Manejo de la hipoxia durante ventilación unipulmonar en un paciente con absceso mediastinal y mediastinitis para toracotomía abierta. Reporte de caso / Hypoxia Management during One-Lung Ventilation in a Patient with Mediastinal Abscess and Mediastinitis for Open Thoracotomy. Case Report

Introducción: la mayoría de los pacientes que se someten a cirugía torácica pueden ser clasificados en el grupo de alto riesgo para hipoxia, especialmente cuando se decide por una ventilación unipulmonar, debido al desequilibrio V/Q; por lo tanto, se han desa-rrollado nuevas estrategias ventilatorias y maniobras de rescate para hipoxia. Curso clínico: presentamos una paciente de 85 años de edad sin comorbilidades programada para toracotomía abierta y manejada con ventilación unipulmonar. Durante el mane-jo anestésico, se presenta hipoxia secundaria a desequilibrio V/Q y choque hipovolémi-co hemorrágico, con respuesta positiva a las maniobras de rescate para hipoxia. Con-clusión: es importante prevenir en la medida de lo posible la hipoxia en la ventilación unipulmonar, siguiendo las nuevas estrategias ventilatorias. Sin embargo, cuando se presenta una crisis, no debemos retrasar las maniobras de rescate de forma moderna. (AU)

Introduction: most of the patients undergoing thoracic surgery fit in the high risk group for hypoxia, especially when deciding to use one-lung ventilation due to the V/Q mis-match; therefore, new ventilation strategies and hypoxia rescue manoeuvres have been developed. Clinical course: we present an 85-year old female with no major co-morbidities scheduled for open thoracotomy and managed with one-lung ventilation. During the course of the anaesthetic management, hypoxia presents secondary to V/Q mismatch and haemorrhagic hypovolemic shock, with a positive response to hypoxia rescue manoeuvres. Conclusion: it is important to prevent as much as we can the hy-poxia in a one-lung ventilation following the new ventilation strategies. Although when facing a crisis, proper hypoxia management with a modern approach should not be de-layed. (AU)

Esofagectomía minimamente invasiva / Minimally invasive esophagectomy

INTRODUCTION: Minimally invasive esophagectomy aims to reduce complications compared to open esophagectomy. In this report of the first patient undergoing this procedure at Hospital Pasteur, we highlight the importance of multidisciplinary management, and the main anesthesiological objectives. OBJECTIVE: To present the case report highlighting the anesthetic management, together with the bibliographic review carried out in order to update the anesthetic action protocols, with the main objective of reducing the appearance of perioperative complications. MATERIAL AND METHOD: Bibliographic search in PubMed bibliographic databases. Initially, 67 articles were obtained, selecting 20 considered relevant by the authors. CLINICAL CASE: It was a 46-year-old patient coordinated for esophagectomy for squamous neoplasm. Rapid sequence induction, selective endobronchial intubation and anesthetic maintenance with Isoflurane and epidural analgesia were performed. The hydroelectric replacement was restricti- ve. The surgical technique was performed in 3 stages: thoracic time by thoracoscopy; a second laparoscopic abdominal stage and a third stage for left cervicotomy. Extubation was carried out in the operating room with transfer to the ICU where she remained for 6 days to manage analgesia and due to the presence of a mild infectious complication, with good subsequent evolution. CONCLUSION: The use of perioperative multidisciplinary management protocols has fundamental importance as a strategy aimed at reducing morbidity and mortality. Advances in surgical technique added to anesthetic management constitute strategies that aim to reduce perioperative complications.

