Trombocitopenia neonatal: Revisión. I. Definiciones, diagnóstico diferencial, causas, trombocitopenias inmunes / Neonatal thrombocytopenia: A review. I. Definitions, differential diagnosis, causes, immune thrombocytopenia

La trombocitopenia, definida como recuento plaquetario inferior a 100 x 109/l, es un hallazgo muy frecuente en el período neonatal, que ocurre, en especial, en niños críticamente enfermos y en prematuros. Sus causas son múltiples: puede deberse tanto a enfermedades del niño como a otros factores involucrados en la interrelación niño-placenta-madre. En este primer artículo, se enumeran las causas de trombocitopenia; se plantea el enfoque diagnóstico frente a un neonato trombocitopénico y se describen detalladamente las distintas entidades correspondientes a trombocitopenias de etiología inmune. Se presentan los diferentes mecanismos causales y se revisan las distintas características de la trombocitopenia secundaria a trombocitopenia inmune materna y de la trombocitopenia neonatal aloinmune. Se describen las diversas estrategias terapéuticas disponibles para cada una de ellas, tanto para su manejo posnatal como para el prenatal. Se enfatiza sobre la gravedad de la enfermedad y las serias complicaciones y secuelas asociadas a la trombocitopenia neonatal aloinmune

Thrombocytopenia, defined as a platelet count below 100 x 109/L, is a very common finding in the neonatal period, especially in critically ill infants and preterm newborns. Its causes are multiple: it may be due both to pediatric conditions and to other factors involved in the fetal-placental-maternal interface. This initial article describes the causes of thrombocytopenia, proposes a diagnostic approach to manage a thrombocytopenic newborn infant, and provides a detailed description of the different conditions corresponding to thrombocytopenia of immune etiology. It also describes the different causative mechanisms and reviews the varying characteristics of thrombocytopenia secondary to maternal immune thrombocytopenia and neonatal alloimmune thrombocytopenia. The different treatment approaches to each of the different conditions are described both for their pre- as well as their postnatal management. The severity of thrombocytopenia and the serious complications and sequelae associated with the neonatal alloimmune thrombocytopenia are highlighted.

Trombocitopenia inmune primaria. Tratamiento y recomendaciones ante la pandemia por COVID-19 / Primary immune thrombocytopenia. Treatment and recommendations for the COVID-19 pandemic

Resumen La trombocitopenia inmune primaria (TIP) es una trastorno autoinmune adquirido caracterizado por el recuento bajo de plaquetas como resultado de la destrucción de plaquetas y la producción de plaquetas deteriorada. La falta de ensayos aleatorizados sobre el manejo de la TIP ha dado como resultado controversias significativas y gran variación en la práctica clínica para su diagnóstico y tratamiento. Aunado a esto, la pandemia actual de enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19), causada por el nuevo coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo grave (SARS-CoV-2), plantea una serie de dilemas para el estudio y tratamiento de los pacientes con trombocitopenia inmune, incluyendo las ventajas y desventajas de las opciones terapéuticas estándar para la TIP de reciente diagnóstico o en recaída y cronicidad, en cada uno de los enfoques de manejo: observación, corticosteroides, inmunoglobulina intravenosa, inmunoglobulina anti-D (anti-DIg), rituximab, esplenectomía y agonistas de los receptores de trombopoyetina, así como el reconocimiento de los desafíos planteados al manejo de pacientes con TIP con manifestaciones hemorrágicas y riesgo trombótico observado en pacientes hospitalizados con infección por SARS-CoV-2. Por tal motivo, el presente trabajo tiene como objetivo plasmar y ofrecer recomendaciones y pautas a seguir tanto en niños como en adultos con y sin COVID-19, ante el riesgo y beneficio en cada escenario, basado en consenso de expertos y guías ya establecidas (sobre todo para pacientes adultos) para el manejo, tratamiento y seguimiento de la TIP en el contexto de la actual pandemia.

Abstract Primary immune thrombocytopenia (ITP) is an acquired autoimmune disorder characterized by low platelet count as a result of platelet destruction and impaired platelet production. The lack of randomized trials on the management of IPT has resulted in significant controversy and great variation in clinical practice for its diagnosis and treatment. In addition to this, the current coronavirus disease 2019 (COVID-19) pandemic, caused by the new severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2), poses a series of dilemmas for the study and treatment of patients with immune thrombocytopenia, including the advantages and disadvantages of therapeutic options standard for newly diagnosed or relapsed and chronic IPT, in each of the management approaches: observation, corticosteroids, IV immunoglobulin, anti-D immunoglobulin, rituximab, splenectomy and thrombopoietin receptor agonists, as well as recognition of the challenges posed to the management of patients with IPT with hemorrhagic manifestations and thrombotic risk observed in hospitalized patients with SARS-CoV-2 infection. For this reason, the present work aims to capture and offer recommendations and guidelines to follow in both children and adults with and without COVID-19, given the risk and benefit in each scenario, based on consensus of experts and already established guidelines (on all for adult patients) for the management, treatment and follow-up of IPT in the context of the current pandemic.

