Fragmentación mecánica y trombólisis guiada por catéter en la embolia pulmonar de riesgo intermedio / Mechanical fragmentation and catheter-guided thrombolysis in intermediate risk pulmonary embolism

La tromboembolia pulmonar aguda (TEPA) sigue siendo una importante causa de morbilidad y mortalidad a nivel mundial. Su diagnóstico, estratificación de riesgo y tratamiento precoz son fundamentales, siendo su pilar la anticoagulación. En pacientes de bajo riesgo cardiovascular, el pronóstico es excelente y solo basta con la administración de anticoagulantes. No obstante, debido al pobre pronóstico de los pacientes con riesgo elevado (descompensación hemodinámica), el enfoque terapéutico es más agresivo, utilizándose trombolíticos sistémicos que disminuyen la mortalidad pero incrementan el riesgo de complicaciones hemorrágicas mayores. En el TEPA de riesgo intermedio (evidencia de falla de ventrículo derecho, sin descompensación hemodinámica), la relación riesgo-beneficio del tratamiento con trombolíticos es más equilibrada por lo que la decisión es controvertida. La fragmentación mecánica con trombólisis dirigida por catéter es una alternativa con potenciales beneficios. Presentamos dos casos de TEPA de riesgo intermedio, en los que se realizó fragmentación mecánica y trombólisis dirigida por catéter.

Acute pulmonary thromboembolism remains a significant cause of morbidity and mortality worldwide. Its diagnosis, risk stratification and early treatment are essential. The mainstay of treatment is anticoagulation. In patients with low cardiovascular risk, the prognosis is excellent and the treatment consists only of the administration of anticoagulants. Due to the poor prognosis of patients with high risk (hemodynamic decompensation), the approach is more aggressive using systemic thrombolytics, which reduce mortality but increase the risk of major hemorrhagic complications. In the intermediate-risk patients (evidence of right ventricular failure, without hemodynamic decompensation), the risk-benefit relationship of thrombolytic treatment is more balanced, so the choice is controversial. Mechanical fragmentation with catheter-directed thrombolysis is an alternative with potential benefits. We present two cases of intermediate-risk acute pulmonary thromboembolism to whom mechanical fragmentation and catheter-directed thrombolysis was applied.

De la tromboembolia pulmonar aguda a la hipertensión pulmonar tromboembólica crónica: implicaciones en la patobiología y fisiopatología / From acute pulmonary embolism to chronic thromboembolic pulmonary hypertension: Pathobiology and pathophysiology

Resumen: La hipertensión pulmonar tromboembólica crónica (HPTEC) es un subtipo de hipertensión pulmonar (HP) caracterizada por la obstrucción mecánica de las arterias pulmonares causada por una tromboembolia pulmonar. Sin tratamiento es una enfermedad progresiva y devastadora, y es el único subgrupo de HP potencialmente curable mediante la endarterectomía pulmonar. La magnitud, así como la recurrencia de la embolia pulmonar, son determinantes y contribuyen al desarrollo de la HPTEC aun cuando está asociada solo a algunos factores trombofílicos. Una hipótesis es que la enfermedad es consecuencia de la resolución incompleta y la organización del trombo, favorecido por fenómenos de inflamación, inmunitarios y/o genéticos que promueven el desarrollo de estenosis de tipo fibroso que culminan con el remodelado vascular oclusivo de vasos proximales y distales. Los mecanismos involucrados en la fallida resolución del trombo aún no están esclarecidos. Los pacientes con HPTEC con frecuencia exhiben HP severa que no puede ser explicada por el grado de obstrucción vascular demostrada en estudios por imagen. En tales casos la arteriopatía pulmonar y las lesiones trombóticas obstructivas, distales al nivel subsegmentario, pueden contribuir al incremento fuera de proporción de las resistencias vasculares pulmonares. Los procesos que llevan al desarrollo de la arteriopatía pulmonar y los cambios microvasculares que ocurren en la HPTEC explican el comportamiento progresivo de la HP y el deterioro clínico gradual con pobre pronóstico para los pacientes, así como también la falta de correlación entre la magnitud de la obstrucción vascular y la medición de parámetros hemodinámicos, aun en ausencia de tromboembolismo venoso recurrente. Esta revisión resume los aspectos más relevantes y actuales de la patobiología y fisiopatología de la HPTEC.