INTRODUCCIÓN: La esofagectomía minimamente invasiva tiene como objetivo disminuir las complicaciones en comparación con la esofagectomía abierta. En este reporte del primer paciente sometido a este procedimiento en el Hospital Pasteur destacamos la importancia del manejo multidisciplinario, y los principales objetivos anestesiológicos. OBJETIVO: Presentar el reporte de caso destacando el manejo anestésico, junto con la revisión bibliográfica realizada en vistas a la actualización de protocolos de actuación anestésica, con objetivo principal de disminuir la aparición de complicaciones perioperatorias. MATERIAL Y MÉTODO: Búsqueda bibliográfica en las bases bibliográficas PubMed. Inicialmente se obtuvieron 67 artículos, seleccionando 20 considerados relevantes por los autores. CASO CLÍNICO: Se trató de una paciente de 46 años coordinada para esofagectomía por neoplasma epidermoide. Se realizó inducción en secuencia rápida, intubación endobronquial selectiva y mantenimiento anestésico con Isofluorano y analgesia peridural. La reposición hidroelectrolítica fue restrictiva. La técnica quirúrgica se realizó en 3 tiempos: tiempo torácico por toracoscopía; un segundo tiempo abdominal laparoscópico y un tercer tiempo para cervicotomía izquierda. La extubación se realizó en sala de operaciones con traslado a CTI donde permaneció por 6 días para manejo de la analgesia y por presencia de complicación infecciosa leve, con buena evolución posterior. CONCLUSIÓN: Resulta de fundamental importancia el uso de protocolos de manejo multidisciplinario perioperatorio como estrategia destinada a disminuir la morbimortalidad. Los avances en cuanto a la técnica quirúrgica sumado al manejo anestésico constituyen estrategias que apuntan a disminuir las complicaciones perioperatorias.

Valoracion del bloqueo pulmonar mediante ecografia en cirugia de tórax. primera experiencia en nuestro medio / Assessment of pulmonary blocking through ecography in torax surgery. first experience in our environment

Objetivo: evaluar validez y eficacia de la ecografía pulmonar frente al método clínico para corroborar intubación selectiva izquierda en cirugía de tórax. Material y Método: estudio transversal, observacional, prospectivo, doble ciego. Se incluyeron en forma consecutiva 59 pacientes en 2 etapas: (etapa 1- n 15 puesta a punto de la técnica; etapa 2- n 44) . Luego de la intubación con un tubo doble luz izquierdo, pinzamiento secuencial de ambas luces, evaluación de posición clínicamente y por ecografía con confirmación posterior por fibrobroncoscopia (gold estándar) . Resultados etapa 2: 56,8% (n=25) de los casos el tubo estaba bien colocado. Validez de la ecografía (correcta colocación): sensibilidad de 84,00% (IC 95%: 63,08-94,75), especificidad de 94,74% (IC 95%: 71,89-99,72), Valor predictivos positivo 95,45% (IC 95%: 75,12-99,76), Valor predictivo negativo de 81,82% ((IC al 95%: 58,99-94,01). Validez de la auscultación pulmonar: sensibilidad de 96,00% (IC al 95%: 77,68-99,79), especificidad de 100.00% (IC al 95%: 79,08-100.00), valor predictivos positivo de 100.00% (IC al 95%: 82,83-100.00) , Valor predictivo negativo de 95.00% ((IC al 95%: 73,06-99,74). Discusión: las diferencias de resultados con otros autores podrían responder a diferencias en la experticia (primera experiencia en nuestro medio), criterios de inclusión más amplios, número de pacientes. Se propone aumentar el tamaño de la muestra ''n '' e incorporar otros signos ecográficos de evaluación. Conclusión: la ecografía se presenta en forma prometedora como una herramienta complementaria a la evaluación clínica.