Manifestaciones orales en pacientes con Trombocitopenia inmune primaria. Reporte de caso / Oral manifestations in primary immune thrombocytopenia patients. Case report

Resumen Introducción: La trombocitopenia inmune primaria (PTI) es una enfermedad caracterizada por la destrucción acelerada de plaquetas o la producción inadecuada de estas. Se puede clasificar según su etiología en primaria y secundaria. Métodos: Se presenta el caso de un paciente sexo masculino de 30 años de edad, que acude al servicio de urgencia dental del Hospital Barros Luco, por lesiones hemorrágicas mucosa oral y pequeñas manchas rojas en manos, brazos y espalda, de veinticuatro horas de evolución, asintomáticas y sin causa atribuible. Al examen físico se corrobora la presencia de múltiples vesículas hemorrágicas en región bucal y petequias en las zonas descritas. Se realiza diagnóstico presuntivo de PTI que se confirma al obtener un recuento plaquetario (RP) de 2000 uL. Se deriva a medicina interna para evaluación y manejo. La literatura describe que para confirmar esta enfermedad se requiere una historia clínica exhaustiva, descartar una patología sistémica o infecciosa previa y pruebas de laboratorio que evidencien recuento normal de células sanguíneas con una trombocitopenia marcada. Conclusión: El odontólogo tiene un rol significativo en el manejo multidisciplinario en este tipo de cuadros donde el conocimiento de manifestaciones orales de enfermedades sistémicas es de vital importancia para el diagnóstico, derivación y posterior tratamiento de estas.

Abstract Introduction: Primary immune thrombocytopenia (ITP) is a disease characterized by accelerated destruction of platelets or inadequate production of platelets. It can be classified according to its etiology in primary and secondary. Methods: We present the case of a 30-year-old male patient, who comes to the dental emergency service of the Barros Luco Hospital, for oral mucosa hemorrhagic lesions and small red spots on the hands, arms and back, 24 hours of evolution, asymptomatic and without attributable cause. Physical examination corroborates the presence of multiple hemorrhagic vesicles in the oral region and petechiae in the areas described. A presumptive diagnosis of ITP is made and confirmed by obtaining a platelet count (RP) of 2000 uL. He is referred to internal medicine for evaluation and management. The literature describes that confirming this disease requires an exhaustive medical history, ruling out a previous infectious or systemic pathology, and laboratory tests that show normal blood cell counts with marked thrombocytopenia. Conclusions: The dentist has a significant role in multidisciplinary management in this type of condition, where knowledge of oral manifestations of systemic diseases is of vital importance for the diagnosis, referral and subsequent treatment of these. Oral manifestations in primary immune thrombocytopenia patients. Case report

Trombocitopenia inmune. Guía de diagnóstico y tratamiento / Guideline for diagnosis and treatment of immune thrombocytopenia

El manejo de la trombocitopenia inmune es motivo de discusión en lo concerniente a evolución,diagnóstico, pronóstico y tratamiento. Se han publicado arias guías que expresan distintas opiniones de expertos, pero no existe aún consenso mundial sobre cuál es el manejo más adecuado de la enfermedad. Esta guía establece los criterios para definir el diagnóstico; detalla el plan de estudios de laboratorio por realizar inicialmente; plantea los distintos diagnósticos diferenciales; desarrolla aspectos relativos a evolución y pronóstico, y enumera los tratamientos disponibles para las formas agudas y las crónicas, así como para el manejo de las emergencias y en algunas situaciones especiales.

Management, outcome, diagnosis, prognosis and treatment of immune thrombocytopenia are controversial. Several guidelines stating different experts' opinions have been published; however, no worldwide consensus regarding the management of the disease has still been reached. This guideline defines diagnostic criteria, states initial laboratory tests, establishes differential diagnosis, develops topics concerning outcome and prognosis, and enumerates available treatments for acute and chronic disease, as well as for management of life-threatening bleeding.

