Inyección subdural: informe de dos casos / Subdural injection: report of two cases / Injeção subdural: reporte de dois casos

Se presentan dos casos de inyección subdural accidental durante procedimientos epidurales para control del dolor. El primero fue un hombre con dolor lumbar crónico quien sufrió dicha complicación durante la inyección epidural de esteroides por vía interlaminar; el segundo, una mujer con síndrome de hipotensión endocraneana que requirió la aplicación de un parche hemático epidural para controlar múltiples fístulas de LCR, que debió ser abortada en dos ocasiones debido al patrón subdural que se evidenció luego de la administración del medio de contraste. El bloqueo subdural accidental es una complicación rara de la inyección epidural con fines analgésicos o anestésicos. Es de suma importancia la identificación temprana del patrón de distribución subdural y epidural del medio de contraste con el fin de disminuir el riesgo y aumentar la seguridad de los procedimientos en el espacio epidural.

Two cases are reported of accidental subdural injection during epidural procedures for pain control. The first one was a man with chronic lumbar pain who suffered such complication during an epidural injection of steroids using the interlaminar approach. The second one was a woman with intracranial hypotension syndrome who required the application of an epidural blood patch in order to control multiple CSF fistulae. The procedure had to be aborted twice due to the subdural pattern observed after injection of the contrast medium. Accidental subdural block is a rare complication of epidural injection for analgesic or anesthetic procedures.

Se apresentam dois casos ocorridos durante a execução de procedimentos da prática diária do especialista de dor. O primeiro, um doente com diagnóstico de dor lombar crónico quem apresenta uma injeção subdural acidental durante uma injeção epidural de esteroides por via interlaminar; o segundo uma doentecom síndrome de hipotensão endocraniana quem precisou da colocação de um curativo hemático epidural o qual teve que ser abortado em 2 ocasiões devido ao padrão subdural que se evidenciou logo da administração de meio de contraste. O bloqueio subdural acidental é uma rara complicação da injeção epidural com fins analgésicos ou anestésicos. Por tanto, resulta de suma importância a precoce identificação do padrão de distribuição do meio de contraste subdural e epidural com o fim de diminuir o risco e aumentar a segurança dos procedimentos no espaço epidural.

Considerações sobre o modelo experimental de hipertensão intracranianae avaliação do sistema de microchip para monitoração de pressão epidural / Experimental model of intracranial hypertension and evaluation of the microchip system for epidural pressure monitoring of epidural pressure

Objetivo: Neste trabalho temos o objetivo de avaliar a acura?cia do sistema de aferic?a?o da pressão intracraniana (PIC) epidural com microchip. Me?todos: Foram estudados 27 sui?nos sob anestesia geraI, devidamente assistidos com monitoração ventilatória e hemodina?mica. Durante o experimento foi reproduzido um processo expansivo intracerebral programado no lobo frontal direito. O experimento constou de tre?s grupos (A, B e C) com hipertensão intracraniana gerada com balão reproduzindoum hematoma intracerebral. Em todos os grupos foram calibrados os para?metros normais: os dois sistemas de PIC foram comparados e estudados quanto a? correlação dos valores aferidos. Resultados: O comportamento médio da PIC ao longo dos momentos de avaliac?a?o foi estatisticamente diferente entre os grupos (p < 0,001). A reprodução de ressangramento resultou em elevac?a?o significativa da PIC (p < 0,001). Avaliando-se a acura?cia comparativa geral, verificou-se um coeficiente de correlação intraclasse de 0,8. Conclusa?o: O modelo de hipertensa?o intracraniana por bala?o em sui?nos e? facti?vel e confia?vel na gerac?a?o de hipertensa?o intracraniana. O sistema de aferic?a?o de pressa?o intracranianaepidural apresenta elevado coeficiente de correlac?a?o com o sistema de aferic?a?o parenquimatoso na avaliac?a?o global.

Objective: In this paper we aim to evaluate the accuracy of the measurement with microchip epidural system. Methods: Twenty-seven pigs with were studied, under generaI anesthesia, properly assisted with ventilation and hemodynamic monitoring. During the experiment, we have simulated frontal intracerebral expansive process. The experiment consisted of three groups (A, B and C) with intracranial hypertension generated with the simulation of an intracerebral hematoma. The two systems were compared andstudied as the correlation of the measured values. Results: The average behavior of the increased intracranial pressure (ICP) over the time points are statistically different between groups (p < 0.001). The simulation of rebleeding resulted in a significant increase in ICP (p < 0.001). Evaluating the overall comparative accuracy there was an intraclass correlation coefficient of 0.8. Conclusion: The model of intracranial hypertension balloon in pigs is feasible and reliable in generating intracranial hypertension. The system for measuring intracranial epidural pressure has a high correlation coefficient with the system parenchymal gauging the overall evaluation.

