Hallazgo Incidental de Tumor Estromal Gastrointestinal en Divertículo de Meckel. Caso Clínico

Introducción: El divertículo de Meckel es un defecto sacular ubicado en el íleon distal, con una tasa de complicaciones de 4%. La resección quirúrgica está indicada en estas complicaciones, siendo controversial en casos asintomáticos o incidentales. Dentro de las complicaciones existen tumores como los estromales gastrointestinales (GIST). Caso Clínico: Hombre de 57 años, postrado por múltiples factores, presenta úlcera por presión sacra grado IV sobreinfectada y con evolución tórpida. Se decide realizar colostomía terminal, evidenciando un divertículo de Meckel en el intraoperatorio con aspecto sospechoso, por lo cual se decide resecar, resultando en un GIST de bajo riesgo. Se mantiene en seguimiento por 6 meses, sin recidiva tumoral. Discusión: Mientras que la cirugía pareciera ser imperativa en complicaciones, aún existe debate respecto a las indicaciones de resección de divertículo de Meckel hallado incidentalmente en el intraoperatorio por cirugía de otra causa. Si bien puede aumentar la morbimortalidad, la resección estaría indicada según ciertas características como edad, sexo, tamaño y aspecto, dado el riesgo de desarrollo de complicaciones y neoplasias.

Introduction: Meckel's diverticulum is a saccular defect located in the distal ileum, with a complication rate of 4%. Surgical resection is indicated when these complications occur, yet resection in asymptomatic or incidental cases remains controversial. Among these complications, the appearance of tumors such as gastrointestinal stromal (GIST), may occur. Case Report: A 57-year-old male, bedridden due to multi- ple factors, presents with a complicated grade IV sacral pressure ulcer with a torpid evolution. An end colostomy is performed, evidencing a suspicious-looking Meckel's diverticulum intraoperatively, which was resected and resulted to be a low-risk GIST. At a 6-month follow-up, the patient showed no evidence of tumor recurrence. Discussion: While surgery seems to be imperative in complications, there is still a debate regarding the indications for resection of Meckel's diverticulum found incidentally intraoperatively due to surgery for another cause. Although it could increase morbidity and mortality, resection could be indicated according to certain characteristics such as age, sex, size and appearance, given the risk of developing complications and neoplasm.

A propósito de un caso: divertículo de Kommerell / About a case: Kommerell's diverticulum

La presencia de sibilantes refractarios y localizados en una sola área de auscultación en los adultos, sobre todo si están acompañados de anormalidades espirométricas y radiológicas, son a menudo la expresión clínica de una condición que requiere un proceso diagnóstico más profundo, más allá del facilista diagnóstico de asma. Entre estas anomalías se encuentran los anillos vasculares como el divertículo de Kommerel, que es una variante con una prevalencia muy baja y se caracteriza por la presencia de un arco aórtico derecho con una salida de la arteria subclavia izquierda aberrante y que provoca síntomas por la compresión de las estructuras adyacentes a estas. Aportamos en este caso clínico, el proceso diagnóstico de uno de estos hallazgos incidentales: la presencia de sibilantes localizados en una paciente joven, asintomática con una espirometría alterada que podría hacernos sospechar la presencia de broncomalacia, una aspiración de cuerpo extraño, un proceso infeccioso, tumoral o un anillo vascular que pasó desapercibido hasta la edad adulta.

The presence of refractory and localized wheezing in a single area of auscultation in adults, especially if they are accompanied by spirometric and radiological abnormalities, are often the clinical expression of a condition that requires a deeper diagnostic process, beyond the easy diagnosis of asthma. Among these abnormalities are vascular rings such as Kommerell¨s diverticulum, which is a very low prevalence variant and it is characterized by the presence of a right aortic arch with an aberrant exit from the left subclavian artery and that causes symptoms due to compression of the adjacent structures. In this clinical case, we provide the diagnosis process of one of these incidental findings, such as the presence of localized wheezing in a young asyntomatic patient with altered spirometry that could lead us to suspect the presence of bronchomalacia, foreign body aspiration, an infection, tumor or vascular ring that went unnoticed until adulthood.

