Antifibrinolytics in cardiac surgery.

Cardiac surgery exerts a significant strain on the blood bank services and is a model example in which a multi-modal blood-conservation strategy is recommended. Significant bleeding during cardiac surgery, enough to cause re-exploration and/or blood transfusion, increases morbidity and mortality. Hyper-fibrinolysis is one of the important contributors to increased bleeding. This knowledge has led to the use of anti-fibrinolytic agents especially in procedures performed under cardiopulmonary bypass. Nothing has been more controversial in recent times than the aprotinin controversy. Since the withdrawal of aprotinin from the world market, the choice of antifibrinolytic agents has been limited to lysine analogues either tranexamic acid (TA) or epsilon amino caproic acid (EACA). While proponents of aprotinin still argue against its non-availability. Health Canada has approved its use, albeit under very strict regulations. Antifibrinolytic agents are not without side effects and act like double-edged swords, the stronger the anti-fibrinolytic activity, the more serious the side effects. Aprotinin is the strongest in reducing blood loss, blood transfusion, and possibly, return to the operating room after cardiac surgery. EACA is the least effective, while TA is somewhere in between. Additionally, aprotinin has been implicated in increased mortality and maximum side effects. TA has been shown to increase seizure activity, whereas, EACA seems to have the least side effects. Apparently, these agents do not differentiate between pathological and physiological fibrinolysis and prevent all forms of fibrinolysis leading to possible thrombotic side effects. It would seem prudent to select the right agent knowing its risk-benefit profile for a given patient, under the given circumstances.

Fibrinógeno-trombina como tratamiento puente en un caso de hemoptisis masiva / Fibrinogen-thrombin as bridge therapy in massive hemoptysis

Se presenta el caso de una paciente joven con hemoptisis masiva por tuberculosis que no pudo ser controlada de forma efectiva con la inserción de un catéter Fogarty por un fibrobroncoscopio. Ante esto y el alto riesgo de asfixia o desangramiento, se decidió infundir fibrinógeno-trombina a través de un catéter, introducido por el fibrobroncoscopio; con esto se logró controlar el sangrado, intubarla con un tubo orotraqueal de doble luz y estabilizarla para remitirla a otra institución, donde fue sometida a lobectomía y se le proporcionó tratamiento antituberculoso. La infusión de fibrinógeno-trombina podría considerarse como una opción terapéutica transitoria, de tipo puente, mientras se practica el manejo definitivo.

This article presents the case of a young woman with massive hemoptysis (1,000 mL in 6 hours) due to tuberculosis, which could not be controlled by insertion of a Fogarty catheter through a fiber-optic bronchoscope. Because of asphyxia and persistent bleeding risk we instilled fibrinogen-thrombin through a fiber-optic bronchoscope inserted catheter, achieving bleeding cessation and permitting the placing of a double-lumen oro-tracheal tube. Later on, the patient underwent lobectomy and anti-tuberculosis treatment. The fibrinogen-thrombin could be considered as a bridge, transitory measure for massive hemoptysis, while definitive treatment could be established.

Aprotinina preserva plaquetas em crianças com cardiopatia congênita acianogênica operadas com circulação extracorpórea? / Does aprotinin preserve platelets in children with acyanogenic congenital heart disease undergone surgery with cardiopulmonary bypass?

OBJETIVO: Avaliação dos efeitos hemostáticos e plaquetários em crianças submetidas a correção de cardiopatias congênitas acianogênicas com circulação extracorpórea que receberam aprotinina. MÉTODOS: Estudo prospectivo randomizado em crianças de 30 dias a 4 anos de idade, submetidas a correção de cardiopatia congênita acianogênica, com circulação extracorpórea (CEC) e divididas em dois grupos, um denominado Controle (n=9) e o outro, Aprotinina (n=10). Neste, a droga foi administrada antes e durante a CEC. A disfunção hemostática foi analisada por marcadores clínicos e bioquímicos. Foram consideradas significantes as diferenças com P<0,05. RESULTADOS: Os grupos foram semelhantes quanto às variáveis demográficas e intra-operatórias, exceto por maior hemodiluição no Grupo Aprotinina. Não houve benefício quanto aos tempos de ventilação pulmonar mecânica, permanência no centro de terapia intensiva pediátrica e hospitalar, nem quanto ao uso de inotrópicos e função renal. Ocorreu preservação da concentração plaquetária com a Aprotinina, enquanto no grupo Controle houve plaquetopenia desde o início da CEC. As perdas sanguíneas foram semelhantes nos dois grupos. Não houve complicações com o uso da Aprotinina. CONCLUSÃO: A Aprotinina preservou quantitativamente as plaquetas em crianças com cardiopatia congênita acianogênica

