Hipersensibilidad al trimetoprim + sulfametoxazol en un paciente con osteomielitis en esquema de desensibilización

Introducción: La osteomielitis es una inflamación del tejido óseo, la cual puede ser causada por un agente infeccioso de tipo Gram positivo como Gram negativo, generalmente ocasionado por Staphylococcus aureus; esta infección usualmente es tratada con trimetoprim + sulfametoxazol, desafortunadamente durante el tratamiento pueden aparecer reacciones adversas a medicamentos de tipo alérgicas, lo que implicaría un cambio de antibiótico o someter al paciente a esquema de desensibilización. Objetivo: Reportar el caso de un paciente que fue sometido a dicho esquema, empleando la vía intravenosa. Resultados: Paciente masculino de 14 años de edad ingresó a la institución con osteomielits de tibia derecha en su posoperatorio de osteosintesis realizado dos meses antes. Se decidió iniciar tratamiento con TMP-SMX 300 mg intravenoso (IV) cada 12 horas. Se informó al paciente y ya que era menor de edad, a su familiar a cargo sobre la importancia del procedimiento, posibles riesgos y beneficios mediante consentimiento informado por escrito. El paciente presentó una erupción cutánea acompañada de prurito en el pecho y espalda, lo cual fue tratado y solucionado, por consiguiente se dispuso a someter al paciente al esquema para su desensibilización el cual fue realizado empleando el medicamento en solución inyectable (trimetoprim + sulfametoxazol 400 mg + 80 mg/5 mL) para dar continuidad a su tratamiento, además el paciente fue monitorizado y no se le administró tratamiento con antihistamínicos o corticoides para así evitar una respuesta errónea o resultados falsos/positivos durante el procedimiento. Conclusión: El paciente fue desensibilizado con éxito para continuar con su tratamiento farmacológico. Este caso reportado puede contribuir a modificar los esquemas de desensibilización actuales, el esquema de desensibilización es una herramienta muy útil para continuar el tratamiento farmacológico en pacientes con hipersensibilidad al TMP/SMX, sin necesidad de optar por otras alternativas terapéuticas que podrían ser menos eficaces para el control de la infección.

SUMMARY Introduction: Osteomyelitis is an inflammation of the bone tissue, which can be caused by a Gram-positive or Gram-negative infectious agent, generally caused by Staphylococcus aureus. This infection is usually treated with trimethoprim + sulfamethoxazole. Unfortunately, adverse drug reactions of the allergic type may appear during treatment, which would imply a change of antibiotic or subject the patient to a desensitization scheme. Objective: To report the case of a patient who underwent this scheme, using the intravenous route. Results: A 14-year-old male patient was admitted to the institution with osteomyelitis of the right tibia in his postoperative period of osteosynthesis performed two months earlier. It was decided to start treatment with TMP-SMX 300 mg intravenously (IV) every 12 hours. The patient and, since he was a minor, his dependent relative were informed about the importance of the procedure, possible risks and benefits through written informed consent. The patient presented a skin rash accompanied by itching on the chest and back. which was treated and resolved, therefore, the patient was submitted to the scheme for his desensitization, which was carried out using the medicine in injectable solution (trimethoprim + sulfamethoxazole 400 mg + 80 mg/5 mL) to continue his treatment, In addition, the patient was monitored and treatment with antihistamines or corticosteroids was not administered in order to avoid an erroneous response or false/positive results during the procedure. Conclusion: The patient was successfully desensitized to continue with his pharmacological treatment. This reported case can contribute to modify the current desensitization schemes; the desensitization scheme is a very useful tool to continue pharmacological treatment in patients with hypersensitivity to TMP/SMX, without the need to opt for other therapeutic alternatives that could be less effective for infection control.

Introdução: A osteomielite é uma inflamação do tecido ósseo, que pode ser causada por um agente infeccioso Gram-positivo ou Gram-negativo, geralmente causado por Staphylococcus aureus; essa infecção geralmente é tratada com trimetoprima + sulfametoxazol, mas infelizmente, durante o tratamento, podem surgir reações adversas medicamentosas do tipo alérgico, o que implicaria na troca de antibiótico ou submeter o paciente a um esquema de dessensibilização. Objetivo: Relatar o caso de um paciente submetido a esse esquema, pela via intravenosa. Resultados: Um paciente do sexo masculino de 14 anos foi admitido na instituição com osteomielite da tíbia direita em pós-operatório de osteossíntese realizada há dois meses. Optou-se por iniciar o tratamento com TMP-SMX 300 mg por via intravenosa (IV) a cada 12 horas. O paciente e, por ser menor de idade, seu familiar dependente foram informados sobre a importância do procedimento, possíveis riscos e benefícios por meio do termo de consentimento livre e esclarecido. O paciente apresentou erupção cutânea acompanhada de coceira no tórax e nas costas, que foi tratado e resolvido, portanto, o paciente foi submetido ao esquema para sua dessensibilização, que foi realizada utilizando o medicamento em solução injetável (trimetoprim + sulfa-metoxazol 400 mg + 80 mg/5 mL) para continuar seu tratamento. o paciente foi monitorado e não foi administrado tratamento com anti-histamínicos ou corticos-teróides para evitar resposta errônea ou resultados falsos/positivos durante o procedimento. Conclusão: O paciente foi dessensibilizado com sucesso para continuar com seu tratamento farmacológico. Este caso relatado pode contribuir para modificar os esquemas de dessensibilização atuais, o esquema de dessensibilização é uma ferramenta muito útil para continuar o tratamento farmacológico em pacientes com hipersensibilidade ao TMP/SMX, sem a necessidade de optar por outras alternativas terapêuticas que poderiam ser menos eficazes para o controle de infecção.

