Protocolo de cuidados em pacientes com úlceras vasculogênicas em membros inferiores na atenção primária à saúde: um relato de caso / Management of patients with lower limb ulcers in primary care: an experience report / Protocolo de manejo de pacientes con úlceras venosas crónicas en miembros inferiores en atención primaria de salud: un reporte de experiencia

As úlceras, também conhecidas como feridas, são danos superficiais ao tecido cutâneo ou mucoso. As ulcerações são denominadas crônicas quando, após determinado período, não apresentam resolução. Lesões ulceradas que afetam os membros inferiores podem apresentar diversas etiologias, desde doenças infectocontagiosas, neoplásicas, inflamatórias até vasculares. Assim, este é um relato de caso sobre uma usuária do Sistema Único de Saúde (SUS) com úlcera venosa crônica que, após diversas experiências negativas de tratamento, foi submetida a procedimento sistematizado a partir da Atenção Primária à Saúde (APS) da cidade de Morro do Chapéu (BA). No município, verificou-se a prevalência de casos de úlceras venosas crônicas sem resolutividade acompanhados na APS. No entanto, em 2018, a partir da iniciativa de uma equipe da APS, foi estabelecido um fluxo de atendimento primário e secundário no intuito de tratar com eficácia as úlceras venosas, associando medidas farmacológicas e terapia de compressão e, nos casos mais graves, a escleroterapia. Assim, por meio de atendimento humanizado visando restaurar a qualidade de vida da população, foi possível recuperar os indivíduos de lesões crônicas.

Ulcers, commonly known as sores, are superficial damage to skin or mucosal tissue. Ulcerations are classified as chronic when they do not heal after a certain period. Lower limb ulcers can have different etiologies, from infectious, neoplastic, inflammatory to vascular diseases. Thus, this experience report discusses the case of a Unified Health System (SUS) user with chronic venous ulcer who, after several negative treatment experiences, underwent systematized treatment at the Primary Health Care (PHC) of the municipality of Morro do Chapéu, Bahia, Brazil. The municipality had a prevalence of cases of unresolved conical venous ulcers managed by PHC. But in 2018, a PHC team established a flow of primary and secondary care to effectively treat venous ulcers by associating pharmacological measures and compression therapy and, for severe cases, sclerotherapy. Thus, through humanized care aimed at restoring the population's quality of life, it was possible to recover individuals from chronic injuries.

Las úlceras que también se conocen como llagas son daños superficiales en la piel o la membrana mucosa. Las ulceraciones se denominan crónicas cuando después de cierto tiempo no se resuelven. Las lesiones ulceradas, que afectan a los miembros inferiores, pueden tener diferentes etiologías, como enfermedades infecciosas, neoplásicas, inflamatorias y vasculares. Así, este estudio es un reporte de caso de una usuaria del Sistema Único de Salud (SUS) con úlcera venosa crónica que, después de varias experiencias negativas de tratamiento, fue sometida a un tratamiento sistematizado de la Atención Primaria de Salud (APS) del municipio de Morro do Chapéu, en Bahía (Brasil). En la ciudad, hubo prevalencia de casos de úlceras venosas crónicas sin resolución seguidas por la APS. Sin embargo, en 2018, a partir de la iniciativa de un equipo de APS, se estableció un flujo de atención primaria y secundaria para tratar eficazmente las úlceras venosas que asociaban medidas farmacológicas con terapia compresiva y, en los casos más graves, escleroterapia. Así, por medio de la atención humanizada dirigida a restaurar la calidad de vida de la población, fue posible recuperar a individuos con lesiones crónicas.

Generalidades de las venas varicosas en miembros inferiores y su tratamiento durante el embarazo: una revisión narrativa / Generalities regarding varicose veins in lower limbs and their treatment during pregnancy: a narrative review / Generalidades das varizes em membros inferiores e seu tratamento durante a gravidez: uma revisão narrativa

