Tuberculosis con resistencia a rifampicina en Chile / Tuberculosis with resistance to rifampicin in Chile

Resumen El éxito de los tratamientos acortados de la tuberculosis se debe a la asociación de fármacos bactericidas y esterilizantes, principalmente Rifampicina e Isoniazida. Cuando la Rifampicina no puede ser utilizada por resistencia, los tratamientos son más prolongados y el éxito en la curación se reduce. La resistencia a Rifampicina frecuentemente se acompaña de resistencia a Isoniazida (Multidrogoresistencia o MDR). La OMS informa que en 2019 se diagnosticaron sólo el 44% de los casos estimados de tuberculosis con resistencia a Rifampicina (se proyectaba 465.000 casos) y se trató sólo al 38% de los casos estimados, quedando una gran proporción de casos sin diagnosticar y sin tratar. En Chile la vigilancia de la susceptibilidad a fármacos de primera línea en cepas de Mycobacterium tuberculosis se efectúa mediante biología molecular desde 2014, observándose un progresivo incremento de casos resistentes a Rifampicina desde 1% (23 casos) para ese año hasta 2,2% (65 casos) en 2019. La mayoría de casos de resistencia a Rifampicina corresponden a resistencia inicial. En casos con resistencia a Rifampicina realizamos estudio de susceptibilidad a fármacos de segunda línea en el laboratorio de referencia nacional. La terapia de TB-MDR tradicional tiene baja eficacia, con abandonos frecuentes por su largo tiempo de terapia y toxicidad. Nuevos tratamientos sin inyectables y el uso de Clofazimina, Fluorquinolonas, Linezolid y Bedaquilina tienen una mejor tasa de curación. Recientemente, el Programa de Control de la Tuberculosis de Chile dispone de esta terapia más eficaz y de menor duración por vía oral con estos fármacos.

The high success rate of shortened Tuberculosis (TB) treatments has been achieved by the association of bactericidal and sterilizing drugs. The main drugs are Rifampicin and Isoniazide. When Rifampicin cannot be used by resistance, the treatment is prolonged and success in healing is significantly reduced. Resistance to Rifampicin is often accompanied by resistance to Isoniazide (Multidrug resistance or MDR). WHO reports that only 44% of estimated TB cases with resistance to Rifampicin were diagnosed in 2019 (465,000 cases projected) and only 38% of estimated cases were treated, with a large proportion of cases remaining undiagnosed and untreated. In Chile, monitoring of susceptibility to first-line drugs is conducted in strains of Mycobacterium tuberculosis by molecular biology since 2014, observing a progressive increase in cases with Rifampicin resistance from 1% for that year (23 cases) to 2.2% in 2019 (65 cases). Most cases of resistance to Rifampicin correspond to cases of initial resistance. In cases with resistance to Rifampicin we carry out susceptibility study to second-line drugs in a national reference laboratory. MDR-TB therapy has low efficacy, with frequent abandonments for its long therapy time and toxicity. New non-injectable treatments and use of Clofazimine, Fluorquinolones, Linezolid and Bedaquiline are achieving a better cure rate. Recently, Chile's TB Control Program has this most effective and shorter-lasting oral therapy with these drugs.

Recomendaciones en el tratamiento de la tuberculosis sensible (según las Guías ATS/CDC/IDSA. 2016) / Guidelines for the treatment of drug-susceptible tuberculosis: according to official ATS, CDC and IDSA Guidelines 2016

During 2016, American Thoracic Society: ATS, Centers for Disease Control and Prevention: CDC and Infectious Disease Society of America: IDSA jointly sponsored the development of Guidelines for the treatment of drug-susceptible tuberculosis using the P-I-C-O (Patient-Intervention-Comparison-Outcome) system to answer nine questions. The preferred regimen for treating adults with drug-susceptible tuberculosis, consider a 2 month intensive phase with isoniazid (INH), rifampin (RIF), pyrazinamide (PZA), and ethambutol (EMB) followed by a continuation phase of 4 months of INH and RIF For patients who have cavitation on the initial chest radiograph and have positive cultures at completion of 2 months therapy, it is recommended to extend the continuation phase to prevent relapse. EMB can be discontinued as soon as susceptibility to INH and RIF is demonstrated. The guidelines also makes recommendations for the management in different clinical situations as in patients co-infected with HIV and in extrapulmonary tuberculosis. In tuberculous pericarditis no longer is recommended the routinely use of corticosteroids together with the anti TB treatment. In the case of tuberculous meningitis it is recommended the addition of corticosteroids and to extend the continuation phase to 9-12 months.