Trombocitopenia inmune primaria e infección por citomegalovirus y Epstein Barr virus: autoinmunidad versus inmunosupresión / Immune thrombocytopenia primary and cytomegalovius, Epstein Barr virus infection: immunosuppression versus autoimmunity

La trombocitopenia inmune primaria está asociada con múltiples factores que pueden conducir a la pérdida de autotolerancia a los antígenos en la superficie de las plaquetas y los megacariocitos. Varios agentes infecciosos han sido implicados. Los virus herpes debido a la alta prevalencia en la población y el tropismo por las células linfoides se han relacionado con el desarrollo de esta entidad. Se realizó una revisión bibliográfica utilizando motores de búsqueda como Ebsco y Pubmed que permitió el acceso a artículos relacionados en revistas arbitradas. Se recolectó y organizó información sobre la implicación de la infección por citomegalovirus y EBV en el desarrollo de trombocitopenia inmune primaria. La mayoría de los artículos indican que en estos virus, la naturaleza no citolítica de la replicación favorece el tiempo de interacción y modulación en las células huésped que son frecuentemente linfocitos B, T y asesinas naturales. El diagnóstico oportuno y la terapia adecuada en estos pacientes contribuyen a la inmunomodulación de la autorreactividad y eliminación viral que, a la luz de los conocimientos actuales, es esencial para el tratamiento clínico integrado. Es necesario considerar el monitoreo del estado serológico y molecular de estos herpes virus, en pacientes en los que la historia natural de la enfermedad sugiere su asociación, especialmente en trombocitopenia inmunitaria primaria o secundaria; por el alto nivel de relación de los mecanismos de producción de la autoinmunidad, la dismielopoyesis y la linfoproliferación, con la patogénesis de la infección por estos virus(AU)

Primary immune thrombocytopenia is associated with multiple factors that may lead to loss of self-tolerance to the antigens on the surface of platelets and megakaryocytes. Several infectious agents have been implicated. Herpes viruses due to the high prevalence in the population and tropism by the lymphoid cells have been related to the development of this entity. A bibliographic review was made using search engines such as Ebsco and Pubmed that allowed access to related articles in magazines arbitrated. Information was collected and organized that involved the role of cytomegalovirus and EBV infection in the development of ITP. Most of the articles indicate that in these viruses, the non-cytolytic nature of replication favors the time of interaction and modulation on host cells that are frequently B, T and natural killer lymphocytes. Timely diagnosis and appropriate therapy in these patients contributes to the immunomodulation of self-reactivity and viral elimination, in the light of current knowledge, is essential for integrated clinical treatment. Consider monitoring the serological and molecular status of these herpes viruses in patients in whom the natural history of the disease suggests their association, especially in primary or secondary immune thrombocytopenia; by the high level of relation of the mechanisms of production of the autoimmunity, the dysmielopoyesis and the lymph proliferation with the pathogenesis of the infection by these viruses(AU)

Evolución de un cuadro de hemorragia intracraneal en lactante con trombocitopenia inmune primaria / Evolution of a case of intracraneal hemorrhage in infant with primary immune trombocytopenia

La trombocitopenia inmune primaria (TIP) es una enfermedad hematológica de causa inmunológica que presenta una plaquetopenia inferior a 100 000 plaquetas/mm3 y tiene una incidencia de 4 casos por cada 100 000 habitantes, siendo más prevalente entre los 2 a 6 años de edad. Esta entidad continúa siendo un desafío con respecto a la terapéutica y puede conllevar a complicaciones graves muy difíciles de resolver una vez establecidas.Se presenta el caso de un lactante menor de sexo masculino que curso con por un cuadro de palidez generalizada con aparición súbita de hematoma en mucosa oral, máculas equimóticas y hemorragias puntiformes en toda la superficie corporal. En los exámenes realizados se evidenciaron trombocitopenia y anemia grave, llegando al diagnóstico de trombocitopenia inmune primaria inicialmente manejada con transfusiones y posteriormente con corticoides. A pesar del manejo, el cuadro evolucionó con complicaciones de hemorragia intraparenquimatosa y declino neurológico.

Primary immune thrombocytopenia (PIT) is a hematological disease of immunological cause that has platelet count less than 100 000 platelets / mm3 and has an incidence of 4 cases per 100 000 inhabitants, being more prevalent between 2 and 6 years of age. This entity remains a challenge with regard to therapeutics and can lead to serious complications that are difficult to resolve once established. We report the case of a young male infant who has a generalized pallor with sudden onset of hematoma in the oral mucosa, equimotic macules and punctate hemorrhages throughout the body surface. In the examinations performed thrombocytopenia and severe anemia were evident, arriving at the diagnoses of idiopathic thrombocytopenic purpura initially managed with transfusions and later with corticoids. despite the treatment the case progress whith complications of intraparenchymal hemorrhage accompanied by neurological decline