Resumen 20. La enfermedad varicosa es un problema común que afecta a gran parte de la población mundial, principalmente en mujeres, agravado por una condición de embarazo. Esta revisión narrativa tiene el objetivo de conocer la evidencia científica disponible sobre aspectos diagnósticos, factores de riesgo e intervención conservadora o invasiva, incluyendo cirugía de las venas varicosas en miembros inferiores en mujeres embarazadas. La búsqueda bibliográfica se llevó a cabo en las bases de datos PubMed, Biblioteca Cochrane y EBSCO Host entre los años 2009 y 2017. Se recuperó 50 referencias bibliográficas y se seleccionó seis documentos para el análisis. Respecto del diagnóstico se lleva a cabo mediante la observación, examen directo, historia clínica y exámenes más específicos como el doppler. La síntomatología más común que se presenta es el dolor en miembros inferiores, edema, pesadez, prurito y calambres. La intervención para el tratamiento a mujeres embarazadas es la terapia conservadora, aunque solo en casos excepcionales se determinará otro tipo de tratamiento. En este proceso, la educación tiene un rol muy importante en la seguridad de la madre y el feto, cuyo abordaje debe ser dado por un equipo de profesionales en salud. Se concluye que existe controversias respecto de la patogenia de esta morbilidad durante el embarazo, por lo tanto, no se ofrece otros tratamientos distintos a los recomendados desde el año 50, de manera que hay una gran necesidad de llevar a cabo estudios robustos que demuestren cuáles son las mejores medidas profilácticas más novedosas y de tratamiento desde el inicio del embarazo, además de promover la prevención de la aparición posterior, de tal manera que esté asegurada la salud de la mujer y, consecuentemente, la de su bebé.

Abstract 24. The varicose disease is a common problem that affects a large part of the world population in greater percentage of women, added to its condition the presence of pregnancy. This narrative review has the objective of knowing the available scientific evidence on diagnostic aspects, risk factors and conservative or invasive intervention including surgery of varicose veins in lower limbs in pregnant women. The bibliographic search was carried out in PubMed, Cochrane Library and EBSCO Host databases between 2009 and 2017. Fifty bibliographical references were retrieved and six documents were selected for analysis. Regarding the diagnosis is carried out through observation, direct examination, clinical history, more specific examinations such as Doppler. The most common symptom presented is a pain in the lower limbs, oedema, heaviness, pruritus and cramps. The intervention for the treatment of pregnant women is conservative therapy, only in exceptional cases will be determined another type of treatment. Education plays a very important role in the safety of the mother and the fetus. The approach to these women must be given by a team of health professionals. It is concluded that there are controversies regarding the pathogenesis of this morbidity during pregnancy and, therefore, no treatments other than those recommended since year 50 are offered, so there is a great need to carry out robust studies that show which are the best new prophylactic measures and treatment from the beginning of pregnancy, in addition to promoting the prevention of subsequent appearance, in such a way that the health of the woman and consequently that of her baby is ensured.

Resumo 28. A doença varicosa é um problema comum que afeta uma grande parte da população mundial em maior porcentagem para as mulheres, adicionou à sua condição a presença de gravidez. Esta revisão narrativa tem como objetivo conhecer as evidências científicas disponíveis sobre aspectos diagnósticos, fatores de risco e intervenção conservadora ou invasiva, incluindo cirurgia de varizes em membros inferiores em mulheres grávidas. A pesquisa bibliográfica foi realizada nas bibliotecas PubMed, Cochrane Library e EBSCO Host entre 2009 e 2017. Cinquenta referências bibliográficas foram recuperadas e 6 documentos foram selecionados para análise. Quanto ao diagnóstico é realizado através da observação, exame direto, história clínica, exames mais específicos, como Doppler. O sintoma mais comum apresentado é a dor nos membros inferiores, edema, peso, prurido e cólicas. A intervenção para o tratamento de mulheres grávidas é a terapia conservadora, apenas em casos excepcionais será determinado outro tipo de tratamento. A educação desempenha um papel muito importante na segurança da mãe e do feto. A abordagem dessas mulheres deve ser dada por uma equipe de profissionais de saúde. Conclui-se que há controvérsias quanto à patogenia desta morbidade durante a gravidez e, portanto, não são oferecidos outros tratamentos além dos recomendados desde o ano 50, por isso há uma grande necessidade de realizar estudos robustos que mostrem quais são as melhores medidas profiláticas novas e o tratamento desde o início da gravidez, além de promover a prevenção da aparição subseqüente, de tal forma que seja assegurada a saúde da mulher e conseqüentemente a de seu bebê.

