Regurgitação tricúspide funcional em pacientes com cardiopatia reumática: fatores asociados, impacto prognóstico e preditores de progressão / Clinical outcomes and progression rate of tricuspid regurgitation in patients with rheumatic mitral valve disease

Introdução: A cardiopatia reumática crônica (CRC) continua sendo um grande problema de saúde pública, particularmente em países de baixa e média renda, onde é responsável por mais milhões de mortes prematuras anualmente. Embora a valva mitral seja predominantemente afetada, substancial número de pacientes apresentam regurgitação tricúspide (RT) secundária à doença valvar mitral, que pode evoluir com insuficiência cardíaca direita e morte. A RT funcional é consequente à hipertensão pulmonar em pacientes com CRC, mas as implicações clínicas da RT no contexto da CRC não estão bem estabelecidas. Este estudo prospectivo foi desenhado para identificar os determinantes da RT funcional grave, o impacto da RT nos desfechos clínicos e os preditores de progressão da RT em uma grande população de pacientes com CRC. Métodos: Pacientes com CRC encaminhados para tratamento de doença valvar entre 2011 e 2021 foram incluídos. Ecocardiograma completo, com avaliação detalhada da valva tricúspide e das câmaras cardíacas direitas foi realizado à inclusão no estudo. Os pacientes com acometimento reumático da valva tricúspide foram excluídos. À entrada no estudo, RT funcional foi classificada de acordo com as diretrizes, como ausente, leve, moderada e grave. Progressão da RT foi definida como piora do grau da RT na avaliação inicial em relação ao último ecocardiograma de acompanhamento, ou RT grave inicial que necessitou de cirurgia para reparo valvar ou morreu. Os desfechos clínicos foram definidos como o composto de morte cardíaca ou necessidade de troca valvar mitral (TVM). O risco de progressão da RT foi estimado considerando riscos competitivos. Resultados: Um total de 645 pacientes foram incluídos, com idade de 47 ± 12 anos, 85% do sexo feminino. A RT funcional estava ausente em 3,4%, leve em 83,7%, moderada em 8,5% e grave em 4,3%. Na população incluída, a dupla lesão valvar mitral foi o padrão mais comum de envolvimento valvar, sendo a estenose mitral a lesão predominante associada à regurgitação mitral leve. À entrada no estudo, a fibrilação atrial (FA) foi diagnosticada em 205 pacientes (32%). As características clínicas e ecocardiográficas associadas à RT significativa foram idade, área do átrio direito (AD), pressão sistólica da artéria pulmonar (PSAP) e presença de disfunção do ventrículo direito (VD), com estatística C do modelo de 0,888 (95% CI 0,844-0,932). O grau de RT funcional comparado com RT ausente ou leve foi associado a eventos adversos com risco de 1,93 (IC 95% 1,16-3,2) para RT moderada e 2,30 (IC 95% 1,28-4,13) para RT grave, independentemente da idade, classe funcional NYHA, fração de ejeção do ventrículo esquerdo, complacência atrioventricular (Cn) e realização da valvoplastia mitral no início do estudo. Sobrevida livre de eventos diminuiu com o aumento da gravidade da RT funcional, com taxa de sobrevida em 3 anos de seguimento de 91%, 72% e 62 % em pacientes com RT leve, moderada e grave, respectivamente. Durante o seguimento médio de 4,1 anos (mediana de 3,4 anos; intervalo interquartílico de 1,0 a 6,6 anos), a progressão da RT ocorreu em 83 pacientes (13%) com taxa de incidência de progressão de 3,7 eventos (IC 95% 2,9-4,5) por 100 pacientes-ano. Os preditores de progressão RT foram idade (HR 1,06, IC 95% 1,04-1,08, P <0,001), área AD (HR 1,05, 95 % CI 1,02-1,08, P <0,001), presença de disfunção do VD (HR 2,36, IC 95% 1,40-4,01, P = 0,001) e classe funcional III/IV da NYHA (HR 2,48, IC 95% 1,50 -4,08, P<0,001), após ajuste por FA, valvoplastia mitral percutânea e PSAP. Conclusão: Nos pacientes com CRC, RT funcional foi frequente e associada à idade, pressão da artéria pulmonar, área do AD e disfunção do VD. A RT funcional foi preditor de desfechos adversos, independentemente de disfunção do VD e PSAP. A RT pode progredir ao longo do tempo, principalmente relacionada ao remodelamento das câmaras cardíacas direitas. A avaliação do grau da RT funcional é essencial em pacientes com CRC para estratificação de risco e decisões quanto à intervenção na valva tricúspide.