Síndrome de Evans en lactantes / Evans syndrome in infants

Resumen: Introducción: El síndrome de Evans se caracteriza por la disminución de, al menos, dos líneas celulares en ausencia de otros diagnósticos. Anteriormente, se definía como el desarrollo simultáneo o secuencial de trombocitopenia inmune primaria y anemia hemolítica autoinmune sin etiología específica. Se ha reportado una incidencia del 37% y una mortalidad del 10% de este síndrome. Casos clínicos: Se presenta la información clínica y la evolución del síndrome de Evans en dos pacientes lactantes que inicialmente fueron diagnosticados con trombocitopenia inmune primaria. El diagnóstico clínico se apoyó con estudios de gabinete, donde se corroboraron las alteraciones hematológicas. El manejo se realizó con esteroides e inmunoglobulina. Conclusiones: En el abordaje del paciente pediátrico con trombocitopenia se deben buscar alteraciones de otra línea celular. En los casos reportados se detectó la presencia de anemia hemolítica y monocitosis, por lo que se deben incluir estudios infecciosos e inmunológicos. El tratamiento de primera línea es con esteroides, y debe considerarse la administración de inmunoglobulina si existe trombocitopenia severa asociada, como se observó en estos casos.

Abstract: Background: Evans syndrome is characterized by the reduction of at least two blood cell lineages in the absence of other diagnoses; it was previously described as the simultaneous or sequential development of autoimmune hemolytic anemia and immune thrombocytopenia with unknown etiology. An incidence of 37% and mortality rate of 10% were reported for Evans syndrome. Clinical cases: We report the clinical presentation and evolution of Evans syndrome in two infants who were initially diagnosed with immune thrombocytopenia. The clinical diagnosis was supported on complementary studies, where hematological disorders were corroborated. Both cases received treatment with steroids and intravenous immunoglobulin. Conclusions: For the management of children with thrombocytopenia, the pediatrician must analyze for other cell lineage disorders. In the cases that we report here, we found the presence of autoimmune hemolytic anemia and monocytosis. Therefore, infectious and immunological studies must be included. The first-line treatment of choice are steroids, and intravenous immunoglobulin can be considered if severe immune thrombocytopenia is associated, as observed in these cases.

Manifestaciones orales en pacientes con Trombocitopenia inmune primaria.Reporte de caso

Introducción: La trombocitopenia inmune primaria (PTI) es una enfermedad caracterizada por la destrucción acelerada de plaquetas o la producción inadecuada de estas. Se puede clasificar según su etiología en primaria y secundaria. Métodos: Se presenta el caso de un paciente sexo masculino de 30 años de edad, que acude al servicio de urgencia dental del Hospital Barros Luco, por lesiones hemorrágicas mucosa oral y pequeñas manchas rojas en manos, brazos y espalda, de veinticuatro horas de evolución, asintomáticas y sin causa atribuible. Al examen físico se corrobora la presencia de múltiples vesículas hemorrágicas en región bucal y petequias en las zonas descritas. Se realiza diagnóstico presuntivo de PTI que se confirma al obtener un recuento plaquetario (RP) de 2000 uL. Se deriva a medicina interna para evaluación y manejo. La literatura describe que para confirmar esta enfermedad se requiere una historia clínica exhaustiva, descartar una patología sistémica o infecciosa previa y pruebas de laboratorio que evidencien recuento normal de células sanguíneas con una trombocitopenia marcada. Conclusión: El odontólogo tiene un rol significativo en el manejo multidisciplinario en este tipo de cuadros donde el conocimiento de manifestaciones orales de enfermedades sistémicas es de vital importancia para el diagnóstico, derivación y posterior tratamiento de estas.

Introduction: Primary immune thrombocytopenia (ITP) is a disease characterized by accelerated destruction of platelets or inadequate production of platelets. It can be classified according to its etiology in primary and secondary. Methods: We present the case of a 30-year-old male patient, who comes to the dental emergency service of the Barros Luco Hospital, for oral mucosa hemorrhagic lesions and small red spots on the hands, arms and back, 24 hours of evolution, asymptomatic and without attributable cause. Physical examination corroborates the presence of multiple hemorrhagic vesicles in the oral region and petechiae in the areas described. A presumptive diagnosis of ITP is made and confirmed by obtaining a platelet count (RP) of 2000 uL. He is referred to internal medicine for evaluation and management. The literature describes that confirming this disease requires an exhaustive medical history, ruling out a previous infectious or systemic pathology, and laboratory tests that show normal blood cell counts with marked thrombocytopenia. Conclusions: The dentist has a significant role in multidisciplinary management in this type of condition, where knowledge of oral manifestations of systemic diseases is of vital importance for the diagnosis, referral and subsequent treatment of these. Oral manifestations in primary immune thrombocytopenia patients. Case report

Erradicación de Helicobacter pylori para la trombocitopenia inmune: protocolo de una revisión sistemática / Eradication of Helicobacter pylori for immune thrombocytopenia: protocol of a systematic review