Is vein damage the only cause of clinical signs of lower limb chronic venous insufficiency? / É a lesão venosa a única responsável pela clínica da insuficiência venosa crônica dos membros inferiores?

Background: Venous insufficiency is a very prevalent disease. Some decades ago a group of patients was identified that had symptoms of venous insufficiency, but no visible anatomic abnormalities. Studies showed that this subset had reduced venous tone, and their condition became known as hypotonic phlebopathy. Objective: To investigate prevalence, age group and variations in body mass index (BMI) among patients with hypotonic phlebopathy. Methodology: A total of 1,960 limbs were examined in 1,017 patients who had been referred for complaints compatible with venous insufficiency. Patients with BMI ≥ 30 were defined as obese. The patients were examined using color Doppler ultrasonography to detect presence or absence of reflux in veins of the lower limbs and were then distributed into two groups as follows: patients with CEAP ≤ 1 and no reflux, diagnosed with hypotonic phlebopathy; or patients with CEAP ≥ 2 and reflux. Results: The study sample comprised 89.7% women and 10.3% men with a mean age of 44.9 years. Hypotonic phlebopathy was more common among the women (p = 0.0001). Obese women were more likely than women who were not obese to have venous symptom etiology involving trunk lesions (p = 0.0017). Among the men, obesity was unrelated to etiology of symptoms (p = 0.5991). Symptomology was more likely to be related to trunk vein damage among older age groups than among younger age groups (p-valor <0.0001). Conclusions: Hypotonic phlebopathy was very prevalent, particularly among young women who were not obese...

Contexto: A insuficiência venosa é uma doença muito prevalente. Há algumas décadas, evidenciou-se a existência de um grupo que, embora apresentasse sintomas de insuficiência venosa, não possuía alterações anatômicas visíveis. Estudos mostraram redução no tônus venoso nesses indivíduos, denominando-os portadores de flebopatia hipotônica. Objetivo: Estudar a prevalência, a faixa etária e as variações do índice de massa corporal (IMC) em pacientes portadores de flebopatia hipotônica. Metodologia: Foram examinados 1.960 membros de 1.017 pacientes, devido a queixas compatíveis com insuficiência venosa. Foram considerados obesos aqueles com IMC ≥ 30. Foram avaliados com ecocolor Doppler, para se detectar a presença ou não de refluxo em veias dos membros inferiores, sendo então distribuídos em dois grupos: aqueles com CEAP ≤ 1, além de excluído refluxo, os portadores de flebopatia hipotônica, e outros com CEAP ≥ 2 e com refluxo. Resultados: A amostra foi composta por 89,7% de mulheres e 10,3% de homens, com faixa etária média de 44,9 anos. A flebopatia hipotônica foi mais comum em mulheres (p-valor = 0,0001). Naquelas obesas, houve mais lesão troncular como etiologia dos sintomas venosos do que nas não obesas (p-valor = 0,0017). Dentre os homens, a presença de obesidade não influenciou na etiologia dos sintomas (p-valor = 0,5991). Nos grupos etários de idade mais avançada, a presença de sintomatologia teve como origem etiológica a lesão venosa troncular com mais frequência do que nas faixas etárias mais jovens (p-valor <0,0001). Conclusão: A flebopatia hipotônica se mostrou muito prevalente, principalmente em mulheres jovens não obesas...

Relação entre biomarcadores inflamatórios, de adesão celular, de estresse oxidativo, de lesão endotelial, remodelamento tecidual e vascular e os diferentes estágios da doença venosa crônica primária (classes clínicas CEAP C0a, C2, C3, C4) / Relationship between biomarkers of inflammation, cell adhesion, oxidative stress, endothelial cell damage, vascular and tissue remodeling and the different stages of primary chronic venous disease (CEAP clinical classes C0a, C2, C3, C4)