Retinocoroiditis toxoplásmica y la evolución del resultado visual en pacientes inmunocompetentes / Toxoplasmic retinochoroiditis and the evolution of visual results in immunocompetent patients

Objetivo: Determinar la evolución del resultado visual en pacientes con toxoplasmosis ocular activa. Métodos: Se realizó un estudio observacional prospectivo longitudinal en 101 pacientes inmunocompetentes con toxoplasmosis ocular activa, atendidos en la consulta de Uveítis del Hospital General Docente "Abel Santamaría", desde enero de 2012 a diciembre de 2018. Se evaluaron las variables localización de la lesión, tamaño, número, episodio, grado de inflamación, complicaciones, recurrencia postratamiento y mejor agudeza visual corregida. Se analizaron los resultados utilizando frecuencias absolutas y relativas, la asociación estadística chi cuadrado, las pruebas U Mann-Whitney o Kruskall Wallis, Friedman y de rangos con signos de Wilcoxon. Resultados: Según la localización de la lesión, los resultados visuales inferiores se presentaron en los pacientes con lesiones en zona I y los mejores se obtuvieron cuando hubo afectación en zona III. Se mostró una mejor evolución del resultado visual en los que tuvieron lesiones menores o iguales a un diámetro papilar. Existió diferencia estadística entre los diferentes grados de gravedad de la inflamación, con tendencia al incremento de la mejor agudeza visual corregida en el tiempo, después del tratamiento. Conclusiones: Durante la evolución de los pacientes inmunocompetentes con toxoplasmosis ocular activa se logra mejoría de la visión(AU)

Objective: Determine the evolution of visual results in patients with active ocular toxoplasmosis. Methods: An observational longitudinal prospective study was conducted of 101 immunocompetent patients with active ocular toxoplasmosis attending the Uveitis Service at Abel Santamaría General University Hospital from January 2012 to December 2018. The variables evaluated were injury location, size, number, episode, degree of inflammation, complications, post-treatment recurrence and best corrected visual acuity. Results were analyzed with absolute and relative frequencies, chi-square statistical association, the Mann-Whitney U or Kruskall Wallis tests, the Friedman test and the Wilcoxon signed-rank test. Results: According to injury location, the lowest visual results were obtained in patients with zone I lesions, whereas the best results corresponded to zone III lesions. A better visual result evolution was achieved in patients with lesions smaller than or equal to a papillary diameter. A statistical difference was found between the various degrees of inflammation severity, with a tendency to an increase in best corrected visual acuity with the passing of time after treatment. Conclusions: Visual improvement is achieved during the evolution of immunocompetent patients with active ocular toxoplasmosis(AU)

Síndrome de DRESS en una paciente con fibrosis quística: reporte de un caso pediátrico / DRESS syndrome in a patient with cystic fibrosis: a pediatric case report

El síndrome de sensibilidad a fármacos con eosinofilia y síntomas sistémicos o síndrome de DRESS según sus siglas en inglés (drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms) se encuentra entre las reacciones medicamentosas cutáneas graves. Este consiste en una tríada clínica que incluye fiebre, exantema y compromiso sistémico, acompañado de eosinofilia y/o linfocitos atípicos.Se presenta el caso de una paciente de sexo femenino con fibrosis quística, de 18 meses de edad, quien desarrolló esta patología durante un tratamiento con trimetoprima-sulfametoxazol para erradicar Staphylococcus aureus meticilino resistente en esputo. Los pacientes con fibrosis quística reciben múltiples esquemas antibióticos según bacteriología en secreciones respiratorias para evitar el deterioro de la función pulmonar y colonización por gérmenes resistentes. Es menester conocer y sospechar este síndrome, debido al riesgo incrementado de hipersensibilidad a drogas en fibrosis quística, pronóstico ominoso y su elevada morbimortalidad

Drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms or DRESS syndrome is among severe cutaneous drug reactions. This constitutes a clinical triad that includes fever, skin rash and systemic compromise, accompanied by eosinophilia and/or atypical lymphocytes.We present the case of an 18-month-old female patient with cystic fibrosis, who develops this pathology during a trimethoprim-sulfamethoxazole cycle as an eradicating treatment of methicillin-resistant Staphylococcus aureus in bronchial secretions. Cystic fibrosis patients receive multiple antibiotic regimens according to bacteriology in sputum, to avoid impairment in their lung function and colonization by resistant germs. Due to the increased risk of drug hypersensitivity in cystic fibrosis, an ominous prognosis and high morbidity and mortality, knowledge and a high index of suspicion of this syndrome are necessary

Laboratory-based surveillance of Shigella spp. from human clinical cases in Colombia, 1997-2018 / Vigilancia por el laboratorio de Shigella spp. aislada de casos clínicos humanos en Colombia, 1997-2018

Abstract | Introduction: Shigellosis is endemic in low-and middle-income countries, causing approximately 125 million episodes of diarrhea and leading to approximately 160.000 deaths annually one-third of which is associated with children. Objective: To describe the characteristics and antimicrobial resistance profiles of Shigella species recovered in Colombia from 1997 to 2018. Materials and methods: We received isolates from laboratories in 29 Colombian departments. We serotyped with specific antiserum and determined antimicrobial resistance and minimal inhibitory concentrations for ten antibiotics with Kirby-Bauer tests following the Clinical and Laboratory Standards Institute recommendations. Results: We analyzed 5,251 isolates of Shigella spp., most of them obtained from stools (96.4%); 2,511 (47.8%) were from children under five years of age. The two most common species were S. sonnei (55.1%) and S. fbxneri (41.7%). The highest resistance rate was that of tetracycline (88.1%) followed by trimethoprim-sulfamethoxazole (79.3%) and ampicillin (65.5%); 50.8% of isolates were resistant to chloramphenicol, 43.6% to amoxicillin/clavulanic acid, and less than 1% to cefotaxime, ceftazidime, gentamicin, and ciprofloxacin. In S. sonnei, the most common resistance profile corresponded to trimethoprim-sulfamethoxazole (92%) whereas in S. fbxneri the most common antibiotic profiles were multidrug resistance. Conclusions. In Colombia, children under five years are affected by all Shigella species. These findings should guide funders and public health officials to make evidence-based decisions for protection and prevention measures. The antimicrobial resistance characteristics found in this study underline the importance of combating the dissemination of the most frequently isolated species, S. sonnei and S. ftexneri.