Introducción: La trombocitopenia inmune es una enfermedad caracterizada por destrucción plaquetaria mediada por anticuerpos. Se ha planteado que Helicobacter pylori podría actuar como gatillante y modulador de dicha enfermedad, por lo que el objetivo de esta revisión es evaluar si la erradicación de este agente podría constituir un tratamiento efectivo para la trombocitopenia inmune. Métodos: El protocolo fue diseñado, y será reportado, en línea con Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses Protocols (PRISMA-P). Se realizará una búsqueda de estudios controlados aleatorizados, que incluyan pacientes con trombocitopenia inmune y que hayan recibido terapia de erradicación para Helicobacter pylori. Los desenlaces a evaluar serán el sangrado, la mortalidad, la necesidad de esplenectomía, el incremento en el recuento plaquetario, entre otros. Realizaremos búsquedas sensibles en MEDLINE, CENTRAL y EMBASE, sin restricción por lenguaje o publicación, las cuales serán complementadas con búsquedas en otras fuentes. Al menos dos investigadores realizarán de manera independiente la selección de los estudios y la extracción de los datos. Se evaluará el riesgo de sesgo utilizando la herramienta recomendada por la colaboración Cochrane. Se realizará metanálisis y se presentarán los datos mediante el método GRADE. Fortalezas y debilidades: Esta revisión sistemática entregará una síntesis rigurosa y actualizada de los efectos de la erradicación de Helicobacter pylori en la trombocitopenia inmune. La principal limitación podría provenir de la baja revisión sistemática (PROSPERO): CRD42015022161.(AU)

Background: Immune Thrombocytopenia is a condition characterized by antibody-mediated platelet destruction. Helicobacter pylori has been postulated as a potential trigger or modulator in this disease, so Helicobacter pylori eradication has been proposed as a reported in line with the Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses Protocols (PRISMA-P). We will conduct a search of randomized controlled trials, including patients with immune thrombocytopenia that received eradication therapy for Helicobacter pylori. The evaluated outcomes will be bleeding, mortality, need of splenectomy, platelet count, among others. We will develop sensitive search strategies for MEDLINE, EMBASE and CENTRAL, with no language or publication restriction. We will complement electronic searches with other sources. At least two reviewers will independently select trials and extract data. We will use Cochrane tool for risk of bias assessment to assess included studies. We will conduct meta-analysis and data will be presented using the GRADE approach. Strengths and limitations: This systematic review will provide a rigorous and updated summary of the effects of Helicobacter pylori eradication on immune thrombocytopenia. The main limitation might arise from the low quantity or quality of trials identified for this topic. Systematic review register number (PROSPERO): CRD42015022161(AU)

Trombocitopenia en el embarazo: gestacional, inmune y congénita / Thrombocytopenia in pregnancy: gestational, immune and congenital

La trombocitopenia afecta hasta el 10 por ciento de todos los embarazos y es un diagnóstico común y un problema en el manejo de las pacientes, ya que puede estar relacionado con condiciones prexistentes presentes en las mujeres en edad fértil, como la trombocitopenia inmune primaria y las trombocitopenias congénitas; o con trastornos intrínsecos del embarazo, como la trombocitopenia gestacional. Se recomienda que todas las mujeres embarazadas con recuento de plaquetas por debajo de 100 x 10(9)/L sean sometidas a una evaluación por el hematólogo y el obstetra. El análisis cuidadoso del momento del inicio de la trombocitopenia asociado a las manifestaciones clínicas y las pruebas de laboratorio específicas, es indispensable para proporcionar un diagnostico apropiado y una asistencia médica materna-fetal en el momento oportuno, en preparación para el desafío homeostático...

Thrombocytopenia affects up to 10 percent of all pregnant women and is a common diagnosis and a problem in the management of patients as it may be related to preexisting conditions in women of childbearing age, such as primary immune thrombocytopenia and congenital thrombocytopenia or intrinsic disorders of pregnancy as gestational thrombocytopenia. It is recommended that all pregnant women with a platelet count below 100 x 10(9) / L should undergo an evaluation by the hematologist and the obstetrician. Careful analysis of the time of onset of thrombocytopenia associated to clinical manifestations and specific laboratory tests are essential to provide appropriate diagnosis and maternal - fetal medical care at the right time, when preparing for the homeostatic challenge...