Hallazgo incidental en tomografía computada de haz cónico / Incidenal finding in cone beam computed tomography

El creciente número de técnicas radiográficas realizadas por paciente para diagnóstico y planificación provoca un aumento en el número de hallazgos incidentales. La descripción de un hallazgo incidental puede desencadenar atención médica adicional, que incluye otros procedimientos y tratamientos de diagnóstico, con lo cual, en muchas ocasiones es necesario derivar al paciente para tratar la patología descubierta en forma incidental. La CBCT puede ayudar a detectar la presencia de lesión periapical no diagnosticada previamente, donde la evaluación clínica previa y las radiografías convencionales no han revelado la patología. La patología asintomática u oculta puede conducir a un diagnóstico tardío, lo que puede afectar negativamente las posibles estrategias de tratamiento y los resultados. La detección temprana y la precisión diagnóstica son esenciales. La CBCT es una técnica que proporciona vistas de zonas anatómicas con las cuales la mayoría de los odontólogos no están familiarizados y que pueden revelar patología oculta, permitiendo diagnósticos más precisos y confiables, y reduciendo así la posibilidad de perder la patología clínicamente relevante. Este articulo trata de sintetizar las ventajas del uso de la tomografía para diagnosticar el hallazgo incidental (AU)

The increasing number of radiographic techniques performed by the patient for diagnosis and planning causes an increase the number of incidental findings. The description of an unexpected finding can trigger additional medical care including, other diagnostic procedures and treatments, therefore, in many occasions it is necessary to refer the patient to treat the pathology discovered incidentally. CBCT may aid in detecting the presence of previously undiagnosed periapical disease, where prior clinical evaluation and conventional radiographs have failed to reveal pathology. Asymptomatic or occult pathology may lead to delayed diagnosis, which may adversely affect eventual treatment strategies and outcomes. Early detection and improved diagnostic accuracy are essential, also, provide views of anatomy that most dentists have never before seen; in addition, they may reveal occult pathology, enabling more accurate and reliable diagnoses thereby reducing the possibility of missing clinically relevant disease (AU)

Hallazgo de Tumor Maligno/Premaligno Insospechado en Estudios 18 F-FDG PET/TC en Pacientes Oncológicos: Incidental Malignant/Premalignant Tumor Detection in Oncological Patients / 18 f-fdg pet/ct

Objetivo Determinar la frecuencia y el tipo de tumor maligno/premaligno insospechado como hallazgo en estudios 18 F-FDG PET/TC en pacientes oncológicos. Material y Métodos Se revisaron retrospectivamente (de enero de 2014 a marzo de 2017), informes de estudios 18 F-FDG PET/TC de pacientes oncológicos, identificando aquellos pacientes con hallazgo de lesión sospechosa de otro tumor maligno como hallazgo incidental. La información fue obtenida a partir de determinadas "palabras clave" en la base de datos del Centro. Los hallazgos se confirmaron mediante histopatología y/o seguimiento clínico y paraclínico de como mínimo seis meses. Resultados De 4.086 pacientes oncológicos estudiados con 18 F-FDG PET/TC, se encontró lesión sospechosa de otro tumor maligno en 130 (3,2%), de los cuales 72 eran mujeres y 58 hombres, con edad media de 61 años. Los tumores primarios más frecuentes (aquellos que motivaron el pedido del examen PET/CT inicialmente), fueron de mama (n = 27), pulmón (n = 27) y colo-recto (n = 20). Se confirmaron por histopatología 49 (1,2%) nuevos tumores malignos/premalignos y dos lesiones metastásicas. La localización del segundo tumor primario correspondió a: colon (n = 18), pulmón (n = 6), mama (n = 6), linfoma (n = 3), ovario (n = 2), endometrio/cuello uterino (n = 2), tiroides (n = 2) y otros (n = 10). Resultaron 28 hallazgos falsos positivos, 31 pacientes no se estudiaron por progresión lesional y 20 pacientes se perdieron de seguimiento. Discusión La prevalencia de neoplasia primaria maligna múltiple (NPMM) es variable entre 0,7 y 11,7%. En nuestra serie, se encontró lesión sospechosa de segundo tumor en 130 casos (3,2%), de los cuales se confirmaron 49 segundos tumores (1,2%), similar a Conclusiones La tasa de detección de tumor maligno insospechado confirmado histológicamente fue de 1,2%. Todo hallazgo incidental sospechoso de malignidad en 18 F-FDG PET/TC debe ser estudiado, ya que puede corresponder a un segundo tumor maligno no sospechado con posibilidad de tratamiento curativo.