Resumen | Introducción. La shigelosis es endémica en los países de ingresos bajos y medios y ocasiona aproximadamente 125 millones de episodios de diarrea y 160.000 muertes al año, un tercio de los cuales se presenta en niños. Objetivo. Describir las características y los perfiles de resistencia antimicrobiana en aislamientos de Shigella spp. recuperados en Colombia entre 1997 y 2018. Materiales y métodos. Los aislamientos provenían de laboratorios en 29 departamentos de Colombia. La serotipificación se hizo con antisueros específicos de Shigella spp. y, la determinación de los perfiles de resistencia y la concentración inhibitoria mínima de diez antibióticos, por Kirby-Bauer. Resultados. Se estudiaron 5.251 aislamientos de Shigella spp. obtenidos de materia fecal (96,4 %); el 47,8 % de ellos correspondía a niños menores de cinco años. Las especies más frecuentes fueron S. sonnei (55,1 %) y S. ftexneri (41,7 %). Se presentó resistencia a tetraciclina (88,1 %), trimetoprim-sulfametoxasol (79,3 %), ampicilina (65,5 %), cloranfenicol (50,8 %) y amoxicilina-acido clavulánico (43,6 %). La resistencia no superó el 1 % contra cefotaxime, ceftazidima, gentamicina y ciprofloxacina. Para S. sonnei, el perfil de resistencia más frecuente correspondió a trimetoprim-sulfametoxasol, en contraste con S. ftexneri, cuyos perfiles fueron todos multirresistentes. Conclusiones. Los niños menores de cinco años se vieron afectados por todas las especies de Shigella spp., aspecto que los legisladores en salud pública deben considerar a la hora de tomar decisiones en torno a las medidas de prevención y protección frente a esta enfermedad. Las características de resistencia antimicrobiana de los aislamientos de Shigella spp. en Colombia ponen de manifiesto la importancia de combatir la diseminación de las dos especies más frecuentes en casos clínicos, S. sonnei y S. ftexneri.

Renal tubular acidosis associated with trimethoprim-sulfamethoxazole poisoning / Acidosis tubular renal asociada a intoxicación por trimetoprim-sulfametoxazol

Abstract The combination of trimethoprim-sulfamethoxazole (TMP-SMZ or cotrimoxazole) has a bactericidal effect on gram-positive cocci and gram-negative bacilli. It is used clinically for skin and soft tissue, respiratory and urinary tract infections, and is also relevant for prophylaxis and treatment of opportunistic infections in immunosuppressed patients. Its use at established doses in immunocompetent patients is safe, with a low rate of adverse events. However, in immunosuppressed individuals (human immunodeficiency virus [HIV], transplants, or steroid users), the adverse effects (AEs) of this medication reach 83%; and, when administered parenterally at high doses, lactic acidosis has been documented secondary to the polyethylene glycol vehicle. We present two cases of patients who ingested an overdose of TMP-SMZ and developed type 2 renal tubular acidosis (RTA), which has not been described with this medication, and whose hyperlactatemia is not explained by the polyethylene glycol excipient, as it was taken orally.

Resumen La combinación de trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SMZ o cotrimoxazol) tiene efecto bactericida sobre cocos gram positivos y bacilos gram negativos, con uso clínico en infecciones de piel y tejidos blandos, del tracto respiratorio y urinario, además con relevancia en la profilaxis y tratamiento de infecciones oportunistas en pacientes inmunosupresos. Su uso en pacientes inmunocompetentes a dosis establecidas es seguro, con una baja tasa de eventos adversos. Sin embargo, en población con inmunosupresión: virus de inmunodeficiencia humana (VIH), trasplante, o usuarios de esteroides; los efectos adversos (EA) por este medicamento alcanzan 83% y por administración parenteral en dosis elevadas se ha documentado acidosis láctica secundaria al vehículo polietilenglicol. Presentamos dos casos de pacientes que ingirieron TMP-SMZ en sobredosis, desarrollando acidosis tubular renal (ATR) tipo 2, la cual no se ha descrito en este medicamento y cuya hiperlactatemia no es explicable por el excipiente polietilenglicol debido a que el consumo fue oral.

Hipercalemia inducida por trimetoprim-sulfametoxazol / Hyperkalemia induced by trimethoprim-sulfamethoxazole

Resumen: La hipercalemia inducida por el trimetoprim-sulfametoxazol, descrita en 1983, es un efecto secundario relativamente común pero en ocasiones no diagnosticado que puede poner en peligro la vida de los pacientes. Existen condiciones que aumentan el riesgo de padecerla, entre las que se encuentran, por ejemplo, la diabetes mellitus y la administración de inhibidores del sistema renina-angiotensina. Se describe el caso de una paciente que, al tercer día de administración de trimetoprim-sulfametoxazol para el tratamiento de una infección de vías urinarias recurrente tuvo hipercalemia severa en el contexto del tratamiento conjunto con inhibidores del sistema renina-angiotensina, que remitió con medidas anticalémicas y con la suspensión del tratamiento antibiótico.

Abstract: Hyperkalemia induced by trimethoprim-sulfamethoxazole therapy, described in 1983, is a frequent, yet less thought-off complication that can be dangerous and can cause death. There are conditions that increase the risk of presenting it, including, for example, diabetes mellitus and the use of renin-angiotensin system inhibition. This paper describes the case of a female patient who, on the third day of administration of trimethoprim-sulfamethoxazole for the management of a recurrent urinary tract infection, presented severe hyperkalemia, in the context of concomitant use of renin-angiotensin system inhibition, that was cured with antikalemic measures and with the suspension of antibiotic treatment.