Uso de rituximab en trombocitopenia inmune: experiencia en el Hospital de Clínicas / Use of rituximab in immune thrombocytopenia at the University Hospital

Introducción: rituximab es un anticuerpo monoclonal que se une específicamente al antígeno CD20 expresado en los linfocitos B. El uso de rituximab en el tratamiento de la trombocitopenia inmune refractaria no se encuentra aprobado en su ficha técnica. Objetivo: describir las características clínicas, la respuesta terapéutica y los aspectos vinculados a la seguridad con el uso de rituximab en los pacientes con trombocitopenia inmune refractaria asistidos en la Cátedra de Hematología del Hospital de Clínicas y revisar la evidencia sobre el beneficio clínico esperado en este grupo de pacientes. Material y método: se realizó un estudio descriptivo de los pacientes con trombocitopenia inmune refractaria asistidos en la Cátedra de Hematología del Hospital de Clínicas a quienes se les prescribió rituximab. Se realizó una búsqueda bibliográfica en PubMed sobre el uso de rituximab en este tipo de patología. Resultados: se trataron cuatro pacientes con trombocitopenia inmune refractaria con rituximab. Se obtuvo respuesta en tres de cuatro pacientes. La media de tiempo de respuesta fue 9,25 semanas. La respuesta se ha mantenido en los tres pacientes. No se registraron efectos adversos durante la perfusión de rituximab. La evidencia publicada se limita a estudios observacionales, en adultos, con pocos pacientes, habiendo mostrado respuestas favorables. Conclusiones: existen limitaciones en la evidencia sobre el tratamiento de la trombocitopenia inmune refractaria, pero rituximab constituye una alternativa efectiva. Es indispensable la integración clínica para monitorizar la efectividad y seguridad del uso de anticuerpos monoclonales, especialmente en indicaciones no aprobadas...

La trombocitopenia inmune como manifestación de la infección por Helicobacter pylori / Immune thrombocytopenia as a manifestation of Helicobacter pylori infection

Resumen: Helicobacter pylori es el agente causal de la infección más frecuente de la especie humana, con una marcada desventaja entre los países desarrollados y los países en vía de desarrollo. Si bien, la infección por Helicobacter pylori cursa asintomática en la mayoría de los individuos infectados, también es claro que está íntimamente relacionada con enfermedades malignas del estómago como el cáncer gástrico y el linfoma MALT gástrico; y enfermedades benignas como la gastritis crónica y la úlcera péptica duodenal y gástrica. A partir del momento en que se conoció que la mucosa gástrica podía ser colonizada por una bacteria, en la literatura médica mundial indexada (PubMed) se han informado alrededor de una centena de manifestaciones extragástricas que involucran a especialidades médicas tan disímiles como la cardiología, la dermatología, la endocrinología, la ginecobstetricia, la hematología, la neumología, la neurología, la odontología, la oftalmología, la otorrinolaringología, la pediatría, la siquiatría y vascular periférico, algunas de ellas con mayor o menor acervo probatorio entre la infección por Helicobacter pylori y el desarrollo de la enfermedad. Esta revisión de la literatura médica mundial se centra en el análisis de la relación de la infección por Helicobacter pylori con la trombocitopenia inmune (ITP), antes conocida como púrpura trombocitopénica idiopática. Se presenta una visión global de la ITP, las evidencias de la asociación con la infección por Helicobacter pylori, la fisiopatología y el manejo de ésta en la era poshelicobacter.

Abstract: Helicobacter pylori is the most common causative agent of human infection, with a marked disadvantage between developed and developing countries. Although Helicobacter pylori infection is asymptomatic in majority of individuals infected, it is also clear their close relation with malignant diseases of the stomach as gastric cancer and gastric MALT lymphoma and benign diseases such as chronic gastritis and duodenal and gastric peptic ulcer. Since the moment it became know that bacteria could colonize the gastric mucosa, hundred extragastric events have been reported in the indexed world medical literature (PubMed), that involves medical specialties as diverse as cardiology, dermatology, endocrinology, obstetrics and gynecology, hematology, pulmonology, neurology, dentistry, ophthalmology, otolaryngology, pediatrics, psychiatry and peripheral vascular. Some of these with varying proofs of relation between Helicobacter pylori infection and disease development. This review focuses in the analysis of the relationship between Helicobacter pylori infection and immune thrombocytopenia (ITP), known as idiopathic thrombocytopenic purpura. The information for ITP includes the problem overview, evidence of the association with Helicobacter pylori infection, the pathophysiology and managementin poshelicobacter era.

Trombocitopenia inmune primaria refractaria: opciones terapéuticas / Refractory primary immune thrombocytopenia: treatment options

La trombocitopenia inmune primaria (PTI) es un trastorno autoinmune adquirido caracterizado por una disminución transitoria o persistente del recuento de plaquetas con riesgo incrementado de sangramiento. La forma crónica de la enfermedad afecta fundamentalmente a los adultos. Puesto que las remisiones espontáneas son muy poco frecuentes, los pacientes son tratados desde el inicio, usualmente con esteroides. Aproximadamente un tercio de los casos no responden a los regímenes esteroideos y el tratamiento de segunda línea es la esplenectomía, tratamiento con el que se logran las mayores tasas de curación. Sin embargo, entre el 10 y el 30 por ciento de los pacientes no responden a la exéresis quirúrgica del bazo, que constituyen el grupo de pacientes con PTI crónica refractarios al tratamiento. No existen evidencias sobre cuál esquema terapéutico es el más efectivo en estos casos, por lo que el tratamiento continúa siendo empírico. En este trabajo se revisan las diferentes opciones terapéuticas que pueden ser utilizadas en la PTI crónica refractaria, el mecanismo de acción de las drogas, las dosis y los efectos adversos más frecuentes