Sympathetic activity of S-(+)-ketamine low doses in the epidural space / Atividade simpática de cetamina S-(+) em doses baixas no espaço epidural / Actividad simpática de la ketamina S(+)-en dosis bajas en el espacio epidural

BACKGROUND AND OBJECTIVES: S-(+)-ketamine is an intravenous anaesthetic and sympathomimetic with properties of local anaesthetic. It has an effect of an analgetic and local anaesthetic when administered epidurally, but there are no data whether low doses of S-(+)-ketamine have sympathomimetic effects. The aim of this study was to determine whether low doses of S-(+)-ketamine, given epidurally together with local anaesthetic, have any effect on sympathetic nervous system, both systemic and below the level of anaesthetic block. METHODS: The study was conducted on two groups of patients to whom epidural anaesthesia was administered to. Local anaesthesia (0.5% bupivacaine) was given to one group (control group) while local anaesthesia and S-(+)-ketamine were given to other group. Age, height, weight, systolic, diastolic and mean arterial blood pressure were measured. Non-competitive enzyme immunochemistry method (Cat Combi ELISA) was used to determine the concentrations of catecholamines (adrenaline and noradrenaline). Immunoenzymometric determination with luminescent substrate on a machine called Vitros Eci was used to determine the concentration of cortisol. Pulse transit time was measured using photoplethysmography. Mann-Whitney U-test, Wilcoxon test and Friedman ANOVA were the statistical tests. Blood pressure, pulse, adrenaline, noradrenaline and cortisol concentrations were measured in order to estimate systemic sympathetic effects. RESULTS: 40 patients in the control group were given 0.5% bupivacaine and 40 patients in the test group were given 0.5% bupivacaine with S-(+)-ketamine. Value p < 0.05 has been taken as a limit of statistical significance. CONCLUSIONS: Low dose of S-(+)-ketamine administered epidurally had no sympathomimetic effects; it did not change blood pressure, pulse, serum hormones or pulse transit time. Low dose of S-(+)-ketamine administered epidurally did not deepen sympathetic block. Adding 25 ...

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: cetamina S-(+) é um anestésico intravenoso e simpaticomimético com propriedades de anestésico local. Tem efeito analgésico e de anestésico local quando administrada por via epidural, mas não há dados que relatem se cetamina S-(+) em doses baixas tem efeitos simpaticomiméticos. O objetivo deste estudo foi determinar se cetamina S-(+) em doses baixas, administrada por via epidural em combinação com anestésico local, tem algum efeito sobre o sistema nervoso simpático, tanto sistêmico quanto abaixo do nível do bloqueio anestésico. MÉTODOS: o estudo foi conduzido com dois grupos de pacientes submetidos à anestesia epidural. Anestesia local (bupivacaína a 0,5) foi administrada a um grupo (controle), enquanto anestesia local em combinação com cetamina S-(+) foi administrada ao outro grupo (teste). Idade, altura, peso, pressão arterial sistólica e diastólica e pressão arterial média foram medidos. O método imunoquímico de inibição enzimática não competitiva (Cat Combi Elisa) foi usado para determinar as concentrações de catecolaminas (adrenalina e noradrenalina). O ensaio imunoenzimométrico com substrato luminescente em uma máquina chamada Vitros Eci foi usado para determinar a concentração de cortisol. O tempo de transição do pulso foi medido com fotopletismografia. Para análise estatística, os testes de Wilcoxon, U de Mann-Whitney e Anova de Friedman foram usados. Pressão arterial, pulso e concentrações de adrenalina, noradrenalina e cortisol foram medidos para estimar os efeitos simpáticos sistêmicos. RESULTADOS: receberam bupivacaína a 5% 40 pacientes do grupo controle e 40 do grupo teste receberam bupivacaína a 0,5% com cetamina S-(+). Um valor de p < 0,05 foi ...