Purpose To determine the frequency and type of unexpected malignant/ premalignant tumor as a finding in 18 F-FDG PET/CT studies in oncological patients. Material and Methods Reports of 18 F-FDG PET/CT studies of oncological patients were reviewed retrospectively (from January 2014 to March 2017), with the finding of suspicious lesion of another malignant tumor. The information was obtained from certain "keywords" in the Center's database. The findings were confirmed by histopathology when possible and with clinical and paraclinical follow-up for at least six months. Results Of 4086 oncological patients, studied with 18 F-FDG PET/CT, a suspicious lesion of another malignant tumor was found in 130 (3.2%), 72 female and 58 male sex, average age 61 years. The most frequent primary tumors were: breast (n = 27), lung (n = 27) and colo-rectum (n = 20). 49 (1.2%) new malignant/premalignant tumors and two metastatic lesions were confirmed by histopathology. The location of the second primary tumor was: colon (n = 18), lung (n = 6), breast (n = 6), lymphoma (n = 3), ovary (n = 2), endometrium/cervix (n = 2), thyroid (n = 2) and others (n = 10). There were 28 false positive findings, 31 patients were not studied for progression and 20 patients were lost to follow-up. Discussion The prevalence of multiple malignant primary neoplasia (MMPN) is variable between 0.7 and 11.7%. In our series, a suspicious second tumor lesion was found in 130 cases (3.2%), of which 49 second tumors (1.2%) were confirmed, similar to that reported by other authors. Conclusions The detection rate of unsuspected malignant tumor was 1.2%, coincident with the literature. Any incidental finding suspicious of malignancy in 18 F-FDG PET/CT should be studied since in most cases it corresponds to early diagnosis with the possibility of curative treatment.

Los hallazgos incidentales o incidentalomas / Incidental findings or incidentalomas

El hallazgo incidental de alguna "anormalidad" durante un procedimiento diagnostico se ha vuelto cada vez mas frecuente y suele llamarse incidentaloma. Muy pocas personas se benefician de estos hallazgos ya que la mayoría corresponden a diagnósticos de poca relevancia clínica. Respecto de los que implican el diagnostico de alguna entidad de mayor peso, es poco probable que podamos definir si dicho diagnóstico le cambiará el pronóstico a ese paciente en particular o si esa persona habría podido vivir el resto de su vida sin un acortamiento de su duración o un empeoramiento de su calidad si tal hallazgo incidental no hubiera ocurrido (sobrediagnóstico). Dado que esta problemática es compleja, no es extraño que haya diversas perspectivas para abordarla una vez sucedida -algunas de ellas contradictorias-, sin que exista solución alguna que nos asegure que todos los actores de la interacción médico-paciente-familia quedemos conformes y tranquilos. Solemos sobreestimar los beneficios potenciales de los estudios y a subestimar sus posibles daños para el propio paciente y para sus familiares, que pueden incluso quedar involucrados frente a un incidentaloma, por ejemplo los que implican alguna carga genética. Este artículo describe las diferentes perspectivas a la hora de abordar los incidentalomas mas frecuentes y sus potenciales consecuencias. (AU)

The incidental finding of any "abnormality" during a diagnostic procedure has become increasingly common and is often called incidentaloma. Very few people benefit from these findings since most diagnoses are of little clinical relevance. Regarding those involving the diagnosis of some entity of higher weight, it is unlikely to determine whether this diagnosis will change the prognosis of that particular patient or if that person could have lived the rest of his life without shortening its duration or worsening its quality if that incidental finding had not happened (overdiagnosis). Since this problem is complex, it is not surprising that there are different perspectives to address it once it happened. Some of them are contradictory and there is not any solution that assures us that all actors (physician-patient-family) willbe satisfied. We tend to overestimate the potential benefits of studies and to underestimate their potential harm to the patient and their families, who may even be involved, for example those regarding some genetic load. This article describes the different perspectives in addressing the most common incidentalomas and its potential consequences. (AU)