The primary immune thrombocytopenia (PIT) is an acquired autoimmune disorder characterized by transient or persistent decreased platelet count with increased risk of bleeding. The chronic form of this disease primarily affects adults. Since spontaneous remissions are rare, patients usually are treated with steroids from the start. Approximately one third of the cases does not respond to steroid regimens; the second-line treatment is splenectomy, achieving the highest cure rates. However, between 10 to 30 percent of patients do not respond to spleen surgical removal, which is the group of patients with refractory chronic PIT. There is no evidence on whether this therapeutic regimen is most effective in these cases, so the treatment remains empirical. In this paper, various treatment options that can be used in refractory chronic PIT, the action mechanism of drugs, doses and more frequent adverse effects were reviewed

Altas dosis de dexametasona en la trombocitopenia inmune primaria crónica / High-dose dexamethasone in chronic primary immune thrombocytopenia

Se realizó un estudio prospectivo, aplicado y analítico para determinar la efectividad del tratamiento con altas dosis de dexametasona en pacientes con trombocitopenia inmune primaria crónica atendidos en la consulta de hemostasia del Instituto de Hematología e Inmunología en el período comprendido entre abril de 2008 y abril de 2011. Se estudiaron 30 pacientes, 18 del sexo femenino y 12 del masculino, con una edad promedio de 37 años. Se alcanzó una respuesta favorable en 17 pacientes (68,0 por ciento), de ellos, en 14 la remisión fue completa y en 3 parcial. No se obtuvo respuesta en 8 pacientes. Se observó un aumento significativo del recuento plaquetario entre el inicio y el final del tratamiento. Las remisiones se obtuvieron tempranamente, entre el primero y el tercer ciclo, y no se observaron respuestas tardías. La mayoría de los enfermos que respondieron a tratamientos previos con prednisona tuvieron una respuesta favorable a la dexametasona. Por lo general, los efectos adversos fueron leves y los más frecuentes fueron: mialgias, edemas y artralgias. En 3 pacientes fue necesario interrumpir el tratamiento por efectos indeseables y 9 mantuvieron la remisión durante el período de seguimiento. La dexametasona en altas dosis constituye una alternativa eficaz y segura en pacientes con trombocitopenia inmune primaria crónica

A prospective, analytical and applied study was conducted to determine the effectiveness of treatment with high-dose dexamethasone in patients with chronic primary immune thrombocytopenia, who were assisted at the Hemostasis service of the Institute of Hematology and Immunology from April 2008 to April 2011. 30 patients, 18 females and 12 males with an average age of 37 years were studied. Favorable response was achieved in 17 patients (68.0 percent), out of them, 14 had complete and 3 had partial remission respectively. No response was obtained in eight patients. A significant increase in platelet count was observed during the whole therapy. Referrals are obtained early, from the first to the third cycle, and late responses were not observed. Most patients who responded to previous treatment with prednisone had a favorable response to dexamethasone. In general, adverse events were mild and the most frequent were myalgia, edema, and arthralgias. Three patients required stopping the treatment because of side effects and nine maintained remission during the follow-up period. High-dose dexamethasone is an effective and safe alternative treatment in patients with chronic primary immune thrombocytopenia

El número necesario a tratar como medida de efecto en el tratamiento de la trombocitopenia inmune primaria / The number needed to treat as a measure of effect in the treatment of primary immune thrombocytopenia

En estudios aleatorios placebo controlados o comparativos cuyos resultados son de tipo binario, el efecto de un determinado tratamiento puede ser reportado usando la reducción absoluta del riesgo (RAR) y el número necesario a tratar (NNT), el cual es el inverso de la RAR (1/RAR=NNT). El objetivo del presente estudio fue realizar una revisión de diferentes tipos de tratamiento en Trombocitopenia Inmune Primaria (PTI), calculando como medidas de efecto la RAR y el NNT con sus respectivos intervalos de confianza (IC 95%). El número necesario para dañar (NNH, del inglés Harm) se calcula de la misma forma que el NNT y señala el nivel de seguridad del medicamento, solo que en este caso se toma en cuenta los eventos adversos (escala CTCAE) del tratamiento en relación con el grupo control. Los resultados mostraron que el NNT en estudios aleatorios controlados fue mejor que en estudios de inferior diseño, Los resultados del NNH señalaron un nivel de seguridad aceptable para la mayoría de los tratamientos. Se pudo observar que la edad (menor a 40 años) y la condición no esplenectomizados influyen en algunas ocasiones en el reporte de NNT favorable. Se concluye que dadas las ventajas de la RAR y el NNT el cual engloba tanto la significación estadística como la clínica, deberían ser reportadas conjuntamente con otras medidas de efecto en cualquier trabajo observacional sobre tratamiento de PTI con resultados binarios o dicotómicos, porque orientan sustancialmente hacia la toma de decisiones clínicas apropiadas.