Background: Rheumatic heart disease (RHD) remains a major health problem, particularly in low- and middle-income countries, where it accounts for over a million premature deaths annually. Although the mitral valve is affected predominantly, a substantial proportion of patients manifest significant tricuspid regurgitation (TR) secondary to mitral valve disease, which lead to right-sided heart failure and ultimately death. Functional TR is mostly consequent to pulmonary hypertension in patients with RHD. However, there are limited data regarding the clinical implications of TR in the setting of RHD. This prospective study was designed to identify the determinants of significant functional TR, the impact of TR on clinical outcomes and the predictors of TR progression in a large population of RHD patients. Methods: Patients with RHD who were referred for management of heart valve disease between 2011 and 2021 were enrolled. A comprehensive echocardiogram was performed, with careful tricuspid valve examination and special attention to optimize the right heart acquisitions. Patients with rheumatic involvement of tricuspid valve were excluded. At baseline, functional TR was graded according to guidelines, as absent, mild, moderate, and severe. TR progression was defined either as worsening of TR degree from baseline to the last follow-up echocardiogram or severe TR at baseline that required surgery or cardiac death. Clinical outcomes were defined as the composite of cardiac death or the need for surgical mitral valve replacement (MVR). Risk of TR progression was estimated accounting for competing risks. Results: A total of 645 were enrolled, mean age of 47 ± 12 years, 85% female. Functional TR was absent in 3.4%, mild in 83.7%, moderate in 8.5% and severe in 4.3%. In the overall population, mixed mitral valve disease was the most common pattern of valve involvement with mitral stenosis as a predominant lesion associated with mild mitral regurgitation. At enrollment, atrial fibrillation was diagnosed in 205 patients (32%). Clinical and echocardiographic features associated with more severe TR were age, right atrial (RA) area, and systolic pulmonary artery pressure (SPAP), and the presence of right ventricular (RV) dysfunction, with C statistic of the model of 0.888 (95% CI 0.844-0.932). Functional TR degree compared with no or mild TR was associated with adverse outcome (hazard ratio [HR] 1.91 (95% CI 1.15-3.2) for moderate TR, and 2.30 (95% CI 1.28-4.13) for severe TR, independently of age, NYHA functional class, left ventricular ejection fraction, net atrioventricular compliance (Cn) and mitral valvuloplasty. Event-free survival rates decreased with increasing severity of functional TR, with survival rate at 3-years follow-up of 91%, 72% and 62% in patients with no or mild, moderate and severe TR, respectively. During mean follow-up of 4.1 years (median 3.4, IQR 1.0 to 6.6 years), TR progression occurred in 83 patients (13%) with an overall incidence of progression rate of 3.7 events (95% CI 2.9-4.5) per 100 patient-years. Predictors of TR progression were age (HR 1.06, 95% CI 1.04-1.08, P<0.001), RA area (HR 1.05, 95% CI 1.02-1.08, P<0.001), the presence of RV dysfunction (HR 2.36, 95% CI 1.40-4.01, P=0.001), and NYHA functional class III/IV (HR 2.48, 95% CI 1.50-4.08, P<0.001), after adjusted by AF, mitral valvuloplasty, and SPAP. Conclusions: In patients with RHD, functional TR was frequent and associated with age, pulmonary artery pressure, RA dimension, and RV dysfunction. Functional TR was predictor of adverse outcomes, independently of RV dysfunction and SPAP. TR may progress over time, mainly related to right-sided remodeling. Assessing of functional TR grade is essential in RHD patient for risk stratification and decisions regarding tricuspid valve intervention.

Blood lactate increases with the progression of mitral valve disease in dogs / Aumento de lactato sanguíneo com progressão de valvopatia mitral em cães

