A questão da causalidade em Epidemiologia / The issue of causality in Epidemiology

Resumo Este ensaio trata da questão da causalidade em epidemiologia a partir da década de 1970, cujo marco inicial aqui adotado foi a publicação de The causal thinking in health sciences, por M. Susser, até os dias de hoje, buscando elencar os vários movimentos filosóficos, teóricos e metodológicos que ao longo destes 50 anos buscaram refletir sobre o problema da causalidade na disciplina, tendo em vista o predomínio das pesquisas observacionais no campo. Partindo da contribuição seminal de Susser, foram discutidos vários movimentos, bem como as críticas a eles, tais como a proposta da adoção de lógica popperiana na década de 1980, a crítica aos modelos multicausais e a teoria ecossocial proposta por N. Krieger na década de 1990, as críticas à epidemiologia social também da década de 1990, a influência de J. Pearl e a adoção dos gráficos acíclicos direcionados como nova metodologia na questão da causalidade. A chamada revolução metodológica no início deste século e as críticas de filósofos e epidemiologistas a esta abordagem reducionista também foram revisadas, bem como as alternativas propostas nos últimos 10 anos, incluindo a perspectiva inferencialista, a triangulação de métodos e a defesa da epidemiologia social e de seus modelos de determinação.

Abstract This essay deals with the issue of causality in epidemiology from the 1970s onwards, whose starting point adopted here was the publication of The Causal Thinking in Health Sciences by M. Susser, up to the present day, seeking to list the various philosophical, theoretical and methods that throughout these 50 years have sought to reflect on the problem of causality in the discipline, in view of the predominance of observational research in the field. Starting from Susser's seminal contribution, several movements were discussed as well as their criticisms, such as the proposal to adopt Popperian logic on the 1980s, the criticism of multicausal models and the ecosocial theory proposed by N. Krieger in the 1990s, criticism of social epidemiology also in the 1990s, the influence of J.Pearl and the adoption of directed acyclic graphs as a new tool in the issue of causality. The so-called methodological revolution at the beginning of this century and the criticism of philosophers and epidemiologists to this reductionist approach were also reviewed, as well as the alternatives proposed in the last 10 years, including the inferentialist perspective, the triangulation of methods and the defense of social epidemiology and their determination models.

Violência familiar na infância, violência no namoro e saúde mental na adolescência / Family violence against children, dating violence and adolescent mental health

