Sequential infiltration of sodium hyaluronate in the temporomandibular joint with different molecular weights. Case report / Infiltração sequencial de hialuronato de sódio com diferentes pesos moleculares na articulação temporomandibular. Relato de caso

ABSTRACT BACKGROUND AND OBJECTIVES: Temporomandibular disorders are diseases causing pain and dysfunction in joints and muscles controlling mandibular movements. Their etiology is multifactorial and multidisciplinary approaches are needed to reach a differential diagnosis and an adequate management plan. This case report proposes a management protocol, with monthly sodium hyaluronate infiltrations, with different molecular weights, to control such changes and promote improvement of temporomandibular joint biomechanics and pain. CASE REPORT: This study describes a case of a 48-year old patient with a 10-year history of temporomandibular pain with function loss since 2001. Patient has classified her pain as 9 according to analog visual scale. In addition, history and detailed physical evaluation have shown different signs and symptoms, such as localized pain (right side), and right temporomandibular joint arthralgia with noise. Diagnosis was disc displacement with reduction and possible synovitis/ capsulitis to the right. Right temporomandibular joint osteoarthritis was also diagnosed by cone beam CT-scan. Initially, a flat upper splint with total coverage and contact with all antagonist teeth was used. In the attempt to decrease temporomandibular arthralgia, non-steroid anti-inflammatory drugs and muscle relaxants were used. Since right temporomandibular joint pain was not effectively managed, we decided to use intra-joint sodium hyaluronate injections with different molecular weights, per month, in a total of four applications. At treatment completion, clinical evaluation has shown normal function, no pain with visual analog scale = zero, in addition to adequate interincisal distance. CONCLUSION: This report has suggested that viscosupplementation cycles with sodium hyaluronate of different molecular weights may provide excellent results in the long run, to control joint temporomandibular disorder symptoms. Therapeutic benefits were maintained for four years with no need for annual maintenance cycles.

RESUMO JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: As disfunções temporomandibulares são um grupo de doenças que causam dor e disfunção na articulação e nos músculos que controlam os movimentos da mandíbula. Sua etiologia é multifatorial e abordagens multidisciplinares são necessárias para chegar a um diagnóstico diferencial e plano de tratamento adequado. Propõe-se um protocolo de tratamento, com infiltrações mensais, empregando hialuronato de sódio, com diferentes pesos moleculares, para controlar essas alterações e promover uma melhoria da função biomecânica da articulação temporomandibular, bem como da sua dor. RELATO DO CASO: Este estudo descreve um caso de uma paciente de 48 anos que apresentava uma história de 10 anos de dor temporomandibular com perda de função que apareceu em 2001. Ela classificou a intensidade da sua dor como grau 9 de acordo com a escala visual analógica. Além disso, anamnese e exame clínico detalhado mostraram diversos sinais e sintomas, como dor localizada miofascial (lado direito), artralgia da articulação temporomandibular direita com ruído. O diagnóstico foi de deslocamento de disco com redução e possível sinovite/capsulite à direita. Osteoartrose da articulação temporomandibular direita também foi confirmada por tomografia computadorizada de feixe cônico. Inicialmente, foi utilizada uma placa superior plana de cobertura total com contato com todos os dentes antagonistas. Numa tentativa de diminuir a artralgia temporomandibular, foram empregados anti-inflamatórios não esteroides e um relaxante muscular. Como a dor da articulação temporomandibular direita não foi efetivamente eliminada,optou-se pela utilização de uma injeção intra-articular de hialuronato de sódio, com diferentes pesos moleculares, por mês, totalizando quatro aplicações. No final do tratamento, o exame clínico mostrou normalização da função, a dor havia desaparecido, escala analógica visual=zero, além de uma distância interincisal adequada. CONCLUSÃO: O presente trabalho sugeriu que ciclos de viscossuplementação com hialuronato de sódio, de diferentes pesos moleculares, podem proporcionar excelentes resultados, em longo prazo, no controle de sinais e sintomas da disfunção temporomandibular de origem articular. Os benefícios terapêuticos foram mantidos por um período de quatro anos, sem a necessidade de ciclos anuais de manutenção.