OBJECTIVE: Evaluation of the hemostatic and platelets effects in children with acyanogenic congenital heart disease undergone on-pump surgery who received aprotinin. METHODS: A prospective randomized study was performed on children aged 30 days to 4 years who had undergone correction of acyanogenic congenital heart disease using cardiopulmonary bypass (CPB) and were divided into two groups: Control (n=9) and Aprotinin (n=10). In the Aprotinin Group the drug was administered before and during CPB and the hemostatic dysfunction was analyzed by clinical and biochemical markers. Differences were considered to be significant when P<0.05. RESULTS: The groups were similar regarding demographic and intraoperative variables, except for a greater hemodilution in the Aprotinin Group. The drug presented no benefit regarding time of mechanical pulmonary ventilation, stay in the postoperative intensive care unit and hospital, or regarding the use of inotropic drugs and renal function. Platelet concentration was preserved with the use of Aprotinin, whereas thrombocytopenia occurred in the Control Group since the initiation of CPB. Blood loss was similar for both groups. There were no complications with the use of Aprotinin. CONCLUSION: Aprotinin quantitatively preserved the blood platelets in children with acyanogenic congenital heart disease

Anestesia para tratamento de aspergilose cardíaca em paciente com trombocitopenia: o uso criterioso da aprotinina / Anesthesia for treatment of cardiac aspergillosis in a patient with thrombocytopenia and the judicious use of aprotinin

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A aprotinina tem sido muito utilizada em intervenções cirúrgicas cardíacas como recurso terapêutico para redução dos efeitos da circulação extracorpórea (CEC) sobre a coagulação e fibrinólise. A recuperação da hemostasia adequada ao final do procedimento é um dos objetivos do anestesiologista. Porém, o uso da aprotinina tem indicação específica. O objetivo deste trabalho foi apresentar o caso de um paciente com plaquetopenia intensa submetido à intervenção cirúrgica cardíaca no qual a interconsulta com a Hematologia e o planejamento adequado permitiram o sucesso do procedimento. RELATO DO CASO: Paciente do sexo masculino, 18 anos, 64 kg, estado físico ASA IV, portador de aplasia de medula, em investigação para ser submetido a transplante de medula. Apresentava febre persistente, de um mês de evolução, sem melhora com antibioticoterapia. Na investigação com métodos de imagem, diagnosticou-se massa intra-atrial esquerda. Ao exame laboratorial apresentava hemoglobina de 9 g.dL-1 e trombocitopenia - 6.000 plaquetas.mm-3. Foi submetido à esternotomia com CEC para retirada de trombo intracavitário. Com objetivo de controlar o sangramento intra-operatório foram administrados: plaquetaférese, hidrocortisona e aprotinina. Durante a intervenção cirúrgica não houve aumento do sangramento nem instabilidade hemodinâmica e o paciente foi encaminhado à Unidade de Terapia Intensiva (UTI) sem intercorrências. O exame anatomopatológico revelou trombo repleto de Aspergillus (massa fúngica). No sétimo dia de pós-operatório o paciente evoluiu com insuficiência respiratória e parada cardiorrespiratória sem resposta às manobras de reanimação. CONCLUSÕES: Apesar do grande risco de sangramento no paciente descrito, conseguiu-se realizar intervenção cirúrgica cardíaca com CEC sem intercorrências graças ao uso de aprotinina e plaquetoaférese.

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Aprotinin has been widely used in cardiac surgeries as a therapeutic resource for reducing the effects of cardiopulmonary bypass (CPB) on coagulation and fibrinolysis. Recovery of adequate hemostasia at the end of the procedure is one of the objectives of the anesthesiologist. However, aprotinin has specific indications. The objective of this report was to present the case of a patient with severe thrombocytopenia undergoing cardiac surgery in which consultation with Hematology and adequate planning were responsible for the success of the procedure. CASE REPORT: An 18-year old male patient, weighing 64 kg, physical status ASA IV, with a diagnosis of bone marrow aplasia, was being investigated to undergo bone marrow transplantation. He had persistent fever for a month, which did not improve with antibiotics. During the investigation with imaging exams, a left atrial mass was discovered. Laboratory exams revealed hemoglobin 9 g.dL-1 and thrombocytopenia with 6,000 platelets.mm³. He underwent a sternotomy with CPB to remove the intracavitary thrombus. In order to control intraoperative bleeding, the following was administered: plateletpheresis, hydrocortisone, and aprotinin. Increased bleeding and hemodynamic instability did not develop during the surgery, and the patient was transferred to the Intensive Care Unit (ICU) without intercurrences. The anatomo-pathologic exam revealed the thrombus to be filled with Aspergillus (fungal mass). On the seventh postoperative day the patient developed respiratory failure and cardiorespiratory arrest that did not respond to resuscitation maneuvers. CONCLUSIONS: Despite the increased risk of bleeding in this patient, cardiac surgery with CPB was performed without intercurrences due to the use of aprotinin and plateletpheresis.