Tumor GIST grande en estómago: hallazgo incidental posterior a laparotomía. Presentación de un caso y revisión de la literatura / An incidental finding of a gastrointestinal stromal tumor (GIST) in the stomach following laparotomy: case report and literature review

Los tumores del estroma gastrointestinal (GIST) son las neoplasias mesenquimales más frecuentes del tubo digestivo. La frecuencia de GIST en países desarrollados se estima entre 6,5 a 14,5 casos por millón anualmente. La mayoría de ellos se originan en estómago (50% a 70%). La sintomatología de los pacientes varía desde síntomas abdominales inespecíficos hasta la presencia de dolor abdominal con o sin masa palpable. Una parte de estos pacientes son diagnosticados de forma incidental al ser sometidos a endoscopia de tamizaje o para diagnóstico de sangrado digestivo alto. Presentamos un caso de GIST que se presentó como sangrado digestivo alto luego de laparotomía por colecistectomía.

Adenocarcinoma incidental de próstata en resección transuretral por causa benigna: Hospital de San José, julio 2006 a marzo 2008 / Incidental prostatic adenocarcinoma during transurethral resection for a bening cause: San Jose Hospital, july 2006 - march 2008

La resección transuretral de próstata es un procedimiento común para tratar patologías urinarias obstructivas benignas. Al material obtenido se le practica estudio histológico para confirmar la naturaleza benigna, pero en algunos casos se ha encontrado como hallazgo incidental un adenocarcinoma en estadios tempranos. No se sabe con claridad cuánto material debe procesarse o si la cantidad de tejido examinado aumenta la posibilidad de encontrar cáncer. El objetivo de este trabajo es determinar la frecuencia de adenocarcinoma incidental de próstata en pacientes sometidos a RTU por causa benigna. Reune 196 casos de RTU en los que se procesó en una segunda fase todo el tejido restante obtenido, describiendo las variables edad, peso del espécimen, número de láminas procesadas, niveles de PSA y categoría diagnóstica, la cual fue clasificada como negativa para maglinidad, PIN alto de grado y adenocarcinoma de próstata estadios T1a y T1b. Se encontró que la frecuencia de cáncer próstata en pacientes a quienes se les realizó RTU por hiperplasia prostática benigna en el Hospital de San José fue muy baja, dos pacientes de 71 y 80 años, además de otro que corresponde a una neoplasia intraepitelial de alto grado (PIN de AG) con niveles normales de PSA, lo que evidencia que la frecuencia es menor que la reportada en la literatura internacional.

Transurethral resection of the prostate (TURP) is a common procedure performed to treat benign urinary obstruction conditions. The specimen obtained undergoes hystologic work-up to confirm benign nature, but in some cases, an early-stage adenocarcinoma is found incidentally. It is not clearly known how much material must be processed or if the amount of tissue examined increases likelihood of finding cancer. The purpose of this work is to determine the frequency rate of incidental prostatic adenocarcinoma in patients who undergo TURP for a benign cause. It gathers 196 cases of TURP in which all the remaining tissue obtained underwent a second phase work-out, considering variables as age, weight of specimen, number of slides processed, PSA levels and diagnostic category, which was classified as negative for malignancy, high-grade prostatic intraepithelial neoplasia (PIN) and prostatic adenocarcinoma in stages T1a and T1b. It was evidenced that the frequency of prostate cancer in patients who underwent TURP for benign prostatic hyperplasia at the San José Hospital was very low, consisting of two patients 71 and 80 years old, as well as one that corresponds to a high-grade prostatic intraepithelial neoplasia (PIN of AG) with normal PSA levels, which evidences that our frequency rate is smaller than that reported in international literature.