Durante el año 2016, la American Thoracic Society: ATS, Centers for Disease Control and Prevention: CDC y la Infectious Disease Society of America: IDSA desarrollaron en conjunto una guía de recomendaciones para el tratamiento de la tuberculosis (TBC) sensible, empleando el sistema P-I-C-O (Patient-Intervention-Comparison-Outcome) para contestar 9 preguntas. El régimen de terapia farmacológica óptima para el paciente con TBC sensible considera una fase intensiva de 2 meses de duración con isoniacida (H), rifampicina (R), pirazinamida (Z) y etambutol (E) seguida de una fase de continuación por 4 meses de H y R. En los casos con cavitación en la radiografía de tórax inicial y en pacientes con cultivo de esputo positivo al segundo mes de tratamiento, se propone prolongar la fase de continuación con el propósito de reducir el riesgo de recaída. La guía también recomienda retirar el etambutol una vez que se haya demostrado la sensibilidad a H y R. Se hacen además recomendaciones de manejo en distintas situaciones clínicas como en pacientes co-infectados con VIH y en las TBC extrapulmonares. En la pericarditis TBC se sugiere no utilizar de forma rutinaria la terapia corticoesteroidal coadyuvante al tratamiento anti TBC. En el caso de la TBC meníngea se recomienda usar corticoesteroides y prolongar la quimioterapia durante la fase de continuación a 9 -12 meses.

Nuevas perspectivas terapéuticas en tuberculosis / New perspectives in tuberculosis treatment

To advance in the control and elimination of tuberculosis (TB) we must achieve a high level of effectiveness in the prevention of TB in populations infected by Mycobacterium tuberculosis. Latent TB prevention success with current therapies (single isoniazid or in combination with rifampicin) is close to 60%. We also must offer a high level of treatment success in first-line drugs sensitive TB patients. With currently available drugs (isoniazid, rifampicin, ethambutol and pyrazinamide) treatment success should reach at least 95%. Drug side reactions together with the lengthen treatment of infection and disease (6 months) decrease the compliance to these therapies. In Multi-Drug-Resistant TB (MDR-TB), therapies are even longer (20 months according to WHO's recommendation) and much less tolerated, with rates of success under 50%. New trials for latent TB using rifapentin and isoniacid; combined fixed-dose offirst-line drugs in sensible TB, and the addition of new drugs (fluorquinolones, bedaquiline, delamanid and linezolid) in multi-drug resistant TB, together with shorter regimens of 12 months duration which include Clofazimine (experience in Cameroon with modification of a 9 months trial previously used in Bangladesh showing 89% cure) are discussed in this article.

Para el control y eliminación de la tuberculosis se debe lograr un alto grado de eficacia en la prevención del desarrollo de tuberculosis en la población infectada por Mycobacterium tuberculosis. Esta prevención, con las terapias actuales de la tuberculosis latente (isoniazida sola o combinada con rifampicina), es cercana al 60%. También debemos alcanzar una alta tasa de curación para los enfermos con tuberculosis sensible a los fármacos de primera línea (vírgenes a tratamiento). Con los fármacos actualmente disponibles (isoniazida, rifampicina, etambutol y pirazinamida) esta curación debería alcanzar a no menos del 95%. La regular tolerancia y reacciones colaterales de los fármacos y el largo tiempo que demandan las terapias de la infección y de la enfermedad (6 meses) atenta contra su adherencia. En el caso de la Tuberculosis Multi-Drogo-Resistente (TB-MDR), los tratamientos son aún más prolongados (20 meses según recomienda la OMS actualmente) y menos tolerados, siendo sus tasas de curación inferiores a 50%. Se analizan nuevos esquemas para el tratamiento de la tuberculosis latente usando rifapentina asociada a isoniacida; dosis fijas combinadas de fármacos de primera línea para tuberculosis sensibles, y asociación de fármacos antiguos y nuevos (fluoroquinolonas, bedaquilina, delamanid y linezolid) para el tratamiento de las tuberculosis multirresistentes. También se presentan nuevos esquemas acortados, de 12 meses de duración, que incluyen clofazimina (experiencia en Camerún con modificación del esquema de 9 meses usado previamente en Bangladesh, con tasas de curación de 89%).