O uso do hialuronato de sódio no tratamento das disfunções temporomandibulares articulares / The use of sodium hyaluronate in the treatment of temporomandibular joint disorders

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A disfunção temporomandibular compreende um termo coletivo que envolve alterações clínicas nos músculos da mastigação, das articulações temporomandibulares e/ou estruturas associadas.O objetivo deste estudo foi realizar uma análise crítica, utilizando as principais bases de dados, sobre a efetividade e a segurança do hialuronato de sódio no tratamento das disfunções temporomandibulares de origem articular, a fim de recomendar ou refutar seu uso na prática clínica. CONTEÚDO: Os estudos foram obtidos através das seguintes bases de dados: Medline, via PubMed (1966 - 2013), Registro de Ensaios Controlados Cochrane, (2012), Embase (1980 - 2013) e LILACS (1982 - 2013). A estratégia utilizada foi a busca ajustada para cada base, a fim de identificar o maior número possível de estudos envolvendo o uso do hialuronato de sódio no tratamento da disfunção temporomandibular de origem articular. Houve limitação do idioma, buscando artigos em língua inglesa. Cruzaram-se os seguintes descritores: tratamento da articulação temporomandibular versus hialuronato de sódio versus deslocamento agudo e crônico do disco com e sem redução versus ácido hialurônico versus osteoartrite e osteoartrose versus viscossuplementação. Como critérios de inclusão foram analisados estudos randomizados, uni ou duplamente encobertos, série de casos, com 15 ou mais participantes. Excluíram-se relato de caso, estudos abertos "open-label", estudos em modelos animais e artigos relacionados a tratamento da disfunção artrogênica que não possuíssem como uma das terapias a infiltração de hialuronato de sódio na articulação temporomandibular. A qualidade metodológica desses estudos foi avaliada e classificada conforme o nível de evidência do Oxford Centre for Evidence Based Medicine. CONCLUSÃO: De acordo com a análise crítica dos estudos incluídos, pode-se afirmar que o uso do hialuronato de sódio é eficaz e seguro, sendo recomendado no tratamento das seguintes condições: deslocamento agudo e crônico do disco com redução e sem redução, osteoartrose, osteoartrite e doença articular degenerativa.

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Temporomandibular disorder is a collective term involving clinical masticatory muscles, temporomandibular joints and/or associated structures changes. This study aimed at reviewing, using major databases, the effectiveness and safety of sodium hyaluronate in the treatment of temporomandibular joint disorders, aiming at recommending or discarding its clinical use. CONTENTS: The following databases were queried: Medline, via Pubmed (1966-2013), Cochrane Central Registry of Controlled Trials (2012), Embase (1980-2013) and LILACS (1982-2013). The strategy was a search adjusted to each database to identify the largest possible number of studies involving sodium hyalorunate to manage joint temporomandibular disorders. Language was limited to articles published in English. The following keywords were crossed: temporomandibular joint management, versus sodium hyalorunate, versus acute or chronic reducing or nonreducing disk displacement, versus hyaluronic acid, versus osteoarthritis, versus viscosupplementation. Inclusion criteria were randomized, blind or double-blind studies, and case series with 15 or more participants. Exclusion criteria were open label-label studies, animal model studies and articles related to arthrogenous disorders not being treated with sodium hyalorunate infiltration of the temporomandibular joint. Methodological quality of such studies was evaluated and classified according to the level of evidence of the Oxford Center for Evidence Based Medicine. CONCLUSION: According to this review, one may state that sodium hyalorunate is effective and safe, being recommended to manage the following conditions: acute and chronic reducing and nonreducing disk displacement, osteoarthritis and degenerative joint disease.

Tratamiento con clorhidrato de epinastina al 0.05 en pacientes con síndrome de disfunción lagrimal moderado / Treatment with epinastine hydrochloride to 0.05 in patients with moderate tear dysfunction syndrome