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: La aprotinina ha sido muy utilizada en intervenciones quirúrgicas cardiacas como recurso terapéutico para la reducción de los efectos de la circulación extracorpórea (CEC) sobre la coagulación y la fibrinólisis. La recuperación de la hemostasia adecuada al final del procedimiento es uno de los objetivos del anestesiólogo. Sin embargo, el uso de la aprotinina tiene una indicación específica. El objetivo de este trabajo fue presentar el caso de un paciente con plaquetopenia intensa sometido a la intervención quirúrgica cardiaca en el cual la interconsulta con hematología y la planificación adecuada permitieron el éxito del procedimiento. RELATO DEL CASO: Paciente del sexo masculino, 18 años, 64 kg, estado físico ASA IV, portador de aplasia de medula, en investigación para ser sometido al transplante de médula. Presentaba fiebre persistente, de un mes de evolución, sin mejoría con antibioticoterapia. En la investigación con métodos de imagen, se diagnosticó masa intra atrial izquierda. En el examen de laboratorio presentaba hemoglobina de 9 g.dL-1 y trombocitopenia - 6.000 plaquetas mm-3. Se sometió a la esternotomía con CEC para retirada de trombo intracavitario. Con el objetivo de controlar el sangramiento intraoperatorio fueron administrados: plaqueto-aferesis, hidrocortisona y aprotinina. Durante la intervención quirúrgica no hubo aumento del sangramiento ni inestabilidad hemodinámica y el paciente fue llevado a la Unidad de Terapia Intensiva (UTI) sin intercurrencias. El examen anátomo patológico reveló trombo repleto de Aspergilus (masa fúngica). Al sétimo día del postoperatorio el paciente evolucionó con insuficiencia respiratoria y parada cardiorrespiratoria sin respuesta a las maniobras de reanimación. CONCLUSIONES: A pesar del gran riesgo de sangramiento en el paciente descrito, se logró realizar la intervención quirúrgica cardiaca con CEC sin intercurrencias gracias al uso de aprotinina y plaquetoaféresis.

Economia transfusional en cirugía cardíaca, rol de la aprotinina y el ácido tranexámico / Reduction of homologous transfusion requirements with aprotinin or tranexamic acid in cardiac surgery

Las pérdidas hemorrágicas y las necesidades de transfusión sanguínea homólogas son comparadas en tres grupos de pacientes operados en Cirugía Cardíaca bajo Circulación Extra-Corpórea (CEC), recibiendo aprotinina (grupo A), ácido tranexámico (grupo T) o formando el grupo control (grupo C). El protocolo randomizado prospectivo y abierto, fue aprobado por el Comité de Etica del Hospital. El estudio comprende 100 pacientes. Los tres grupos son comparables en edad, sexo, patología, duración de la CEC y del clampaje aórtico. El grupo A recibió 500.000 UIK de aprotinina a la inducción de la anestesia, más 500.000 UIK/hora durante la CEC. El grupo T recibió 15 mg/kg de ácido tranexámico en dos veces; a la inducción de la anestesia y al fin de la CEC. El grupo C no recibió ningún antifibrinolítico. El volumen total de pérdidas drenadas en el período postoperatorio, fue menos importante en el grupo A (486 + 340 ml) y en el grupo T (482 + 345 ml) que en el grupo C (819 + 573 ml) p < 0,01. El número de pacientes transfundidos fue más importante en el grupo C (20/32) que en grupo A (12/33) y el grupo T (11/35) p < 0,05. La aprotinina y el ácido tranexámico reducen en 40 por ciento las pérdidas hemorrágicas en el postoperatorio de cirugía cardíaca bajo CEC. Las necesidades transfusionales fueron reducidas en un 50 por ciento en los grupos A y T comparados con el grupo C.

Uso da aprotinina na profilaxia de aderências peritoniais: estudo experimental em ratos / Use of aprotinin in prophylaxis of peritoneal adhesions: experimental study in rats