Reporte de un caso clínico de Síndrome de Stevens Johnson por uso de Lamotrigina / Report of a clinical case of Stevens Johnson Syndrome due to the use of Lamotrigine

El Síndrome de Stevens-Johnson (SJS) es una urgencia dermatológica rara pero potencialmente fatal que se diferencia de le necrólisis epidérmica tóxica en el porcentaje de desprendimiento de piel y que amerita tratamiento agresivo que incluya retiro de la medicación que provoca el síndrome, manejo de heridas, líquidos de reanimación, uso de inmunoglobulina y soporte nutricional temprano para impactar en el desenlace final. Entre los factores que se han correlacionado con un peor pronóstico se hallan la edad del paciente, alteraciones hematológicas como trombocitopenia, neutropenia y linfopenia, además de la alteración de la función renal. El caso que reportamos es el de un paciente masculino de 6 años con antecedentes de Trastorno del espectro autista y epilepsia manejado con ácido valpróico que ameritó cambio a lamotrigina por no conseguir el medicamento. El paciente desarrolló una faringoamigdalitis que se manejó con trimetoprim-sulfametoxazol y 4 días después de haber finalizado el antibiótico y 12 días después de haber iniciado la lamotrigina desarrolló el SJS; fue manejado en unidad de cuidados intensivos pediátricos con hidratación, uso de inmunoglobulina, antibióticos y curación de heridas con evolución favorable permitiendo egreso luego de 19 días

Stevens-Johnson Syndrome (SJS) is a rare but potentially fatal dermatological emergency that differs from toxic epidermal necrolysis in the percentage of skin detachment and that merits aggressive treatment that includes withdrawal of the medication that causes the syndrome, management of wounds, resuscitation fluids, use of immunoglobulin and early nutritional support to impact the final outcome. Among the factors that have been correlated with a worse prognosis are the patient's age, haematological alterations such as thrombocytopenia, neutropenia and lymphopenia, as well as impaired renal function. The case we report is a 6-year-old male child with a history of Autism Spectrum Disorder and epilepsy managed with valproic acid that warranted a change to lamotrigine for not getting the medication. The patient developed a pharyngotonsillitis that was managed with trimethoprim-sulfamethoxazole and 4 days after the antibiotic was finished and 12 days after starting lamotrigine he developed SJS; he was managed in pediatric intensive care unit with hydration, use of immunoglobulin, antibiotics and wound healing with favorable evolution allowing discharge after 19 days

El tratamiento de la cistitis aguda no complicada de la mujer en la comunidad ¿es un problema resuelto en el país?

RESUMEN Introducción: la práctica de la Medicina enfrenta frecuentemente al manejo de pacientes del sexo femenino con infección de vías urinarias no complicada, en las que se necesita iniciar un tratamiento empírico para Escherichia coli, basado en la identificación de los llamados antibióticos de primera línea para dicho germen y en el conocimiento de la resistencia local a los mismos. Objetivos: analizar los textos de Medicina Interna, Nefrología, Microbiología, guías internacionales y otras publicaciones recientes para identificar los antibióticos como los de primera línea para el tratamiento de la cistitis aguda no complicada en la mujer: nitrofurantoína, fosfomicina, cotrimoxazol (trimetoprim-sulfametoxazol) y pivmecillinam. Resultados: de los antibióticos mencionados sólo están disponibles en el país la nitrofurantoína y el cotrimoxazol. En un estudio que hemos publicado recientemente se encontró que la resistencia de Escherichia coli a la nitrofurantoína fue 4% y al cotrimoxazol fue del 35%. Conclusión: de los antibióticos considerados de primera línea para el tratamiento empírico de la cistitis aguda no complicada en la mujer, solo tenemos disponible en el país la nitrofurantoína y el cotrimoxazol, siendo baja (4%) la resistencia local de Escherichia coli a la nitrofurantoina y elevada (35%) al cotrimoxazol.

ABSTRACT Introduction: The practice of medicine frequently faces the management of female patients with uncomplicated urinary tract infection, in which an empirical treatment for Escherichia coli is needed, based on the identification of the so-called first-line antibiotics for this germ and in the knowledge of local resistance to them. Objectives: To analyze the texts of Internal Medicine, Nephrology, Microbiology, international guidelines and other recent publications to identify the following antibiotics as those of first line for the treatment of uncomplicated acute cystitis in women: nitrofurantoin, fosfomycin, cotrimoxazole (trimethoprim -sulfamethoxazole) and pivmecillinam. Results: Of the above mentioned antibiotics, only nitrofurantoin and cotrimoxazole are available in Paraguay. In a study we recently published it was found that the resistance of E. coli to nitrofurantoin was 4% and to cotrimoxazole 35%. Conclusion: Of the antibiotics considered as of first line for the empirical treatment of uncomplicated acute cystitis in women, only nitrofurantoin and cotrimoxazole are available in the country, being low (4%) the local resistance of E. coli to nitrofurantoin and high (35%) to cotrimoxazole.

Frecuencia de la potencial interacción entre trimetoprim/sulfametoxazol y espironolactona por riesgo de hyperkalemia en pacientes colombianos / Frequency of the potential interaction between trimethoprim / sulfamethoxazole and spironolactone with risk for hyperkalemia in colombian patients