Goal: assessing the validity and effectiveness of pulmonary ultrasound against clinical method to corroborate left selective intubation on thorax surgery. Material and method: transversal study, observational, prospective, double blind. 59 patients in 2 different stages where included: (1-n 15 technique development; 2-n 44). After intubation with left double-lumen tube, sequential clamping of both lights, both clinically assessment of position and through ultrasound with subsequent confirmation through fibrobronchoscopy (reference standards). Stage 2 results: In 56.8% (n=25) of cases the tube was placed properly. Ultrasound validation (proper collocation): sensitivity of 84,00% (IC 95%:63.08-94.75), specificity of 94.74% (IC 95%: 71.89-99.72), Positive predictive values 95,45% (IC 95%: 75.12-99.76), Negative predictive value 81,82% ((IC at 95%: 58.99-94.01). Validity of pulmonary auscultation: sensitivity of 96.00% (IC at 95%: 77.68-99.79), Specificity of 100.00% (IC at 95%: 79.08-100.00), positive predictive values of 100.00% (IC at 95%: 82.83-100.00), Negative predictive value of 95.00% ((IC at 95%: 73.06-99.74). Discussion: the difference in results with other authors might respond to difference in expertise (first experience on our medium), wider inclusion criteria, and number of patients. We propose increasing the "n" and adding other ultrasonic signs of assessment. Conclusion: ultrasound is presented in a promising way as a complementary tool to clinic evaluation.

Caso de hemoptisis masiva en el transoperatorio, manejo de la hipoxia en ventilación unipulmonar / A case of massive hemoptysis during transoperative; hypoxia handling in one-lung ventilation

Introducción: relatar un caso de hemoptisis masiva en el transoperatorio de cirugía pulmonar para establecer el manejo de la hipoxia en ventilación unipulmonar y con esto evitar devastadoras consecuencias. Caso clínico: paciente masculino de 46 años de edad con antecedente de varios episodios de hemoptisis, se sometió a lobectomía superior izquierda, presentando episodio de hemoptisis masiva en el transoperatorio, se siguió algoritmo de hipoxia en ventilación unipulmonar; a pesar de ello mantiene hipoxia prolongada por lo que se presentan secuelas importante de encefalopatía hipoxia. Conclusión: todo anestesiólogo que realice cirugías de pulmón debe estar en la capacidad de dominar el manejo de cualquier evento de hipoxia en ventilación unipulmonar.

Introduction: to relate a clinical case in OR of a pulmonary surgery for review the management of hypoxia in unipulmonar ventilation and with this realize that we could have catastrophic consequences. Clinic case: male patient, 46 years of age with a history of several episodes of hemoptysis underwent left upper lobectomy, presenting episode of intraoperative massive hemoptysis. Algorithm of hypoxia in one lung ventilation was followed nevertheless maintains prolonged hypoxia with important consequences of hypoxic encephalopathy. Conclusion: every anesthesiologist that have in OR a pulmonary surgery must have the knowledge of hypoxia in unipulmonar ventilation management.

Efectos de la ventilación mecánica intraoperatoria y de la ventilación de protección pulmonar en el paciente quirúrgico adulto / Effects of intraoperative mechanical ventilation and of pulmonary protective ventilation in the adult surgical patient

La ventilación mecánica es esencial para un adecuado intercambio gaseoso durante la anestesia general, siendo empleada con volúmenes corrientes altos para prevenir la hipoxemia y la formación de atelectasias; pero volúmenes corrientes altos y altas presiones de meseta pueden agravar o incluso iniciar una lesión pulmonar. La ventilación de protección pulmonar consiste en el uso de un volumen corriente bajo, limitar la presión meseta para minimizar la sobredistensión y utilizar presión positiva al final de la espiración. Más recientemente se está investigando su aplicación al paciente quirúrgico con anestesia general y ventilación controlada. Objetivo: analizar la evidencia en cuanto al beneficio de la ventilación de protección pulmonar durante la cirugía con ventilación controlada bipulmonar o unipulmonar en paciente adulto. Metodología de búsqueda: búsqueda en la base de datos Pubmed-Medline 2010-2014 de artículos de revisión clínica y fisiopatológica y revisiones sistemáticas, metaanálisis, estudios observacionales y controlados aleatorizados, incluyéndose en total 2031 artículos. Resultados: la mayoría de estudios que emplean ventilación de protección pulmonar: volumen corriente 6-8 ml/kg, presión positiva al final de la expiración 4-8 cmH2O y maniobras de reclutamiento, obtuvieron una mejoría en los parámetros fisiológicos y ventilatorios. Algunas investigaciones ofrecen resultados no homogéneos; sin embargo, clínicamente la evidencia no es tan notoria. Estudios con tamaño de muestra grande registran un aumento de la morbimortalidad respiratoria postoperatoria en pacientes en los que no se emplea esta estrategia. Conclusiones: la aplicación de estrategias de ventilación de protección pulmonar intraoperatoria podrían mejorar el pronóstico y los resultados inmediatos y diferidos -especialmente respiratorios- de los pacientes quirúrgicos normales y poblaciones especiales...