Abstract: Chronic thromboembolic pulmonary hypertension (CTEPH) represents a unique subtype of pulmonary hypertension characterized by the presence of mechanical obstruction of the major pulmonary vessels caused by venous thromboembolism. CTEPH is a progressive and devastating disease if not treated, and is the only subset of PH potentially curable by a surgical procedure known as pulmonary endarterectomy. The clot burden and pulmonary embolism recurrence may contribute to the development of CTEPH however only few thrombophilic factors have been found to be associated. A current hypothesis is that CTEPH results from the incomplete resolution and organization of thrombus modified by inflammatory, immunologic and genetic mechanisms, leading to the development of fibrotic stenosis and adaptive vascular remodeling of resistance vessels. The causes of thrombus non-resolution have yet to be fully clarified. CTEPH patients often display severe PH that cannot be fully explained by the degree of pulmonary vascular obstruction apparent on imaging studies. In such cases, the small vessel disease and distal obstructive thrombotic lesions beyond the sub-segmental level may contribute for out of proportion elevated PVR. The processes implicated in the development of arteriopathy and microvascular changes might explain the progressive nature of PH and gradual clinical deterioration with poor prognosis, as well as lack of correlation between measurable hemodynamic parameters and vascular obstruction even in the absence of recurrent venous thromboembolism. This review summarizes the most relevant up-to-date aspects on pathobiology and pathophysiology of CTEPH.

Acute pulmonary thromboembolism: risk stratification, treatment modalities, mortality and adherence to clinical guidelines / Tromboembolismo pulmonar agudo: estratificación del riesgo, modalidades de tratamiento, mortalidad y apego a guías clínicas

Abstract: Introduction: Pulmonary thromboembolism (PTE) is a cardiovascular emergency threatening life. It is classified at low, intermediate and high risk of mortality. By the above, it allows to establishing conservative treatment for low-intermediate risk PTE and more intense treatment for high risk PTE. Objective: To report the number of cases of acute PTE, risk stratification and prognosis in those treated with adherence to clinical guidelines. Material and methods: Review of clinical records with a diagnosis of acute PTE by confirmatory diagnostic test. The type of treatment was determined by: oral anticoagulation (OAC) or parenteral anticoagulation (PAC), percutaneous thrombectomy, supraselective thrombolysis, systemic thrombolysis, surgical thrombectomy or combinations. The type of initial anticoagulation and maintenance therapy. Hard results: TIMI major bleeding, re-thrombosis, death and brain stroke (BS). Normality was verified by Kolmogorov-Smirnov test. Then was compared with Student t or U Mann-Whitney. Results: A sample of 36 patients was obtained, the mean age was 67.24 ± 18.83 years, 62.2% were females. The 29.7% were low-risk PTE, 51.4% were intermediate risk and 18.9% were high risk. The 70.3% received OAC, 8.1% percutaneous trombectomy, 8.1% systemic thrombolysis, 10.8% systemic thrombolysis + percutaneous thrombolysis, 2.7% percutaneous trombectomy + supraselective thrombolysis. There is increased risk of death in this group OR = 2.63 (95% CI 0.45-16.08) but not significant (p = 0.255). Conclusions: Lack of adherence to clinical guidelines confers increased risk of death in patients with acute PTE, this difference is not statistically significant.

Resumen: Introducción: La tromboembolia pulmonar (TEP) es una urgencia cardiovascular que pone en riesgo la vida. Se cataloga en riesgo bajo de mortalidad, intermedio y alto. Lo anterior permite establecer estrategias terapéuticas conservadoras para la TEP de riesgo bajo-intermedio y más intensas para alto riesgo. Objetivo: Reportar el número de casos de TEP aguda, la estratificación de riesgo y el pronóstico en quienes recibieron tratamiento con apego a guías clínicas. Material y métodos: Revisión de expedientes clínicos con diagnóstico de TEP aguda, mediante prueba diagnóstica confirmatoria. Se determinó el tipo de tratamiento: anticoagulación (ACO), oral o parenteral (ACP), trombectomía percutánea(TBTP), trombolisis supraselectiva (TBLSU), trombolisis sistémica (TBLSIS), trombectomía quirúrgica (TBTQ) o sus combinaciones. El tipo de anticoagulación inicial y de mantenimiento. Los resultados duros: sangrado TIMI mayor, retrombosis, muerte y evento vascular cerebral (EVC). Se verificó la normalidad mediante prueba de Kolmogorov-Smirnov. Posteriormente se comparó con t Student o U de Mann-Whitney. Resultados: Se obtuvo una muestra de 36 pacientes, la edad media fue 67.24 ± 18.83 años, el 62.2% fueron del género femenino. El 29.7% correspondía a TEP de riesgo bajo, 51.4% riesgo intermedio y 18.9% a riesgo alto. El 70.3% se dio ACO y ACP, 8.1% TBTP, 8.1% TBLSIS, 10.8% TBLSIS + TBTP y 2.7% TBTP + TBLSU. Existe mayor riesgo de muerte en el grupo de falta de apego a guías OR = 2.63 (IC 95% 0.45-16.08), sin embargo, no es significativo (p= 0.255). Conclusiones: La falta de apego a guías clínicas confiere mayor riesgo de muerte en pacientes con TEP aguda, esta diferencia no es estadísticamente significativa.