Resumen Introducción: se ha descrito el riesgo aumentado de muerte súbita y hospitalización por hyperkalemia en pacientes que consumen medicamentos ahorradores de potasio y trimetoprim, motivo por el cual se buscó determinar la frecuencia de la potencial interacción entre espironolactona y trimetoprim-sulfametoxazol en pacientes mayores de 60 años de Colombia. Métodos: estudio observacional. De una base de datos de 3.6 millones de personas se seleccionaron pacientes mayores de 60 años que recibieron espironolactona de manera ambulatoria por al menos tres meses consecutivos y pacientes con prescripción de trimetoprim-sulfametoxazol entre el 1° de agosto de 2014 y 31 de julio de 2015. Posteriormente se identificaron aquellos con prescripción conjunta durante un mismo mes. Se incluyeron variables sociodemográficas, uso concomitante de inhibidores de sistema renina angiotensina, diuréticos e inotrópicos. Resultados: durante el año de estudio, se encontraron 8941 pacientes mayores de 60 años con prescripción continua de espironolactona, y 8028 pacientes con trimetoprim-sulfametoxazol. Su prescripción conjunta fue detectada en 77 pacientes (0.8% de pacientes con espironolactona), con una incidencia acumulada de 0.86 casos por 100 pacientes-espironolactona/año. La edad promedio de estos pacientes fue 79.1 ± 14 años, 57.1% fueron hombres, y la ciudad con más presentación de casos fue Cali (13% del total). El 68.8% de los casos tuvieron además medicación concomitante con losartan y 62.3% con furosemida. Conclusiones: la interacción entre espironolactona y trimetoprim-sulfametoxazol en una población colombiana, es relativamente poco frecuente; sin embargo, debido a los riesgos a los que se expone el paciente anciano es relevante por sus implicaciones en morbilidad y mortalidad, requiriendo ser conocida y monitoreada por el médico prescriptor. (Acta Med Colomb 2017; 42: 189-192).

Abstract Introduction: The increased risk of sudden death and hospitalization due to hyperkalemia in patients consuming potassium-sparing drugs and trimethoprim has been described. Therefore, the frequency of the potential interaction between spironolactone and trimethoprim-sulfamethoxazole in patients older than 60 years of Colombia was sought. Methods: observational study. From a database of 3.6 million people, patients older than 60 years who received spironolactone on an outpatient basis for at least three consecutive months and patients with a prescription for trimethoprim-sulfamethoxazole between 08/01/2014 and 07/31/2015 were selected. Subsequently, those with joint prescription during the same month were identified. Sociodemographic variables, concomitant use of renin angiotensin system inhibitors, diuretics and inotropes were included. Results: During the year of study, 8941 patients older than 60 years with continuous spironolactone prescription, and 8028 patients with trimethoprim-sulfamethoxazole, were found. Its co-prescription was detected in 77 patients (0.8% of patients with spironolactone), with a cumulative incidence of 0.86 cases per 100 patients-spironolactone / year. The mean age of these patients was 79.1 ± 14 years, 57.1% were men, and the city with the most cases was Cali (13% of the total). 68.8% of the cases also had concomitant medication with losartan and 62.3% with furosemide. Conclusions: The interaction between spironolactone and trimethoprim-sulfamethoxazole in a Colombian population is relatively infrequent; however, due to the risks to which the elderly patient is exposed, it is relevant because of its morbidity and mortality implications, requiring to be known and monitored by the prescribing physician. (Acta Med Colomb 2017; 42:189-192).

Ronda clínica y epidemiológica: club de revistas / Clinical and epidemiological round: journal club

RESUMEN En esta edición de la Ronda Clínica y Epidemiológica analizamos cuatro artículos que consideramos importantes para la práctica clínica. El estudio del grupo SPIROMICS busca replantear la necesidad de la espirometría para el diagnóstico de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), especialmente en los pacientes con antecedente de tabaquismo que tienen función pulmonar normal, pero desarrollan desenlaces de enfermedad pulmonar crónica. Borja-Gómez y colaboradores, por otro lado, validan un enfoque sistemático para descartar infecciones bacterianas invasivas en niños febriles menores de 3 meses. El estudio de Talan y colaboradores estima la utilidad del tratamiento antibiótico con trimetoprim-sulfametoxazol, adicional al drenaje quirúrgico, como una estrategia para mejorar la curación de abscesos en piel en una población con alta prevalencia de Staphylococcus aureus resistente a meticilina (MRSA). Por último, el estudio del grupo EAT que analiza la introducción de alimentos alergénicos en lactantes a partir de los 3 meses, como una estrategia para proteger contra el desarrollo de reacciones alérgicas alimentarias posteriores.

SUMMARY In this edition of Ronda Clínica y Epidemiológica four articles that we consider important for clinical practice are analyzed. The study by the SPIROMICS group wanted to rethink the use of spirometry for the diagnosis of chronic obstructive pulmonary disease (COPD), mainly in symptomatic patients with smoking history and preserved pulmonary function, but with outcomes similar to those developed in chronic pulmonary disease. Borja Gómez et al. aimed at validating a step-by-step approach for young febrile infants, in order to discard an invasive bacterial infection. The study by Talan et al. wanted to demonstrate that antibiotic therapy with trimethoprim-sulfamethoxazole, in addition to surgical drainage, was associated with a higher cure rate for cutaneous abscesses compared to placebo in a population with high prevalence of methicillinresistant Staphylococcus aureus (MRSA) infection. Lastly, the EAT study analyzed the early introduction of allergenic foods in breast-fed infants, starting at the age of 3 months, as a strategy to protect them against the development of posterior food allergy.

Actinomicetoma en el embarazo. Reporte de un caso: ¿Qué hacer y cómo tratarlo? / Actinomycetoma in pregnancy. Case report: what to do, how to handle?

Resumen ANTECEDENTES: El micetoma es una infección causada por hongos y actinomicetos aeróbicos. Es un padecimiento frecuente en México, con mayor afectación en hombres que en mujeres (3:1). Se caracteriza por aumento de volumen, deformidad del sistio de lesión y formación de fístulas. OBJETIVO: Reportar un caso de actinomicetoma durante el embarazo y analizar el protocolo de tratamiento. CASO CLINICO: Paciente de 29 años de edad, en su cuarto embarazo, con 29 semanas de gestación. El padecimiento se inició 13 años atrás, con dermatosis localizada en la extremidad inferior izquierda, constituida por un nódulo indoloro, que permaneció sin cambios hasta el inicio de la gestación actual, cuando le aparecieron múltiples lesiones nodulares y fístulas. En el examen directo de la secreción se observaron granos y en el cultivo se identificó Nocardia brasiliensis. Después del embarazo a término y con recién nacido sano, si indicó lactancia durante 4 meses y se interrumpió para prescribir bromocriptina. La dermatosis se extendió al doble, sin afectación ósea; se indicó tratamiento con sulfametoxazol-trimetoprima y dapsona. El tiempo total de tratamiento fue de 15 meses y seguimiento sin medicación durante un año. Se obtuvo curación clínica y microbiológica. CONCLUSIONES: El micetoma en mujeres embarazadas es excepcional. La mayor parte de los portocolos de tratamiento deben contraindicarse durante el embarazo. Cuando el micetoma se localiza en una zona que no afecta otros órganos ni se extiende, se sugiere continuar el embarazo y la lactancia sin prescripción de medicamentos pero iniciarla posterior al nacimiento.