Antihistamínicos como el clorhidrato de epinastina tienen actividad antinflamatoria y podrían usarse como tratamiento del síndrome de ojo seco. Objetivo: evaluar los cambios en la sintomatología, película lagrimal y superficie ocular antes y después del tratamiento con clorhidrato de epinastina en pacientes con síndrome de ojo seco. Materiales y métodos: se realizó un estudio piloto doble ciego en 20 pacientes con diagnóstico clínico de ojo seco moderado. Un ojo de cada paciente recibió tratamiento con clorhidrato de epinastina al 0,05 % y el otro recibió hialuronato de sodio al 0,4 %. Los dos ojos recibieron suplemento lagrimal con hialuronato de sodio al 0,4 %. La dosis de tratamiento fue una gota tres veces al día por 45 días. Antes del tratamiento y 30 y 45 días después, se aplicó cuestionario validado para ojo seco (osdi), test de Schirmer 1, but y lisamina verde. Se aplicó la prueba t de Student y rangos de Wilcoxon. Resultados: se encontró un mejoría estadísticamente significativa en sintomatología a l s 30 días de intervención con epinastina (p = 0,000) y 45 días (p = 0,0000). En la superficie ocular hubo mejoría clínica y significativa estadísticamente a los 45 días (p = 0,0001). No se encontraron cambios significativos en la calidad ni en la cantidad de la película lagrimal. La reducción en la sintomatología y el grado de tinción con la epinastina a los 45 días fue estadísticamente significativa (p < 0,05) con respecto al grupo control. Conclusión: la combinación clorhidrato de epinastina al 0,05% y hialuronato de sodio al 0,4% mejora la sintomatología y la superficie ocular en los pacientes con ojo seco moderado. Tratamiento con clorhidrato de epinastina al 0,05 % en pacientes con síndrome de disfunción lagrimal moderado.

Treatment with Epinastine Hydrochloride to 0.05% in Patients with Moderate Tear Dysfunction Syndrome Antihistamines such as epinastine hydrochloride have anti-inflammatory activity and could be used as a treatment for dry eye syndrome. Objective: To assess changes in symptoms, tear film and ocular surface before and after treatment with epinastine hydrochloride in patients with dry eye syndrome. Materials and methods: A double-blind pilot study was carried out in 20 patients with clinical diagnosis of moderate dry eye. One eye of each patient was treated with 0.05% of epinastine hydrochloride and the other received 0.4% of sodium hyaluronate. Both eyes received tear supplement with 0.4% of sodium hyaluronate. The treatment dose was one drop three times a day for 45 days. Before treatment and 30 and 45 days after, the validated questionnaire for dry eye (osdi), the Schirmer 1 Test, but and lissamine green were used. The Student’s t test and Wilcoxon ranges were used. Results: A statistically significant improvement in symptoms after 30 days of the intervention with epinastine was found (p = 0.000) and after 45 days (p = 0.0000).In the ocular surface there was clinically and statistically significant improvement after 45 days (p = 0.0001). No significant changes were found in quality or quantity of the tear film. The reduction in symptoms and in the degree of staining with epinastine after 45 days was statistically significant (p < 0.05) compared with the control group. Conclusion: The combination of epinastine hydrochloride 0.05% and sodium hyaluronate 0.4% improves symptoms and the ocular surface in patients with moderate dry eye.

Sulfato de condroitina e hialuronato de sódio no tratamento da doença articular degenerativa em cães: estudo histológico da cartilagem articular e membrana sinovial / Chondroitin sulfate and sodium hyaluronate in the treatment of the degenerative joint disease in dogs: histological features of articular cartilage and synovium

Quinze cães, sem raça definida, de ambos os sexos, de peso entre 18 e 25kg, foram submetidos à secção artroscópica do ligamento cruzado cranial (LCCr) para indução da doença articular degenerativa (DAD). Após três semanas de instabilidade articular, o LCCr foi substituído pela fáscia lata segundo a técnica de Schwalder (1989) e os animais foram distribuídos em três grupos de cinco. Os animais do grupo I, controle, não receberam tratamento medicamentoso; os do grupo II, 24mg/animal de sulfato de condroitina, por via IM, de cinco em cinco dias, totalizando seis aplicações; e os do grupo III foram tratados com hialuronato de sódio na dose de 20mg/animal, por via IV, de cinco em cinco dias num total de três administrações. Ao final de 90 dias, os animais foram eutanasiados e procedeu-se à colheita e ao processamento histológico da membrana sinovial e da cartilagem articular para avaliações morfológica e morfométrica. No grupo I foram observadas alterações degenerativas de DAD mais acentuadas que nos demais grupos, como redução do número de condrócitos, presença de pânus, fibrilações, fissuras, erosões e irregularidades na superfície articular. No grupo II observou-se elevação do número de condrócitos com aumento da atividade de síntese da matriz e redução das lesões na superfície da cartilagem. No grupo III houve aumento do número de condrócitos que eram, muitas vezes, morfologicamente inviáveis. Todos os grupos apresentaram proliferação da membrana sinovial e presença de infiltrado linfoplasmocitário na subíntima e na perivascular. Nos grupos I e III, a proliferação da membrana sinovial era exuberante com formação de pânus, presença de sinoviócitos achatados ou ausência de sinóvia com tecido de granulação. Os resultados sugerem que o sulfato de condroitina estimulou a cartilagem articular, diminuindo ou retardando as alterações da DAD e o hialuronato de sódio não interferiu no processo degenerativo da cartilagem articular. Não foi constatada ...