Evaluación de la función ventricular y auricular derecha con ecocardiografía 3D en tromboembolia pulmonar aguda / Assessment of right ventricular and atrial function with 3D echocardiography in acute pulmonary embolism

Introducción: La tromboembolia pulmonar aguda (TEP) es un padecimiento grave. La ecocardiografía tridimensional (ECO-3D) es un método accesible, novedoso y preciso para cuantificar la función ventricular y auricular derechas. A la fecha, no existen suficientes estudios que evalúen su papel en esta entidad. Objetivo: Determinar la utilidad del ECO-3D en la evaluación de la función ventricular y auricular derecha, y el riesgo de complicaciones cardiovasculares en pacientes con TEP aguda. Material y métodos: Se analizaron 35 pacientes, admitidos al HC CMN SXXI con TEP por angioTAC, mediante equipo Phillips IE 33, se midieron parámetros bidimensionales (2D) y 3D relacionados con función ventricular y auricular derecha (TomTec y qlab 10). Se evaluaron complicaciones cardiovasculares intrahospitalarias. Resultados: El riesgo relativo de eventos cardiovasculares mayores combinados (ECMC) intrahospitalarios por ECO-3D fue: índice de esfericidad de la aurícula derecha > 1.32; RR 20.3 IC 95% 2.9-13.8; p = 0.0001, FEVD RR 7.3 IC 95% 2.5-20.9; p = 0.0001, VDFVD > 77 mL RR de 7.3 IC 95% 2.56-20.9; p = 0.0001, VSFVD RR 5.5 IC 95% 2.26-13.3; p = 0.0001. El análisis multivariado mostró tres predictores de riesgo independiente: índice de esfericidad de la aurícula derecha > 1.32, TEP masiva y presión arterial media. Conclusiones: La evaluación combinada mediante ecocardiografía 3D de función ventricular y auricular derechas permiten una evaluación cuantitativa, predicción del riesgo para la presentación de complicaciones cardiovasculares y tiempo de estancia intrahospitalarios en pacientes con TEP aguda.

Introduction: Acute pulmonary embolism (PE) is a serious condition. Tridimensional Ecocardiography (3D ECHO) is an accessible, novel and accurate method for determination of right ventricular and atrial function. To date there are insufficient studies to assess their role in this entity. Objective: Determine the usefulness of ECO-3D in evaluating right atrial and ventricular function, and the risk of cardiovascular complications in patients with acute PE. Material and methods: 35 patients were admitted to the HC CMN SXXI with PE by CT angiogram, we analized 2D and 3D parameters by Philips iE33, right atrial and ventricular function (TomTec and QLAB 10). Hospital cardiovascular complications were evaluated. Results: The relative risk of major combined cardiovascular events for 3D ECHO was: right atrial sphericity index > 1.32; RR 20.3 95% CI 2.9-13.8; p = 0.0001, RVEF RR 7.3 95% CI 2.5-20.9; p = 0.0001, RVEDV> 77 mL RR 2.56 95% CI 7.3-20.9, p = 0.0001, RR 5.5 RVESV 95% CI 2.26-13.3; p = 0.0001. Multivariate analysis showed three independent risk predictors: right atrial sphericity index > 1.32, massive PE and mean arterial pressure. Conclusions: The combined assessment by 3D echocardiography right ventricular and atrial function allow a quantitative assessment, risk prediction for cardiovascular complications and presentation of time-hospital stay in patients with acute PE.