Abstract BACKGROUND: Mycetoma is an infection caused by fungi and aerobic actinomycetes. It is a frequent condition in Mexico; it presents less in women than men (1:3). It is characterized by increased volume deformity of the region and sinuses. OBJECTIVE: We present a case of actinomycetoma in a pregnant patient and to analyze the behavior in its therapeutic management CLINICAL CASE: We present female, 29 years old, attending her fourth pregnancy at 29 weeks of gestation. It began 13 years ago with a localized dermatosis of the lower left limb, constituted by a painless nodule, remained unchanged until the beginning of the current gestation, developed multiple nodules and sinuses. A direct examination of the secretion was performed, observing grains, Nocardia brasiliensis was identified. After product birth, lactation was allowed for 4 months and discontinued with bromocriptine. The dermatosis extended to double without bone affection, treatment with sulfamethoxazole/trimethoprim + dapsone was given. Total time was 15 months and follow-up without medication for one year. Clinical and microbiological cure was achieved. CONCLUSIONS: The development of mycetoma in pregnant women is rare, it is important to know the etiology, in eumycetoma all the antimycotics are teratogenic and in actinomycetoma most antibiotics cannot be used in pregnancy with some exceptions. If mycetoma is located in an area that does not compromise other organs or does not spread it is best to leave the course of pregnancy and lactation and then start treatment.

Frecuencia y susceptibilidad antiparasitaria in vitro de Blastocystis hominis en pacientes admitidos en el Hospital Regional Lambayeque, Perú

Objetivo. Describir la frecuencia y susceptibilidad antiparasitaria in vitro de Blastocystis hominis en pacientes admitidos en el Hospital Regional Lambayeque, Perú. Material y métodos. Se realizó un estudio transversal entre enero y agosto del 2015 en 313 pacientes de todas las edades. La detección de B. hominis se realizó en muestras seriadas de heces mediante examen microscópico directo y microcultivo en solución de Locke modificada. La prueba de susceptibilidad in vitro frente a los fármacos metronidazol, nitazoxanida, trimetoprim-sulfametoxazol y eritromicina, se realizó en 24 cepas de B. hominis, a los cuales se los cultivó (método del microcultivo), en 10 concentraciones dobles de cada antimicrobiano (desde 256 ug/ mL hasta 0,5 ug/mL), además de un control. Resultados. El 46,3% (145/313) de la muestra tuvo B. hominis, además se observó que, la edad entre 12 a 17 años y más de 60 años estuvo asociado con la mayor frecuencia del parásito (OR: 2,93 y 2,62 respectivamente). La concentración inhibitoria mínima (CIM) 90 del metronidazol y nitazoxanida fue de 3,19 ug/mL y 11,19 ug/mL respectivamente, mientras que el CIM-90 del trimetoprim-sulfametoxazol y eritromicina fueron superiores a 256 ug/mL. Conclusiones. B. hominis se presenta en alta frecuencia en pacientes admitidos en el Hospital Regional de Lambayeque, mostrando ser importante y un problema de salud pública en la región. Asimismo, los B. hominis aislados de estos pacientes mostraron ser susceptibles in vitro a bajas concentraciones de metronidazol y nitazoxanida por lo que podrían ser de elección para el tratamiento de este parásito.

Objective. To describe the frequency and antiparasitic in vitro susceptibility of Blastocystis hominis in patients admitted to the Hospital Regional Lambayeque, Peru. Material and methods. A cross-sectional study was conducted from January to August 2015 at 313 patients of all ages. B. hominis detection was performed on serial fecal samples by direct microscopic examination and microculture in modified Locke solution. The in vitro susceptibility testing against the drug metronidazole, nitazoxanide, trimethoprim-sulfamethoxazole and erythromycin was performed in 24 strains of B. hominis, which grew up (microculture method) in 10 double concentrations of each antimicrobial (from 256 ug/ml to 0.5 ug/mL) plus a control. Results. 46.3% (145/313) of the sample had B. hominis, also the age between 12 to 17 years and 60 years was associated with higher frequency of parasites (OR: 2.93 and 2.62). The minimum inhibitory concentration (MIC) 90 of metronidazole and nitazoxanide was 3.19 ug/mL and 11.19 ug/ml, respectively, whereas the MIC 90 of trimethoprim-sulfamethoxazole and erythromycin were above 256 ug/mL. Conclusions. B. hominis occurs in high frequency in patients admitted to the Hospital Regional in Lambayeque, proving to be an important problem of public health in the region. Also B. hominis isolated from these patients were shown to be susceptible in vitro to low concentrations of metronidazole and nitazoxanide so they could be chosen for treatment of this parasite.