JUSTIFICACIÓN Y OBJETIVOS: la ketamina S(+) es un anestésico intravenoso y simpaticomimético con propiedades de anestésico local. Posee un efecto analgésico y de anestésico local cuando se administra por vía epidural, pero no existen datos que informen si la ketamina S(+) en bajas dosis tiene efectos simpaticomiméticos. El objetivo de este estudio fue determinar si la ketamina S(+) en bajas dosis y administrada por vía epidural en combinación con el anestésico local tiene algún efecto sobre el sistema nervioso simpático, tanto sistémico como por debajo del nivel del bloqueo anestésico. MÉTODOS: el estudio fue realizado con 2 grupos de pacientes sometidos a anestesia epidural. A un grupo (grupo control) se le administró la anestesia local (bupivacaína al 0,5), mientras que a otro se le administró la anestesia local en combinación con la ketamina S(+). La edad, altura, peso, presión arterial sistólica y diastólica y la presión arterial media se midieron. El método inmunoquímico de inhibición enzimática no competitiva (Cat Combi ELISA) se usó para determinar las concentraciones de catecolaminas (adrenalina y noradrenalina). El ensayo inmunoenzimométrico con sustrato lumínico en una máquina llamada Vitros Eci fue usado para determinar la concentración de cortisol. El tiempo de transición del pulso fue medido usando la fotopletismografía. Para el análisis estadístico se usaron los test de Wilcoxon, U de Mann-Whitney y ANOVA de Friedman. La presión arterial, pulso y concentraciones de adrenalina, noradrenalina y cortisol fueron medidos para estimar los efectos simpáticos sistémicos. RESULTADOS: cuarenta pacientes del grupo control recibieron bupivacaína al 5% y 40 pacientes del grupo test recibieron bupivacaína al 0,5% con ketamina ...

Nova técnica de cateterização de uso prolongado em canal peridural sacral de coelhos / A new Technique for long time catheterization of sacral epidural canal in rabbits / Nueva técnica de cateterización de uso prolongado en canal epidural sacral de conejos

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: O objetivo deste estudo foi desenvolver uma técnica simples e prática para a cateterização crônica em canal peridural sacral de coelhos. MÉTODOS: O estudo incluiu dez coelhos com peso entre 2 e 2,5 kg. Após a anestesia e a analgesia, colocamos um cateter peridural através de uma incisão longitudinal de 2 cm na cauda acima da região do hiato sacral. Confirmamos a localização com a administração de lidocaína a 1% (nivelamento da perda sensorial e da função motora dos membros inferiores). O cateter foi introduzido através de um túnel subcutâneo até o pescoço, onde foi fixado. RESULTADOS: A implantação de cateter crônico peridural caudal foi bem-sucedida em todos os coelhos. Os cateteres permaneceram eficazmente no lugar por dez dias, sem intercorrências durante esse período. A localização do cateter foi reconfirmada por lidocaína a 1% no último dia. Após matar os animais, procedeu-se laminectomia para localização do cateter no espaço peridural. CONCLUSÕES: Há vários métodos de cateterização do espaço peridural em modelos animais na literatura. A cateterização do espaço peridural em coelhos pode ser feita através das vias atlanto-occipital, lombar ou caudal por amputação da cauda. As técnicas de cateterização intratecal e peridural descritas na literatura exigem perícia cirúrgica e conhecimento de procedimentos cirúrgicos, como laminectomia e amputação da cauda. A nossa técnica não requer grande habilidade cirúrgica, a integridade anatômica foi preservada e não houve mau posicionamento de cateter. Em conclusão, podemos sugerir que a nova técnica de cateterização peridural é simples, facilmente aplicável e pode ser usada em estudos experimentais de modelos animais.

INTRODUCTION: In this study we aimed to develop a simple and practical technique for chronic sacral epidural catheterization of rabbits. METHODS: We included ten rabbits weighing 2-2.5 kg in the study. After anesthesia and analgesia, we placed an epidural catheter by a 2cm longitudinal skin incision in the tail above the sacral hiatus region. We confirmed localization by giving 1% lidocaine (leveling sensory loss and motor function loss of the lower extremity). The catheter was carried forward through a subcutaneous tunnel and fixed at the neck. RESULTS: Chronic caudal epidural catheter placement was succesful in all rabbits. The catheters stayed in place effectively for ten days. We encountered no catheter complications during this period. The localization of the catheter was reconfirmed by 1% lidocaine on the last day. After animals killing, we performed a laminectomy and verified localization of the catheter in the epidural space. CONCLUSIONS: Various methods for catheterization of the epidural space in animal models exist in the literature. Epidural catheterization of rabbits can be accomplished by atlanto-occipital, lumbar or caudal routes by amputation of the tail. Intrathecal and epidural catheterization techniques defined in the literature necessitate surgical skill and knowledge of surgical procedures like laminectomy and tail amputation. Our technique does not require substantial surgical skill, anatomical integrity is preserved and malposition of the catheter is not encountered. In conclusion, we suggest that our simple and easily applicable new epidural catheterization technique can be used as a model in experimental animal studies.