Artificial ventilation is essential for an adequate gas interchange during general anesthesia, it has been used with high tidal volume to prevent hypoxemia and atelectasis, but high tidal volumes and high plateau pressures might aggravate or start a lung injury. Pulmonary protective ventilation consists of use of low tidal volumes, limit plateau pressure to minimize overdistension and use positive pressure at the end of expiration and controlled ventilation. Objective: to analize the evidence on the possible benefit of protective pulmonary ventilation during surgery with bipulmonar or unipulmonar controlled ventilation. Materials and Methods: the Pubmed-Medline database was searched for years 2010-2014 for articles on clinical and pathophysiological reviews, systematic reviews, metaanalysis, observational studies, and randomized controlled trials. A total of 2031 articles were included. Results: most studies using pulmonary protective ventilation: tidal volume 6-8 ml/kg, positive end expiratory pressure 4-8 cmH2O and recruitment maneuvers, showed improved physiologic and ventilatory parameters. Some investigations offered not homogeneous results; however, the clinical evidence of improvement is not as clear. Studies with wide sample sizes showed increased respiratory morbimortality in patients in whom this strategy was not applied. Conclusions: application of protective pulmonary ventilation strategies might improve the immediate and delayed prognostic and outcomes, specially respiratory of normal sugical patients. Special populations could benefit of these stratiegies...

Factores predictivos de hipoxemia durante la ventilación unipulmonar en el Hospital Dr. Salvador Allende / Predictive factors for hypoxemia during one-lung ventilation at Dr. Salvador Allende hospital

Introducción: mantener una adecuada oxigenación durante la ventilación pulmonar unilateral es la mayor preocupación durante la cirugía torácica. Identificar de antemano que paciente es más susceptible de presentar alteraciones en la oxigenación arterial constituye una ventaja importante. Objetivos: determinar la incidencia de hipoxemia durante la ventilación unipulmonar, así como que variables pre e intraoperatorias para predecirla. Métodos: se realizó una investigación observacional, analítica, retrospectiva y de cohorte, en el hospital Dr. Salvador Allende. Se tomó como población de estudio todos aquellos pacientes que requirieron intervención quirúrgica mediante procedimientos intratorácicos en el período comprendido entre enero del 2007 a diciembre 2011. Resultados: la incidencia de hipoxemia durante la ventilación unipulmonar fue de 9,7 %. La talla menor de 160 cm y el lado operado (derecho) mostraron una relación estadísticamente significativa con la posibilidad de desarrollar hipoxemia durante la ventilación unipulmonar. Conclusiones: la hipoxemia durante la ventilación unipulmonar en este hospital constituye un problema vigente y aunque las variables que mostraron significación estadística son poco modificables al menos son un indicador de pacientes con más riesgo.

Introduction: maintaining adequate oxygenation during one-lung ventilation is the main concern in thoracic surgery. Prior identification of patients who may present arterial oxygenation alterations is an important advantage. Objectives: determine the incidence of hypoxemia during one-lung ventilation, as well as the pre- and intraoperative variables predicting it. Methods: an observational analytical retrospective cohort study was conducted at Dr. Salvador Allende hospital. The study population was all patients requiring intrathoracic surgery from January 2007 to December 2011. Results: incidence of hypoxemia during one-lung ventilation was 9.7%. Height under 160 cm and the side operated on (right) showed a statistically significant relationship to the possibility of developing hypoxemia during one-lung ventilation. Conclusions: hypoxemia during one-lung ventilation is a current problem at the study hospital. Although statistically significant variables are not very modifiable, at least they serve as indicators for patients at greater risk.