A doença venosa crônica (DVC) é uma desordem complexa que compreende sinais e sintomas que variam das telangiectasias às úlceras ativas. A DVC é classificada de acordo com aspectos clínicos, etiológicos, anatômicos e fisiopatológicos (CEAP) em sete classes variando de C0 à C6. A principal causa da DVC é a hipertensão venosa que altera o fluxo venoso e, consequentemente, a força de cisalhamento que induz alterações fenotípicas nas células endoteliais que passam a expressar mediadores pró-inflamatórios e pró-trombóticos, que levam à adesão de leucócitos, ao aumento do estresse oxidativo, da permeabilidade vascular e do dano endotelial e ao remodelamento tecidual e vascular.Em virtude dos inúmeros mecanismos e da diversidade de moléculas envolvidas na patogênese e progressão da DVC, é essencial conhecer a interação entre elas e também saber quais são as moléculas (biomarcadores) que se correlacionam positivamente ou negativamente com a gravidade da doença. Foram avaliados os níveis de Interleucina-6 (IL-6), sL-selectina, sE-selectina, sP-selectina, molécula de adesão intercelular-1solúvel (sICAM-1), molécula de adesão das células vasculares-1 solúvel (sVCAM-1), ativador tecidual do plasminogênio (tPA), atividade do inibidor do ativador do plasminogênio-1 (PAI-1), trombomodulina solúvel (sTM), fator de von Willebrand (vWF), metaloproteinase de matriz (MMP)-2, MMP-3, MMP-9, inibidor tecidual das MMPs -1 (TIMP-1), angiopoietina-1 e -2, sTie-2 e s-Endoglina e fator de crescimento do endotélio vascular (VEGF) no sangue coletado da veia braquial de 173 mulheres com DVC primária divididas em grupos C2, C3, C4 e C4 menopausadas (C4m) e de 18 voluntárias saudáveis (grupo C0a). Foram também analisados os níveis urinários de ent-prostaglandina F2α nesses grupos. Não foram encontradas diferenças estatisticamente significativas com relação às concentrações sanguíneas e urinárias de sE-selectina, sP-selectina, sICAM-1, atividade de PAI-1, MMP-3, razão TIMP-1/MMP-3 ...

Chronic Venous Disease (CVD) is a complex disorder, which encompasses signs and symptoms that vary from telangiectasias to active ulcers. The CVD is classified according Clinical, Etiologic, Anatomical and Pathophysiological (CEAP) aspects into seven classes varying from C0 to C6. The main cause of CVD is venous hypertension, which alters venous flow and consequently, shear stress. Abnormal shear stress induces phenotypic changes in endothelial cells that start to express pro-inflammatory and pro-thrombotic mediators that lead to leukocyte adhesion, oxidative stress, increased vascular permeability and endothelial cell damage and tissue and vascular remodeling. Due to several mechanisms and the diversity of molecules involved in the pathogenesis and progression of CVD, is essential to know the interplay between them and which are the molecules (biomarkers) that correlate positively and negatively with the severity of the disease. We investigated the levels of interleukin-6 (IL-6), sL-selectin, sE-selectin, sP-selectin, soluble intercellular adhesion molecule-1 (sICAM-1), soluble vascular cell adhesion molecule-1 (sVCAM-1), tissue plasminogen activator (tPA), plasminogen activator inhibitor-1 (PAI-1) activity, soluble thrombomodulin (sTM), von Willebrand factor (vWf), matrix metalloproteinase (MMP)-2, MMP-3, MMP-9, tissue inhibitor of metaloproteinases-1 (TIMP-1), angiopoietin-1 and -2, sTie-2, s-Endoglin, vascular endothelial growth factor (VEGF) in the blood taken from the brachial vein of 173 patients with primary CVD divided into C2, C3, C4 and menopaused C4 (C4m) groups and 18 healthy volunteers (C0a group).We also investigated the urinary levels of ent-prostaglandin F2α in these groups. There was no statistically significant difference between groups with respect to blood or urinary levels of sE-selectin, sP-selectin, sICAM-1, PAI-1 activity, MMP-3, TIMP-1/MMP-3 ratio, angiopoietin-2, angiopoietin-1/angiopoietin-2 ratio, s-Endoglin ...