Os autores apresentam um estudo utilizando Aprotinina, um polipeptideo de pulmäo bovino inibidor das proteinas, no tratamento preventivo da formaçäo de bridas. Para este fim empregam 30 ratos, machos Wistar, com peso médio de 250g, divididos em 3 grupos de 10 animais. Ao grupo A pertenceram os animais que serviram de controle para o experimento. Aos grupos B e C pertenceram os animais que receberam Aprotinina, respectivamente 20.000 U/Kg e 40.000 U/Kg. Para induçäo das bridas utilizaram o modelo de FERRAZ NETO e col. As aferiçöes foram realizadas no 7§ e 14§ dias de pós-operatório. Constatam que, no 7§ dia de pós-operatório, o número de pontos indutores que deram origem a aderências foi menor no grupo B em relaçäo ao controle (p < 0,0352) e ainda menor no grupo C (p < 0,008). A dosagem maior de Aprotinina no grupo C, diminuiu o número de pontos que deram origem a derências, porém näo de modo significante. A observaçäo no 14§ dia mostrou o mesmo comportamento, porém a diminuiçäo do número de pontos que formaram aderências, no grupo C, foi muito significante (p < 0,003). A diminuiçäo do número de aderências foi verificada nos animais do grupo C, no 14§ dia de pós-operatório (p < 0,05). Concluem, ser a Aprotinina capaz de reduzir a formaçäo de aderências, em ratos

La aprotinina inhibe el desarrollo de pénfigo experimental inducido in vivo en ratones Balb-C mediante transferencia pasiva del suero de pénfigo foliáceo / The aprotinine inhibits the development of experimental pemphigus induced in vivo in Balb-6 mice by pasive transfer of pemphigus foliaceous serum

Realizamos este estudio para evaluar la efectividad de la aprotinina (droga antiproteásica) en el pénfigo experimental (P.E.). Obtuvimos suero de un paciente con pénfigo foliáceo (P.F.), cuyos títulos de IgG fueron de 1:1280 por inmunofluorescencia (I.F.) indirecta. Se inyectaron 20 ratones neonatos Balb-C, de menos de 24 horas de vida. Los 20 animales recibieron 0,1 ml del suero de P. F. cada 24 horas, por vía intraperitoneal (2 inyecciones en total). A los 20 neonatos así inyectados, se los dividió en dos lotes de 10 ratones que fueron además inoculados por vía subcutánea, con 0,1 ml de solución salina normal (lote N§1 control) o aprotinina (lote N§2). A las 5 horas de la última inyección, se extrajo suero y piel de los neonatos para realizar I.F. indirecta, histología e I.F. directa. Enfermedad clínica extendida ([3+1] de acuerdo a convenciones previamente descriptas) se observó en los 10 ratones del lote N§ 1 (control), en contraste con la ausencia de manifestaciones clínicas en el lote N§2 ( tratado con la aprotinina). Histológicamente se pudo confirmar el pénfigo subcórneo con lesiones acantolíticas extensas, en el lote N§ 1, y sólo en cuatro de los 10 especímenes del lote N§2 se produjeron grietas intraepidérmicas con mínima acantolisis. La I.F. directa fue positiva en ambos lotes, para IgG intercelular epidérmica. La I.F. indirecta del suero de los ratones, fue positiva con títulos similares de IgG en los dos lotes (1:160 a 1:320). Estos resultados permiten concluir que la aprotinina es capaz de inhibir el P. E. (desarrollado en los ratones neonatos Balb-C mediante la transferencia pasiva de suero de P.F.). Sugiere además que las proteasas juegan un papel relevante en la fisiopatogenia de la enfermedad inducida in vivo

Pancreatitis aguda necrohemorrágica experimental: mecanismo de la acción terápeutica del bloqueo ductal / Experimental necrohemorrhagic acute pancreatitis: mechanism of the therapeutic effect of the ductal block

Con el objetivo de profundizar las investigaciones originales con Ethibloc, se decidió emplear otra sustancia para el bloqueo ductal, con iguales propiedades físicas y distinta fórmula química. La pancreatitis aguda necrohemorrágica se desencadenó con cloruro de calcio al 20%, y una vez producida la hemorragia a los 20 a 30 minutos, se inyectaron 5 a 7 cm del adhesivo tisular biológico (Tissucol). La evolución clínica y de laboratorio fue satisfactoria. Murió un sólo perro de los 10 que componían el grupo, al 9§ día del postoperatorio por una peritonitis difusa de posible origen pancreático. Los otros animales fueron sacrificados a los 15 y 35 días mientras evolucionaban favorablemente. La anatomía patológica demostró progresiva disminución de la hemorragia y necrosis, y muy escasa fibrosis residual

El síndrome de defibrinación aguda en tocoginecología: nuestra experiencia / Acute defibrination syndrome in tocogynecology: our experience

En 10 casos de hipo y afibrinogenemias secundarias relacionadas a la tocoginecología, se usó aprontinina, 200.000 a 400.000 unidades em bolo lento endovenoso seguido de un goteo de 1 a 2 millones de unidades por día. La respuesta rápida uniforme y sin efectos colaterales permite afirmar que justifica su uso en la emergencia de la desfibrinación. Esta puede diagnosticarse con aproximación, si no se cuenta con un laboratorio de hemostasia reconociendo el defecto por observación del coágulo