Plásmido conjugativo portador de integrón clase 1 responsable de la resistencia a los antibióticos en aislados de vibrio cholerae O1 en Venezuela / Conjugative plasmid and a class 1integron responsible for the resistance to antibiotics in vibrio cholerae O1 isolates in Venezuela

Se han descrito aislados de Vibrio cholerae resistentes a una amplia variedad de antibióticos. En Venezuela, durante el brote de cólera ocurrido entre noviembre de 1998 y enero 2000 fueron reportados por primera vez aislados de V. cholerae O1 resistentes a ampicilina, trimetoprim-sulfametoxazole. Usando experimentos de conjugación se determinó la capacidad de transferir los determinantes de resistencia a ampicilina y trimetoprim-sulfametoxazole en 11 aislados. La visualización de plásmidos se realizó utilizando la digestión con nucleasa S1 y electroforesis en campo pulsante. La presencia de integrones de clase 1 fue establecida por PCR y se obtuvo la secuencia de la región variable del integrón. Los determinantes de resistencia fueron transferidos en un plásmido conjugativo de aproximadamente 170 kbp, común a todos los aislados. La resistencia a trimetoprim esta codificada en el gen dfra15, el cual se encuentra en un integrón clase 1 presente en el plásmido. En este estudio, se caracterizó la localización genética de los determinantes que codifican la resistencia a los antibióticos, y al conocer el mecanismo probable de dispersión de los determinantes de resistencia se podrán implementar medidas de control más adecuadas.

Vibrio cholerae has been reported to be resistant to a wide range of antibiotics. V. Cholerae O1 strains resistant to ampicillin, trimethoprim-sulfamethoxazole were isolated for the first time in Venezuela during a cholera outbreak that occurred between November 1998 and January 2000. Using conjugation experiments, the capacity of transfer of the resistance determinants in 11 strains resistant to ampicillin and trimethoprim-sulfamethoxazole was investigated. Plasmid analysis was done by S1 nuclease digestion and pulsed field gel electrophoresis. The presence of class 1 integrons was determined by PCR and the sequence of the gene harbored in the variable region of the integron was obtained. The antibiotic resistance determinants were transferred by a conjugative plasmid of approximately 170 kbp, common to all the isolates. Resistance to trimethoprim is encoded by the dfra15 gene that is harbored by a class 1 integron present in the plasmid. In this study, the genetic location of the determinants that code for resistance to antibiotics was characterized, and knowing the probable mechanism of dispersion of the determinants of resistance, control measures can be implemented most appropriate

Ronda clínica y epidemiológica: club de revistas / Clinical and epidemiological round: journals club / Ronda clínica e epidemiológica: clube de revistas

En esta edición de nuestra ronda clínica y epidemiológica analizamos cuatro artículos relevantes para la práctica clínica: Etminan y colaboradores estudian los efectos adversos de algunos antimicrobianos buscando una posible asociación entre el uso de fluoroquinolonas orales y el riesgo de neuropatía periférica (1). Fralick y colaboradores estudian el riesgo de muerte súbita tras el consumo de trimetoprim-sulfametoxazol (2). Bakker y colaboradores hacen una interesante contribución sobre la necesidad de usar sonda nasoyeyunal en pacientes con pancreatitis aguda (3). Por último, Kanegaye y colaboradores buscan la mejor prueba diagnóstica para las infecciones urinarias en menores de 4 años (4).

In this edition of the clinical and epidemiological round, we analyze four articles relevant for clinical practice, namely: the adverse effects of some antimicrobials are studied by Etminan et al., looking for a possible association between the use of oral fluoroquinolones and the risk of peripheral neuropathy (1). Fralick et al., studied the risk of sudden death after the use of trimethoprim-sulfamethoxazole (2). Bakker and collaborators make an interesting contribution about the need of nasoyeyunal catheter in patients suffering from acute pancreatitis (3). Finally, Kanegaye et al., look for the best diagnostic test for urinary infections in infants (4).

Nesta edição de nossa ronda clínica e epidemiológica analisamos quatro artigos relevantes para a prática clínica: Etminan e colaboradores estudam os efeitos adversos de alguns antimicrobianos procurando uma possível associação entre o uso de fluoroquinolonas orais e o risco de neuropatia periférica (1). Fralick e colaboradores estudam o risco de morte súbita depois do consumo de trimetoprim-sulfametoxazol (2). Bakker e colaboradores fazem uma interessante contribuição sobre a necessidade de usar sonda nasoyeyunal em pacientes com pancreatites aguda (3). Por último, Kanegaye e colaboradores procuram a melhor prova diagnóstica para as infecções urinárias em menores de 4 anos (4).

Falla de la profilaxis con cotrimoxazol para la neumonía por Pneumocystis jiroveci con el uso concomitante de leucovorina: Reporte de un caso / Failure of cotrimoxazole prophylaxis for Pneumocystis jiroveci pneumonia with concomitant use of leucovorin: Case report

The concomitant use of leucovorin and cotrimoxazole in PCP can lead to therapeutic failure and increased risk of death due to antagonism. It is important to keep this possible antagonistic interaction in mind even during prophylaxis. This paper presents a case with this failure outcome.

Hiperpotasemia inducida por trimetoprim-sulfametoxasol en un paciente con insuficiencia suprarrenal primaria / Trimethoprim induced hyperkalemia in a patient with primary adrenal insufficiency

La hiperpotasemia inducida por el trimetoprim- sulfametoxasol es un efecto secundario relativamente común pero poco reconocido, independientemente de la dosis utilizada. Descrita inicialmente en 1983, se presenta en diversos tipos de pacientes; no obstante, existen condiciones que aumentan el riesgo de presentarla, entre las que se encuentra la insuficiencia suprarrenal. Reportamos el caso de un paciente con insuficiencia suprarrenal primaria que, posterior al uso de trimetoprim-sulfametoxazol, presentó hiperpotasemia e hiponatremia. Generalmente, la suspensión del fármaco es suficiente para normalizar los niveles séricos; en nuestro paciente, también se aumentó temporalmente la dosis de esteroides, con lo cual se logró una excelente respuesta clínica.

Hyperkalemia induced by trimethoprim therapy is a frequent, yet less thought-off complication associated with its use. Initially described in 1983, it has been reported in several different patient populations; nonetheless, some groups of patients have a higher risk of presenting it, amongst them patients with adrenal insufficiency. We describe a patient with primary adrenal insufficiency who developed hyperkalemia and hyponatremia after trimethoprimsulfamethoxazole therapy. Generally, drug suspension is all that is required to return potassium to normal levels; in our patient, a temporary increase in the steroid dose was also used, achieving an excellent clinical response.