O objetivo geral desta tese foi conhecer as magnitudes e os padrões das violências no namoro na adolescência (VNA) e das violências familiares na infância (VFI), as repercussões da VFI nos diferentes padrões de VNA, bem como as relações entre os padrões de VFI e a saúde mental na adolescência. O objetivo geral suscitou três objetivos específicos, cada um explorado em um manuscrito. Os dados usados na tese derivaram da pesquisa "Estupro de vulnerável e outras violências contra adolescentes e jovens do sexo feminino", desenvolvida em 2017 e 2018 que contou com a participação de 721 estudantes de escolas públicas e privadas da IX Região Administrativa (RA) do Rio de Janeiro. Para identificar a VNA, a VFI e estimar a saúde mental, usou-se respectivamente as versões brasileiras do instrumento Conflict in Adolescent Dating Relationships Inventory (CADRI), do Childhood Trauma Questionnaire (CTQ) e do General Health Questionnaire (GHQ-12). As estratégias de análise de dados variaram em função dos diferentes objetivos/manuscritos. O manuscrito 1 estimou as magnitudes de exposição e perpetração das VNA entre os escolares da IX RA do município do Rio de Janeiro. A prevalência de vitimização variou de 16,7% (sexual) a 94,6% (emocional). A prevalência de perpetração variou entre 9,9% (sexual) e 94,6% (emocional). Os adolescentes que relataram serem vítimas de violência na infância, os que vivem em áreas violentas e os que consomem bebidas alcoólicas com maior frequência tiveram maior prevalência de VNA. Os manuscritos 2 e 3 utilizaram análises de classes latentes (ACL) para identificar os padrões de VNA (manuscrito 2) e o padrão de VFI (manuscrito 3) com base na agregação de indivíduos em classes, caracterizadas em função da probabilidade de endosso aos diferentes itens dos instrumentos CADRI e CTQ. Além da identificação destes padrões, buscou-se utilizar as classes estimadas em modelos causais aferindo os efeitos das dimensões de VFI para os padrões de VNA (manuscrito 2) e das classes de VFI para a saúde mental dos adolescentes (manuscrito 3). No manuscrito 2, identificou-se três classes latentes de VNA entre meninas e meninos. O abuso sexual na infância aumentou a chance de pertencer à classe mais grave de vitimização de VNA entre as meninas (OR = 5,72; IC 95% = 2,51-13,06). Os abusos emocionais (OR=5,97; IC 95% = 1,95-18,30) e físicos (OR=3,16; IC 95%=1,07-9,34) aumentaram as chances de classificar os meninos na classe mais grave de perpetração de VNA. A ACL do manuscrito 3 também identificou três classes de violência familiar na infância, tanto em meninas, como em meninos. Apesar de várias semelhanças entre as classes dos dois sexos, as meninas foram mais vítimas de abuso sexual e os meninos de punição corporal (castigo físico). Pertencer à classe mais grave de VFI aumentou os escores do GHQ-12 em 2 a 3 pontos quando comparados às classes mais brandas de violência. A partir destes resultados e com as discussões trazidas pelos três manuscritos, espera-se que esta tese tenha contribuído tanto com as discussões temáticas das violências, como apresentado alguns avanços metodológicos no campo da análise epidemiológica. Com relação aos primeiros aspectos, mais uma vez, evidenciou-se que a violência entre pais e filhos é um problema de saúde pública, por sua alta frequência e relações diretas e especificas com a violência no namoro de adolescentes; ampliou-se também os debates sobre a relação entre as violências e o gênero, na medida em que tanto as prevalências como os padrões de violência diferem entre meninos e meninas desde a infância; identificou-se padrões de violência que mostram que a vivência de diferentes tipos de abuso é a situação mais frequente entre crianças e adolescentes; percebeu-se que as repercussões das violências contra crianças na saúde mental de adolescentes dependem do padrão de coocorrência das diferentes formas de vitimização infantil. Com relação aos avanços metodológicos, a tese é inovadora por propor, pela primeira vez no Brasil, a utilização de ACL para caracterizar as violências contra crianças e em relacionamentos amorosos de adolescentes. Ademais, a tese avança ao articular a identificação de padrões de violência via análise de classes latentes com seus fatores de risco e consequências, ampliando as possibilidades de inferência dos modelos.