In dogs with congestive heart failure, the upregulated sympathetic tone causes vasoconstriction that impairs peripheral blood supply, therefore causing the accumulation of lactate. In this prospective cross-sectional study with a longitudinal component, blood lactate was quantified in 10 healthy and 34 myxomatous mitral valve disease (MMVD) dogs to investigate its potential use as a diagnostic and prognostic biomarker. While there were no differences in lactate concentration between control animals and stages B1 (3.31±0.62mmol/L) and B2 (3.32±0.46mmol/L) dogs, significant differences were found between healthy (2.50±0.69mmol/L) and both C (3.99±0.47mmol/L) and D (6.97±1.23mmol/L) animals. When a cut-off of 3.35mmol/L was used, lactate was able to distinguish dogs with normal and remodeled hearts with a sensitivity of 78.2% and specificity of 63.6%. Also, significant correlations existed between lactate and indicators of cardiac remodeling. Finally, animals with blood lactate <3.5mmol/L carried a better prognosis when compared with dogs in which lactate was >5.0mmol/L. Our results suggest that the progression of MMVD results in accumulation of lactate within the bloodstream, which is likely attributable to the impaired peripheral tissue perfusion. In MMVD dogs, blood lactate may be used as a surrogate for cardiac remodeling, and an increased concentration is associated with a worse prognosis regarding the time to evolve into congestive heart failure.(AU)

Em cães com insuficiência cardíaca congestiva, o tônus simpático hiperregulado causa vasoconstrição e interfere com o suprimento sanguíneo periférico, resultando no acúmulo de lactato. Neste estudo prospectivo transversal com um componente longitudinal, o lactato sanguíneo foi quantificado em 10 cães saudáveis e 34 cães com doença mixomatosa da valva mitral (DMVM) para investigar seu potencial como biomarcador diagnóstico e prognóstico. Embora não tenham sido identificadas diferenças na concentração de lactato entre animais controle e cães com DMVM nos estágios B1 (3,31±0,62mmol/L) e B2 (3,32±0,46mmol/L), diferenças significativas foram constatadas entre os cães saudáveis (2,50±0,69mmol/L) e cães com DMVM estágio C (3,99±0,47mmol/L) ou D (6,97±1,23mmol/L). Quando utilizado o valor de corte de 3,35mmol/L, o lactato foi capaz de diferenciar cães com corações normais daqueles com corações remodelados com sensibilidade de 78,2% e especificidade de 63,6%. Além disso, correlações significativas foram encontradas entre o lactato e os indicadores de remodelamento cardíaco. Por fim, os animais com lactato sanguíneo <3,5mmol/L tiveram prognóstico melhor comparativamente aos cães com concentrações >5,0mmol/L. Nossos resultados sugerem que a progressão da DMVM resulta no acúmulo de lactato na corrente sanguínea, fato que é provavelmente atribuído à perfusão periférica prejudicada. Em cães com DMVM, o lactato sanguíneo pode ser utilizado como indicador de remodelamento cardíaco, cuja concentração elevada está associada com pior prognóstico relativo ao tempo para evoluir para insuficiência cardíaca congestiva.(AU)

Sinus node function in patients operated for mitral valve disease: indirect evaluation with epimyocardial electrodes / Função do nó sinusal em pacientes submetido a correção cirúrgica da valvopatia mitral: avaliação indireta com eletrodos epimiocárdicos

PURPOSE: To study the interatrial conduction times and atrial node performance in patients submitted to mitral valve surgery with the aid of temporary atrial epicardic electrodes. METHODS: The atriograms were carried out in the first postoperative day and before the hospital discharge of ten consecutive patients. RESULTS: Sixty percent of the patients could complete the post-operative study protocol. The main results were: a) Post-operative arrhythmias were detected in 50 percent of the patients; b) There were no statistical differences between the pre and post-operative 12 lead EKGs. c) The interatrial conduction time (IACT) ranged from 90 to 140ms in the first post-operative day, and from 110 to 130ms at hospital discharge; d) The sinus node recovery time (SNRT) ranged from 250 to 560 ms in the first post-operative day and from 180 to 360ms at hospital discharge; e) The sinus atrial conduction time (SACT) remained between 70 and 140ms, both in the first post-operative day and at hospital discharge, and; f) The IACT was normal in patients whose left atrium (LA) was less than 50mm in diameter but supra normal in the remaining cases. CONCLUSIONS: Sinus node function and inter-atrial conduction are not altered by mitral valve operation. Post-operative programmed epicardic atrial stimulation is easy and safe.

