group of patients with high TC levels at baseline, 54 percent reduced the TC and 66 percent TG, without relation to weight, waist circumference or HOMA reduction. Conclusion: a high percentage of children succeeded in completing the program, showing better adherence those who were more overweight at the entrance of the program. The program showed an improvement in the nutritional state and in metabolic factors.

La disminución de la obesidad es un objetivo sanitario para la década. Objetivo: Evaluar respuesta antropométrica, metabólica y adherencia a corto plazo, a un modelo de intervención en obesidad infantil. Sujetos y Método: Niños(as) obesos, 6-19 años, ingresados a un programa piloto; intervención multidisciplinaria, de 4 meses de duración. Se evaluó al ingreso y 4 meses 1MC, perímetro de cintura (PC), lípidos plasmáticos, glice-mia e insulinemia. Resultados: Ingresaron 402 pacientes, 12,2 años (6,3 a 18,2 años); 56,5 por ciento mujeres, zIMC al ingreso 2,92 (1,7 a 7,7); PC 92,3 +/- 11,1cm; HOMA 2,45 (0,37 a 17,79). El 39,1 por ciento presentaba un CT > 170 mg/dL; 26,5 por ciento; LDL > 110 mg/dL; 30,9 por ciento HDL < 40 mg/dL y 37 por ciento; TG > 110 mg/dl. El 66,9 por ciento completó el programa, 68,4 por ciento de éstos bajó el zIMC (3,13 ingreso vs 2,77 cuarto mes, p < 0,05) sin relación con edad, sexo, ni zIMC inicial. El grupo que completó el programa tenía un zIMC al ingreso significativamente mayor (3,1 ví 2,74, p < 0,05). Del grupo con exámenes alterados al ingreso y repitieron al cuarto mes, 54 por ciento disminuyeron HOMA, 59 por ciento bajaron el CT y 66 por ciento los TG, sin relación con descenso ponderal, disminución de PC, ni HOMA. Conclusión: Un alto porcentaje de los niños(as) completa el programa, presentando mayor adherencia quienes tienen zIMC más alto al ingreso. El programa logra mejoría en estado nutricional y variables metabólicas a corto plazo, y justificaría su aplicación en atención primaria de salud.