Resistencia antimicrobiana en la infección urinaria por Escherichia coli adquirida en la comunidad: ¿cuál antibiótico voy a usar? / Antibiotic resistance of Escherichia coli from community-acquired urinary tract infections: what antimicrobial to use?

OBJETIVO: Determinar la resistencia del uropatógeno comunitario más frecuente, Escherichia coli, a diversos antimicrobianos y deducir opciones de manejo empírico. MATERIAL Y MÉTODOS: Del 14 de julio de 2005 al 13 julio de 2006 se estudiaron cepas de Escherichia coli aisladas de urocultivos de pacientes que asistieron a la consulta externa de la Clínica Nova y del Hospital San José, en Monterrey, Nuevo León, México. Se identificó la bacteria y se determinó susceptibilidad a antibióticos mediante método automatizado. Se compararon los resultados entre las dos instituciones y la frecuencia de resistencia a antimicrobianos entre mujeres de entre 15 a 50 años de edad y > 50. RESULTADOS: Se analizaron 652 urocultivos: 303 (46.5 por ciento) de Clínica Nova y 349 (53.5 por ciento) del Hospital San José. Las cepas aisladas fueron resistentes a ampicilina, en 67.2 por ciento; a trimetoprim-sulfametoxazol, en 59.2 por ciento; a cefazolina, en 35.6 por ciento, y a ciprofloxacino, en 24.7 por ciento. CONCLUSIONES: La resistencia a trimetoprim-sulfametoxazol y ciprofloxacino, considerados de elección en el manejo empírico de las infecciones de vías urinarias adquiridas en la comunidad, es alta. Las opciones de manejo son pocas.

OBJECTIVE: Determine antibiotic resistance of community-acquired uropathogen Escherichia coli and infer therapeutic options. MATERIAL AND METHODS: E. coli strains isolated from urine during a one-year period were studied. Identification and susceptibility tests were performed. RESULTS: A total of 652 isolates were included from patients in two institutions, a healthcare clinic 303 (46.5 percent) and a hospital 349 ( 53.5 percent). The antimicrobials with higher resistance rates were ampicillin 67.2 percent, trimethoprim-sulfametoxazole 59.2 percent, cefazolin 35.6 percent and ciprofloxacin 24.7 percent. CONCLUSIONS: Resistance to trimethoprim-sulfamethoxazole and ciprofloxacin used for empiric treatment in community urinary infections is high, and there are few available treatment options.

Farmacodermia associada a reações sistêmicas em um cão Pinscher Miniatura medicado com a associação de trimetoprim e sulfadiazina / Pharmacodermia Associated with Systemic Reactions in a Pinscher Dog Treated with Sulfadiazine-trimethoprim / Farmacodermía Asociada a Reacciones Sistémicas en un Perro Pinscher Miniatura Medicado con Asociación de Trimetoprin y Sulfadiazina

Este artigo visa relatar um caso de farmacodermia em um cão da raça Pinscher Miniatura, fêmea de cinco meses de idade. O animal apresentou apatia, anorexia, ceratoconjuntivite seca, hipertermia, desidratação e uma extensa e dolorosa dermatite ulcerativa desde a região cervical até a região lombar. Verificou-se que o animal havia sido medicado com a associação de trimetoprim e sulfadiazina. A dose utilizada do antibiótico era maior que a dose recomendada. Dentre as alterações laboratoriais encontradas observou-se necrose em toda a espessura da epiderme e derme. Apesar da terapia preconizada houve uma rápida deterioração do estado geral do animal, evoluindo para óbito. Para optar-se por uma antibioticoterapia mais segura, deve-se considerar os relatos prévios de reações a fármacos associadas a algumas raças e, além disso, estar atentos à dose terapêutica e à pesagem correta do animal.

ABSTRACT: This article aims in presenting a pharmacodermia case in a fi ve-month-old female Pinscher dog. The animal has shown apathy, anorexia, dry keratoconjunctivitis, and dehydration, extensive and very painful ulcerating dermatitis since the cervical region until the lumbar region. It has been verifi ed that the animal had been treated with trimethoprim-sulfadiazine association. The antibiotic dose used was bigger than the recommended one. Histopathology analysis showed epidermis and dermis necrosis. Despite of the previous therapy, there was a fast deterioration of the general state of the animal ending up to death. To determine a safer antibiotic therapy the veterinarians might consider the previous resumes of the reactions of drugs associated to some races, besides, they have to be aware of the correct dose and the animal's correct weight.

RESUMEN: Este artículo visa relatar un caso de farmacodermía en un perro de la raza Pinscher miniatura, hembra de cinco meses de edad. El animal presentó apatía, anorexia, queratoconjuntivitis seca, hipertermia, desidratación y una extensa y dolorosa dermatitis ulcerativa desde la región cervical hasta la región del espinazo. Se verifi có que el animal había sido medicado con la asociación de trimetoprin y sulfadiazina. La dosis utilizada del antibiótico era mayor que la dosis recomendada. Dentre las alteraciones laboratoriales encontradas se observó necrosis en todo el espesor de la epiderme y derme. A pesar de la terapia preconizada hubo una rápida deterioración de la condición general del animal progresando para óbito. Para optarse por terapia antibiótica con más seguridad, se debe considerar relatos previos de reacciones a fármacos asociados en algunas razas y además, estar atentos a las dosis terapéuticas y al pesaje correcta del animal.

Associação de sulfametoxazol e trimetoprim: avaliação em diferentes formas farmacêuticas / Association of sulfamethoxazole and trimethoprim: evaluation in different pharmaceutical forms

Foram realizadas determinações de sulfametoxazol e trimetoprim em 172 amostras de medicamentos na forma de comprimidos, suspensões para adultos e de uso pediátrico, provenientes do comércio em sua maioria. Foram empregados métodos oficiais e métodos adaptados em nosso laboratório. Verificou-se que quantidade significativa desses medicamentos está fora das especificações, quanto aos teores indicados nas respectivas fórmulas (AU).