Diagnosis and treatment of benign liver nodules: Brazilian Society of Hepatology (SBH) recommendations

ABSTRACT Space-occupying lessions of the liver may be cystic or solid. Ultrasonography is an extremely useful method for initial screening, and suffices for diagnosis of simple hepatic cysts. Complex cysts and solid masses require computed tomography or magnetic resonance imaging for confirmation. Wide surgical excision is indicated in cystadenoma or cystadenocarcinoma. Clinical and epidemiological data are important, as nodules in noncirrhotic livers are more likely to be benign. Hemangiomas, the most common benign tumors, require no follow-up after diagnostic confirmation if they are small and asymptomatic. Patients with giant, symptomatic hemangiomas or compression of adjacent structures should be referred to hepatobiliary centers for potential surgery. The genetic heterogeneity of hepatocellular adenoms and their epidemiology and prognosis prompted classification of these tumors into four subtypes based on histology and immunohistochemistry. The major complications of hepatocellular adenoms are rupture with bleeding and malignant transformation. Rupture occurs in approximately 30% of cases. The main risk factors are tumors size >5 cm and inflammatory subtype. Hepatocellular adenoms may enlarge during pregnancy due to marked hormonal stimulation. As oral contraceptive pills and anabolic steroids have associated with hepatocellular adenoms growth, particularly of the hepatocyte nuclear factor-1 alfa subtype, these drugs should be discontinued. Focal nodular hyperplasia is the second most common benign tumor of hte liver. It is most frequent in women aged 20 to 60, and 70% to 90% of cases are asymptomatic. In the adsence of a central scar and/or other hallmarks of Focal nodular hyperplasia, with uncertainty between this diagnosis and hepatocellular adenoma, liver-specific contrast agentes are indicated.

RESUMO As lesões que ocupam espaço no fígado podem ser císticas ou sólidas. A ultrassonografia é extremamente útil como rastreamento inicial, bastando como método diagnósticos em casos de cistos simples. Em cistos complexos e em nódulos sólidos é necessária a complementação diagnóstica com tomografia computadorizada ou ressonância magnética. Em casos de cistadenoma ou cistadenocarcinoma, a ampla retirada cirúrgica está indicada. Dados clínico-epidemiológicos são importantes, já que nódulos em fígados não-cirróticos têm maiores probabilidades de serem benignos. Para os hemangiomas, tumores benignos mais frequentes, após a confirmação diagnóstica não existe necessidade de acompanhamento sistemático quando os nódulos são pequenos e assintomáticos. Hemangiomas gigantes sintomáticos ou comprimindo órgãos vizinhos devem ser encaminhados a centros de referência para avaliação de intervenção cirúrgica. A heterogeneidade genética nos adenomas hepatocelulares bem como características epidemiológicas e prognósticas motivou sua classificação em quatro subtipos, com base em achados histológicos e de imunohistoquímica. As principais complicações que ocorrem com o adenomas hepatocelulares são ruptura com hemorragia e transformação carcinomatosa. A primeira ocorre em cerca de 30% dos casos e o principal fator de risco para esta complicação são tumores maiores do que 5 cm, do subtipo hiperplasia nodular focal 1A, esses medicamentos devem ser suspensos. A hiperplasia nodular focal é o segundo tumor benigno mais frequente, mais comum nas mulheres entre 20 e 60 anos, sendo assintomáticos em 70% a 90% dos casos. Na ausência de lesão cicatricial central e/ou outros sinais sugestivos de hiperplasi nodular focal, havendo dúvida diagnóstica com adenoma hepatocelular, o uso de contraste hepatespecíficos está indicado.

Tratamento minimamente invasivo do adenoma hepático em situações especiais / Minimally invasive treatment of hepatic adenoma in special cases

O adenoma hepatocelular é um tumor benigno raro, que apresentou aumento do número de diagnósticos nas décadas de 1980 e 1990, o que foi atribuído à difusão dos contraceptivos hormonais orais, e à melhor disponibilização e ao avanço dos exames radiológicos. Apresentamos aqui o relato de dois pacientes com grandes adenomas hepáticos submetidos ao tratamento minimamente invasivo por meio de embolização arterial. O primeiro caso foi submetido à embolização eletiva, por apresentar múltiplos adenomas, além de hemorragia recente de um desses nódulos. O segundo, caracterizado por vítima de trauma abdominal fechado e rotura de adenoma hepático, foi realizado em caráter de urgência, tendo a paciente sinais clínicos de choque hemodinâmico secundário à hemorragia intra-abdominal. O desenvolvimento de terapias minimamente invasivas locorregionais, como a embolização arterial, trouxe um novo horizonte para pacientes com adenomas hepáticos. Na ressecção emergencial de um adenoma hepático roto, as taxas de mortalidade são de 5 a 10%, enquanto que a ressecção eletiva reduz a 1% esse desfecho. A embolização arterial dos adenomas hepáticos na vigência de hemorragia é tema de debate. Essa constatação aponta para um possível papel da embolização transarterial desses tumores rotos e não rotos, visto que tal conduta poderá limitar a indicação cirúrgica em casos selecionados, resultando na redução da morbimortalidade. O seguimento das pacientes tratadas foi realizado por meio de ressonância magnética e, após 30 dias, já havia diminuição das lesões embolizadas bem como a presença de significativo componente avascular. O controle radiológico, após 12 meses, mostrou ausência de novas lesões e diminuição daquelas embolizadas.

Hepatocellular adenoma is a rare benign tumor that was increasingly diagnosed in the 1980s and 1990s. This increase has been attributed to the widespread use of oral hormonal contraceptives and the broader availability and advances of radiological tests. We report two cases of patients with large hepatic adenomas who were subjected to minimally invasive treatment using arterial embolization. One case underwent elective embolization due to the presence of multiple adenomas and recent bleeding in one of the nodules. The second case was a victim of blunt abdominal trauma with rupture of a hepatic adenoma and clinical signs of hemodynamic shock secondary to intra-abdominal hemorrhage, which required urgent treatment. The development of minimally invasive locoregional treatments, such as arterial embolization, introduced novel approaches for the treatment of individuals with hepatic adenoma. The mortality rate of emergency resection of ruptured hepatic adenomas varies from 5 to 10%, but this rate decreases to 1% when resection is elective. Arterial embolization of hepatic adenomas in the presence of bleeding is a subject of debate. This observation suggests a role for transarterial embolization in the treatment of ruptured and non-ruptured adenomas, which might reduce the indication for surgery in selected cases and decrease morbidity and mortality. Magnetic resonance imaging showed a reduction of the embolized lesions and significant avascular component 30 days after treatment in the two cases in this report. No novel lesions were observed, and a reduction in the embolized lesions was demonstrated upon radiological assessment at a 12-month follow-up examination.

Cistoadenoma y cistoadenocarcinoma hepáticos / Hepatics cystoadenoma and cystoadenocarcinoma

Las formaciones quísticas adenomatosas, benignas y malignas intrahepáticas son sumamente raras, a tal punto que en la actualidad, en la literatura internacional, se llevan publicados unos 80 casos de Cistoadenomas y unos 30 de Cistoadenocarcinomas. En los últimos cinco años hemos tratado en el Servicio de Cirugía un caso de cada uno de ellos, su nosología los métodos diagnósticos utilizados, el tratamiento efectuado y su evolución ulterior, la revisión de la literatura y la discusión de distintos aspectos controvertidos de estas afecciones son la propuesta de esta presentación.