OBJETIVO: Estudar os tempos de condução interatrial e a função do nó sinusal em pacientes submetidos a tratamento cirúrgico. MÉTODOS: Foram estudados 10 pacientes adultos consecutivos submetidos à operação de correção de valvopatia mitral. Registraram-se atriogramas usando eletrodos epimiocárdicos cirurgicamente implantados. Os atriogramas foram obtidos no primeiro dia do pós-operatório e antes da alta hospitalar. RESULTADOS: Os principais achados foram: a) A incidência de arritmias atriais até alta hospitalar foi de 50 por cento; b) O tempo de condução interatrial (TCIA) variou de 90 a 140 ms no 1°PO e 110 a130 ms antes da alta hospitalar; c) O tempo de recuperação do nó sinusal (TRNS) variou de 250 a 560 ms no 1°PO e180 a 360 ms antes da alta hospitalar; d) O tempo de condução sinoatrial (TCSA) variou de 70 a 140 ms tanto no 1ºPO, como antes da alta hospitalar e; d) O tempo de condução interatrial (TCIA) foi normal em pacientes com átrio esquerdo menores do que 50 mm e supranormal nos outros casos. CONCLUSÃO: As funções do nó sinusal e a condução interatrial não foram alteradas pelo tratamento cirúrgico da valvopatia mitral. A estimulação atrial epicárdica programada é segura de fácil realização.

Avaliação da atividade elétrica atrial em pacientes submetidos ao tratamento cirúrgico da valvopatia mitral

INTRODUCTION: The selection of the surgical approach to the mitral valve is a critical factor in obtaining good exposure and minimizing lesions of the surrounding structures. The classical right lateral subseptal access may sometimes provide difficult exposure, so that alternative approaches are used whose effects on atrial electrical activity are contradictory. OBJECTIVE:To standardize an investigative method to evaluate heart electrical activity post-op. METHODS: Ten consecutive adult patients with mitral valve disease were operated on. Surface electrocardiogram and continuous electrocardiographic monitoring (Holter system) pre and post-op., and epicardical cardioestimulation post-op. were used to study cardiac electric activity. RESULTS: There was no mortality. All patients with sinus rhythm presented supraventricular ectopia, with episodes of supraventricular tachycardia in 57%, atrial flutter in 10%, and junctional rhythm in 10%. All patients presented ventricular ectopia, with a low incidence in 70% of them and with unsustained ventricular tachycardia in 30%. During the postoperative period there was a 40% rate of new supraventricular arrhythmias (atrial fibrillation, junctional rhythm, low atrial rhythm, and paroxistic supraventricular tachycardia), with no ventricular arrhythmias. Post-op. sinus node function was preserved. There was a significant reduction of supraventricular ectopia, with reversal of atrial fibrillation to sinus rhythm in one patient. Although there was a significant reduction in left atrium size post-op, P wave duration, as well as ventricular ectopia rate remained unchanged. Interatrial conduction time correlated with left atrium size measured pre and post-op. CONCLUSION: The methods proved useful to evaluate atrial electric activity in patients operated upon by the classic subseptal access, thus permitting future comparisons with other surgical approaches to the mitral valve.

INTRODUÇÃO: O acesso cirúrgico por esternotomia mediana e atriotomia subseptal clássica pode, em certos casos, resultar em má exposição da valva mitral. Incisões atriais alternativas otimizam a exposição da valva mitral mas podem interferir na atividade elétrica atrial pós-operatória. OBJETIVO: Padronizar método para investigar a atividade elétrica atrial para emprego em estudos comparativos de diferentes atriotomias em cardiopatas sumetidos à cirurgia cardíaca. MÉTODOS: Análise com eletrocardiograma convencional e de 24 h (sistema Holter), pré e pós-operatória, e cardioestimulação epicárdica pós-operatória pelo método de Narula, em 10 pacientes submetidos à correção de valvopatias mitrais. RESULTADOS: No pré-op., os pacientes em ritmo sinusal apresentaram ectopias supraventriculares, com episódios de taquicardia supraventricular em 57% dos casos, "flutter" atrial em 10% e ritmo juncional em 10%. Todos apresentaram ectopias ventriculares, de baixa incidência em 70% dos casos, e taquicardia ventricular não sustentada foi detectada em 30% dos pacientes. No pós-operatório, houve 40% de novas arritmias supraventriculares (fibrilação atrial, ritmo juncional, ritmo atrial baixo e taquicardia supraventricular paroxística), mas não ocorreram arritmias ventriculares. No pós-op. a função do nó sinusal não se alterou, ocorreu redução significativa das ectopias supraventriculares, com reversão de FA para ritmo sinusal em 1 paciente, mas não houve redução significativa das ectopias ventriculares. O tempo de condução inter-atrial correlacionou-se com o tamanho do átrio esquerdo. CONCLUSÃO: A metodologia mostrou-se adequada e segura, e poderá ser empregada na comparação de diferentes incisões atriais para exposição valvar mitral.