In randomized or comparative studies, when the outcomes are binary or dichotomous, the effect of a specific treatment can be reported using the absolute risk reduction (ARR) and the number needed to treat (NNT), which is the reciprocal of the ARR (1/ARR=NNT). The objective of the present study was to realize a review of the different modalities of treatment of primary immune thrombocytopenia (ITP), using as effect measurement the calculation of the ARR and NNT and their confidence intervals (CI95%). The number needed to harm (NNH) can be calculated with the same formula of NNT, taking in account only the adverse events (CTCAE scale) of the treatment in relation with those in the control group. The results showed the effect of different types of treatment of ITP. The NNT was better in randomized studies than those of inferior design. The NNH calculation showed the safe level of the intervention. It can be observed that age (youth) and no splenectomy condition exhibited some influence in the favorable NNT report. In conclusion, given the advantages of the ARR and the NNT for clinical decision making, it can be suggested that these measurements of effect should also be reported, in addition to other statistical measurements for ITP treatment or any observational study with dichotomous or binary outcomes.

Tratamiento de la púrpura trombocitopénica inmune crónica: buscando algo mejor: revisión / Treatment of the chronic immune thrombocytopenic purpura: looking for something better: review

La Púrpura Trombocitopenica Inmune crónica (PTIc) se ha convertido en un campo de múltiples ensayos terapéuticos. Más de 20 tipos de tratamiento han sido utilizados para obtener una respuesta plaquetaria favorable y prolongada. El tratamiento de la PTIc está orientado a inhibir la producción de anticuerpos antiplaquetarios, mediante interferencia del macrófago del sistema retículo endotelial y bloqueo de la respuesta antigénica disminuyendo en consecuencia la amplificación del estimulo inmunológico. Los esteroides tipo glucocorticoides y la esplenectomía constituyen el tratamiento de primera línea, en caso de no obtener respuesta se emplean los inmunosupresores no esteroideos y las inmunoglobulinas tipo IgG o anti-D. Se han reportado también ensayos terapéuticos con medicamentos inmunomoduladores. Recientemente con el advenimiento de nuevos fármacos destinados a estimular la producción plaquetaria en médula ósea, se ha abierto una nueva vía en el tratamiento de la PTIc. No obstante, la esplenectomía permanece aún como el tratamiento más simple, seguro y eficaz en PTIc. El criterio que debe prevalecer para obtener el bienestar del paciente, es que ningún tratamiento en PTIc debe estar enfocado a obtener una cuenta plaquetaria normal, sino a alcanzar niveles hemostáticos seguros con ausencia de manifestaciones hemorrágicas por tiempo prolongado. Inclusive, a pesar de persistir la trombocitopenia, el médico puede optar por mantenerlo sin tratamiento con la sola observación clínica estricta. Finalmente, se debe tomar en cuenta el costo beneficio a la hora de tomar la decisión de tratar estos pacientes, el cual se inclinaría hacia aquellos que proporcionen bajo costo y mínimos efectos secundarios.

Chronic Immune Thrombocytopenic Purpura (cITP) has become a field of multiple therapeutic assays. More than 20 types of treatment have been developed to obtain a favorable and prolonged platelet response. The treatment of cITP is oriented to inhibit the antiplatelet antibodies production by interference with the macrophage of the reticulum endothelial system and a blockade of the antigenic response with a decrease in the amplification of the immunological response. Steroids of the glucocorticoids type and splenectomy constitute the first line of treatment. Failure of these treatments leads to the use of second line drugs such as non steroid immunosupressors and the immunoglobulins type IgG and anti-D. Therapeutic assays with others immunomodulators have been reported. The introduction of new drugs destined to increase the megakaryocytic bone marrow platelet production, has opened a new way to treat the cITP. However, the splenectomy remains as the simplest, safest and most effective treatment in cITP. The principal criteria does not have to be focused on obtaining a normal platelet count, but to reach safe hemostatic levels in absence of hemorrhage, for a prolonged time. On the other hand, despite the persistence of thrombocytopenia, the hematologist can choose to maintain the patient with no treatment and with only a strict clinical observation. It is obvious that the cost-benefit from the different treatments is inclined towards those of lower cost and minimal secondary effects.