The main objective of this thesis was to know the magnitudes and patterns of dating violence in adolescence (DV) and family violence against children (VAC), the repercussions of on different DV patterns, and the relationship of VAC patterns to health mentality in adolescence. The general objective raised three specific goals. Each one was explored in one manuscript. The data used in the thesis were derived from the research "Rape of the vulnerable and other violence against female adolescents and young people", developed in 2017 and 2018, with 721 students from public and private schools in the IX Administrative Region (AR) of Rio de Janeiro. The Brazilian versions of the Conflict in Adolescent Dating Relationships Inventory (CADRI) instrument, the Childhood Trauma Questionnaire (CTQ) and the General Health Questionnaire (GHQ-12) were used to identify DV, VAC and to estimate mental health trends respectively. Data analysis strategies varied according to different objectives/manuscripts. Manuscript 1 estimated the magnitudes of exposure and perpetration of DV among students from the IX AR in Rio de Janeiro. The estimated victimization prevalence ranged from 16.7% (sexual) to 94.6% (emotional). The prevalence of perpetration ranged from 9.9% (sexual) to 94.6% (emotional). Adolescents who reported child abuse, those living in violent areas, and those who consumed alcohol more frequently had a higher prevalence of DV. Manuscripts 2 and 3 used latent classes analysis (LCA) to identify the DV patterns (manuscript 2) and the VAC pattern (manuscript 3) based on the aggregation of individuals into classes, characterized according to the probability of endorsement to the different items from the CADRI and CTQ instruments. In addition to identifying these patterns, we sought to use the estimated classes in causal models, assessing the effects of the VAC dimensions for the DV patterns (manuscript 2) and the VAC classes for adolescents' mental health (manuscript 3). In manuscript 2, three latent classes of DV were identified among girls and boys. Childhood sexual abuse increased the chance of belonging to the most severe class of DV victimization among girls (OR = 5.72; 95% CI = 2.51-13.06). Emotional (OR=5.97; 95% CI = 1.95-18.30) and physical (OR=3.16; 95% CI=1.07-9.34) abuse increased the chances of classifying boys in the most severe class of DV perpetration. The LCA of manuscript 3 also identified three classes of VAC, both in girls and boys. Despite several similarities between the classes of the two sexes, girls suffered more with sexual abuse and boys with corporal punishment (physical punishment). Belonging to the most severe class of VAC increased the GHQ-12 scores by 2 to 3 points compared to the milder classes of violence. Based on these results and with the discussions brought by the three manuscripts, it is expected that this thesis has contributed both to the thematic discussions of violence and presented some methodological advances in the field of epidemiological analysis. Regarding the first aspect, once again, it is evident that violence between parents and children is a public health problem due to its high frequency and direct and specific relationship with violence in adolescents' dating. Debates on the relationship between violence and gender have expanded, as both the prevalence and patterns of violence differ between boys and girls since childhood; patterns of violence were identified that indicate that experiencing different types of abuse is the most frequent situation among children and adolescents, and it was noticed that the repercussions of violence against children on the mental health of adolescents depend on the pattern of co-occurrence of different forms of child victimization. Regarding methodological advances, the thesis is innovative as it proposes the use of LCA to characterize VAC and DV for the first time in Brazil. Furthermore, the thesis advances by articulating the identification of patterns of violence via the analysis of latent classes with their risk factors and consequences, expanding the possibilities of inference from the models.

Utilização de diagramas causais e a comunicação de fontes de incerteza em estudos observacionais / Use of causal DAG and reporting of uncertainty in observational studies

Os diagramas causais (gráficos acíclicos direcionados ­ DAG) têm sido apontados como uma das principais ferramentas que podem contribuir para a qualidade metodológica e do relato de estudos observacionais. No entanto, pouco se sabe sobre como essas ferramentas têm sido utilizadas nas investigações empíricas. Neste trabalho, foi realizada uma revisão da literatura com o objetivo de descrever o quanto, como e onde os diagramas causais têm sido utilizados em estudos observacionais analíticos nos últimos 18 anos. Foram realizadas buscas por citações e pesquisas por palavras-chaves nas bases de dados do PubMed e Web of Science. Em uma amostra de 100 artigos que apresentaram a estrutura causal, foram avaliadas as características dos modelos gráficos e o relato de confundimento. Além disso, foi realizada uma análise comparativa do relato das limitações do estudo e da frequência de marcadores linguísticos de incerteza (hedges) nos artigos com e sem a utilização de DAG causais. Foram identificadas 1034 publicações, totalizando 5021 autores e 85 países de afiliação. Apenas 430 artigos (42%) forneceram a estrutura gráfica. A maioria das publicações contém apenas um DAG causal (87%) e poucos modelos gráficos contêm confundidores não observados (23%), ou a representação de erros de mensuração (6%) e mecanismos de seleção (3%). O relato de modificações no conjunto de ajuste foi observado em 19% das publicações. Além disso, 20% foram classificadas como possível ocorrência da falácia da tabela 2. O número de limitações do estudo reconhecidas pelos autores e a frequência de marcadores de incerteza foram semelhantes nas amostras de artigos com e sem diagramas causais. No entanto, o relato de avaliações quantitativas das limitações do estudo foi mais frequente entre os artigos com DAG (52% vs. 21%). Há necessidade de mais discussões e estudos sobre a construção e análise de modelos causais e o desenvolvimento de recomendações gerais para apresentação de DAG causais nos artigos científicos