Eficácia da troxerrutina e cumarina no tratamento das varizes dos membros inferiores: [revisão] / Troxerutin-coumarin efficacy in the treatment of varicose veins of the lower limbs: [review]

As varizes dos membros inferiores são responsáveis pelo desenvolvimento de insuficiência venosa crônica (IVC). O tratamento cirúrgico é indicado na maioria dos casos, no entanto em algumas situações outras alternativas terapêuticas podem ser empregadas, como é o caso da terapia compressiva e das drogas flebotrópicas. Entre as drogas flebotrópicas faremos algumas considerações sobre a associação da troxerrutina e cumarina no tratamento da insuficiência venosa crônica dos membros inferiores.Os efeitos da associação troxerrutina-cumarina são mais importantes na microcirculação, diminuindo a permeabilidade capilar e reduzindo o edema. Além do território venocapilar, tem atuação também sobre os vasos linfáticos, colaborando da mesma forma para a redução do edema intersticial. Outras ações descritas da associação troxerrutina-cumarina apontam para efeitos hemorreológicos limitando a agregação eritrocitária, assim como efeito antiflogístico diminuindo a inflamação perivascular.Do ponto de vista clínico, as drogas flebotrópicas têm demonstrado sua eficácia na diminuição dos principais sintomas da IVC, sendo, dessa forma, largamente empregadas no tratamento primário ou coadjuvante da IVC. Embora o preciso mecanismo de ação das drogas flebotrópicas ainda não tenha sido completamente elucidado, a larga experiência adquirida com seu uso em quase todo o mundo justifica sua utilização no tratamento clínico da insuficiência venosa crônica dos membros inferiores.

Gestação e varizes de membros inferiores: prevalência e fatores de risco / Pregnancy and lower limb varicose veins: prevalence and risk factors

Contexto: Durante e após a gestação, as varizes dos membros inferiores têm aspectos peculiares, tais como o seu aparecimento, a precocidade de seu desenvolvimento, a intensidade e, no puerpério, a rapidez com que regridem. Esses aspectos têm influenciado os estudos para a compreensão dessa patologia. Objetivo: Verificar a prevalência das varizes dos membros inferiores em gestantes e os fatores de risco mais relevantes envolvidos. A prevalência na gestação é alta, atingindo cerca de 70 por cento, quando se consideram todos os tipos de varizes. Essa alta prevalência decorre principalmente do aumento nas taxas dos estrógenos e progestágenos que ocorre durante a gravidez. Material e método: Foram avaliadas 352 gestantes no período pré-natal, durante 14 meses, escolhidas ao acaso. A doença varicosa foi diagnosticada clinicamente e classificada segundo os critérios de Widmer em varizes tronculares, reticulares e telangiectasias e reclassificadas pela classificação CEAP, segundo o critério clínico. Os resultados de prevalência e fatores de risco foram submetidos às análises univariada e multivariada. Resultados: A prevalência da doença varicosa, quando considerados todos os tipos de varizes, foi de 72,7 por cento (256 gestantes). As 96 gestantes (27,3 por cento) que não apresentaram doença varicosa foram consideradas, para análise estatística, como controle. Os fatores de risco de significância, após análise multivariada, foram: antecedente familiar positivo e idade. Conclusão: A prevalência da doença varicosa durante a gestação e os fatores de risco envolvidos indicam a necessidade de divulgação dessa patologia entre os profissionais envolvidos na prevenção e manutenção da saúde da mulher, especialmente aquelas em período fértil.

Background: During and after pregnancy, lower limb varicose disease presents specific features that have influenced the conduction of studies designed to provide a better understanding of the condition. Such features include the appearance of lower limb varicose veins, their early development and intensity, and their rapid regression after delivery. Objective: To assess the prevalence of lower limb varicose disease during pregnancy and to identify the main associated risk factors. Prevalence of varicose disease during pregnancy is high, affecting almost 70 percent of pregnant women considering all types of varicose disease. This high prevalence is mainly caused by the increase in the estrogen and progesterone levels during pregnancy. Material and method: We analyzed 352 pregnant women during prenatal follow-up. The subjects were randomly selected during a 14-month period. Varicose disease was clinically identified and classified according to Widmer's criteria: trunk varicose veins, reticular varicose veins, and telangiectasias; being reclassified according to the criteria of the CEAP clinical classification. The results of prevalence and risk factors were statistically analyzed using univariate and multivariate analyses. Results: Considering all types of varicose veins, prevalence of varicose disease was 72.7 percent (256 pregnant women). Only 27.3 percent (96) of pregnant women did not have varicose disease (C0), and this group was considered the control group. After multivariate analysis, the main risk factors were: family history and pregnant women's age. Conclusion: The high prevalence of varicose disease and the associated risk factors suggest the need of providing the health professionals involved in women's health care, especially during the fertile period, with information on this disease.