Fifteen mongrel dogs, both genders, weighting from 18 to 25kg were used and Degenerative Joint Disease (DJD) was induced through cranial cruciate ligament (CCrL) artroscopical section. After three weeks, CCrL was reconstructed by Schawalder's (1989) technique. Then, dogs were distributed in three groups and the following protocols were used: group I, control, no other treatment but the CCrL reconstruction; group II received chondroitin sulfate 24mg per animal every five days, intramuscularly, in a total of six injections; and group III received sodium hyaluronate 20mg per animal every five days, intravenously, in a total of three injections. Clinical observation was done until 90 days after treatments. By that time, the articular cartilage and synovium were collected and their morphology was evaluated. In group I, the degenerative alterations of the DJD were the most intense. Thus, decrease of chondrocytes number, pannus, fibrillations, grooves, erosion, and irregular articular surface were observed on the cartilage. In group II, raise of chondrocytes number was observed, with increase of synthesis activity of matrix and decrease of lesions on the articular surface. There was an increase of chondrocytes in group III, but the cells were morphologically unviable. All the groups showed proliferation of the synovial membrane, with limpho-plasma cells infiltrated in subintim and perivascular. In groups I and III, the proliferation of synovium was abundant, with formation of pannus, flattened synoviocytes or synovium absent with granulation tissue. Those results suggest that the chondroitin sulfate stimulated the articular cartilage; decreasing or delaying the alterations of DJD, as well as, the sodium hyaluronate did not interfere on degenerative process in articular cartilage. No favorable action of these drugs in the synovial membrane was verified.

Effects of chondroitin sulfate and sodium hyaluronate on chondrocytes and extracellular matrix of articular cartilage in dogs with degenerative joint disease / Efeitos do sulfato de condroitina e do hialuronato de sódio nos condrócitos e na matriz extracelular na cartilagem articular de cães com doença articular degenerativa

Samples of articular cartilage of femur, tibia and patella of 15 dogs with experimentally induced degenerative joint disease (DJD) were microscopically analyzed. Animals were distributed into three groups (n=5): the control group received no medication; the second group was treated with chondroitin sulfate and the third received sodium hyaluronate. Samples were processed and stained with HE and toluidine blue for morphological evaluation. The metabolic and proliferative activity of the chondrocytes was evaluated by the measurement of nucleolar organizer regions (NORs) after impregnation by silver nitrate. Significant differences were not observed (P>0.05) in the morphology among the groups, however, the group treated with sodium hyaluronate had a higher score suggesting a trend to a greater severity of the lesions. Significant differences were not observed (P>0.05) in the measurement of NORs, cells and NORs/cells among the groups. Although differences were not significant, sodium hyaluronate group showed higher NOR and cell counts which suggested an increase of the proliferation rate of chondrocytes. In addition, a higher NOR/cell ratio in the group treated with chondroitin sulfate suggested that this drug may have stimulated the metabolic activity of the chondrocytes, minimizing the lesions resulting from DJD.

Foram utilizadas amostras de cartilagem articular do fêmur, tíbia e patela de 15 cães com doença articular degenerativa (DAD), induzida experimentalmente. Foram constituídos três grupos de cinco animais: grupo 1 - controle, não medicado; grupo 2 - tratado com sulfato de condroitina e grupo 3 - tratado com hialuronato de sódio. As amostras foram processadas e coradas pelas técnicas de HE e de azul de toluidina para avaliação das alterações morfológicas, e impregnadas pelo nitrato de prata para análise da atividade metabólica e/ou proliferativa dos condrócitos, por meio da visualização e quantificação de regiões organizadoras do nucléolo (NORs). Não foram notadas diferenças significativas (P<0,05) na avaliação morfológica entre os grupos. O grupo tratado com hialuronato obteve maior escore sugerindo maior gravidade das lesões. Não foram observadas diferenças significativas (P>0,05) na contagem de NORs, células e NORs/célula entre os grupos. As maiores contagens de NORs e de células no grupo tratado com hialuronato de sódio sugeriram aumento da taxa de proliferação dos condrócitos. A maior relação de NORs/célula obtida no grupo tratado com sulfato de condroitina sugere que essa droga estimula a atividade metabólica do condrócito, minimizando as lesões ocorridas durante a DAD.