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: El objetivo de este estudio fue desarrollar una técnica sencilla y práctica para la cateterización crónica en canal epidural sacral de conejos. MÉTODOS: El estudio incluyó diez conejos con peso entre 2 y 2,5 kg. Después de la anestesia y la analgesia, pusimos un catéter epidural por medio de una incisión longitudinal de 2 cm en la cola por encima de la región del hiato sacral. Confirmamos la localización con la administración de lidocaína al 1% (nivelación de la pérdida sensorial y de la función motora de los miembros inferiores). El catéter se introdujo por medio de un túnel subcutáneo hasta el cuello, en dónde finalmente se fijó. RESULTADOS: La implantación de catéter crónico epidural de cola fue exitosa en todos los conejos. Los catéteres permanecieron eficazmente en el lugar por diez días, sin intercurrencias durante ese período. La ubicación del catéter fue reconfirmada por la lidocaína al 1% en el último día. Después de sacrificar a los animales, se procedió a la laminectomía y se verificó la ubicación del catéter en el espacio epidural. CONCLUSIONES: En la literatura existen varios métodos de cateterización del espacio epidural en modelos animales. La cateterización del espacio epidural en conejos puede ser hecha por medio de las vías atlanto-occipital, lumbar o de cola por amputación de la cola. Las técnicas de cateterización intratecal y epidural descritas en la literatura exigen una pericia quirúrgica y el conocimiento de procedimientos quirúrgicos, como la laminectomía y la amputación de la cola. Nuestra técnica no requiere gran habilidad quirúrgica, la integridad anatómica se preservó y no hubo un mal posicionamiento del catéter. Como conclusión, podemos sugerir que la nueva técnica de cateterización epidural es sencilla, fácilmente aplicable y que puede ser usada en estudios experimentales de modelos animales.

Hérnia discal lombar com migração posterior - dilema em diagnóstico por imagem devido a contraindicação ao uso de contraste: relato de um caso / Posterior migration of lumbar disc herniation - imaging dilemma due to contrast contraindication: a case report

Disc herniation with posterior epidural migration is a rare and often symptomatic entity. Multiple are the natural barriers that prevent this pattern of migration. Enhanced magnetic resonance imaging is the diagnostic modality of choice in these cases. The diagnostic dilemma in this case was the contraindication to the use of contrast since the patient was known to have chronic renal failure.

Hérnia discal com migração epidural posterior é uma entidade rara e frequentemente sintomática. Múltiplas são as barreiras naturais que impedem esse padrão de migração. A ressonância magnética contrastada é a modalidade diagnóstica de escolha nesses casos. O dilema diagnóstico, neste caso, foi a contraindicação ao uso de contraste, uma vez que o paciente era portador de insuficiência renal crônica.

The application of percutaneous lysis of epidural adhesions in patients with failed back surgery syndrome / A aplicação da lise percutânea de aderências epidurais em pacientes com síndrome pós-laminectomia

PURPOSE: To investigate the efficacy and the feasibility of application of percutaneous lysis of epidural adhesions in failed back surgery syndrome (FBSS) using a stiff type guide wire and 4F vascular catheter. METHODS: Ninety two patients with FBSS were randomly divided into two groups, the control group (treated by injection dexamethasone only) and percutaneous lysis of epidural adhesions group. Visual analog scale scores (VAS) and therapeutic evaluation were observed in the preoperative, seven days postoperative, one month and six months postoperative. RESULTS: VAS scores for pain were significantly reduced in both groups at seven days. The VAS scores were in controlled group at one month, six months was significantly higher than that in epidural lysis group. However, there was no statistical difference in VAS scores of one month and six months when respectively compared to that of before operation in controlled group. Patients on epidural lysis reported clinical effectiveness rate was 50%. Patients on control was 5.26%, there was a statistical difference between two groups. CONCLUSION: Percutaneous lysis of epidural adhesions by using a stiff type guide wire and 4F vascular catheter is an effective method in the treatment of FBSS and it has a value in clinical application.

OBJETIVO: Investigar a eficácia e a exequibilidade da aplicação da lise percutânea de aderências epidurais na síndrome pós-laminectomia usando um fio-guia tipo Stiff e um cateter vascular 4F. MÉTODOS: Noventa e dois pacientes com síndrome pós-laminectomia foram randomizados em dois grupos: grupo controle (tratado somente com injeção de dexametazona) e grupo lise percutânea de aderências epidurais. Escores de escala visual analógica (VAS) e avaliação terapêutica foram observadas no pré-operatório, no sétimo dia de pós-operatório, um mês e seis meses de pós-operatório. RESULTADOS: Escores VAS para dor foram significantemente reduzidos em ambos os grupos aos sete dias. Os escores VAS foram mais altos no grupo controle comparado ao da lise epidural nos tempos de um mês e seis meses. Entretanto, não há diferença estatística nos escores VAS de um mês e seis meses quando comparados, respectivamente, àqueles de antes da operação do grupo controle. Pacientes com a lise epidural relataram taxa de eficiência de 50%. Nos pacientes do grupo controle foi 5,26%, havendo diferença estatística entre os dois grupos. CONCLUSÃO: A lise percutânea de aderências epidemias usando um fio-guia tipo Stiff e um cateter vascular 4F mostrou-se um método efetivo no tratamento de FBSS e tem valor na aplicação clínica.