Severe malnutrition after bariatric surgery and clinic manifestations of infection

SUMMARY This report describes the post-bariatric-surgery evolution of an obese patient who had low adherence to the diet and micronutrient supplementation. Four years after two bariatric surgeries, the patient was admitted due to transient loss of consciousness, slow thinking, anasarca, severe hypoalbuminemia, in addition to vitamin and mineral deficiencies. She had subcutaneous foot abscess but did not present fever. Received antibiotics, vitamins A, D, B12, thiamine, calcium, and parenteral nutrition. After hospitalization (twenty-eight days), there was a significant body weight reduction probably due to the disappearance of clinical anasarca. Parenteral nutrition was suspended after twenty-five days, and the oral diet was kept fractional. After hospitalization (weekly outpatient care), there was a gradual laboratory data improvement, which was now close to the reference values. Such outcome shows the need for specialized care in preventing and treating nutritional complications after bariatric surgeries as well as clinical manifestations of infection in previously undernourished patients.

RESUMO Este relato descreve a evolução pós-cirurgia bariátrica de uma paciente obesa que apresentou baixa adesão à dieta e suplementação de micronutrientes. Quatro anos após duas cirurgias bariátricas, a paciente foi internada por perda transitória de consciência, raciocínio lento, anasarca, hipoalbuminemia grave, além de deficiências vitamínicas e minerais. Apresentava abscesso subcutâneo no pé, mas não apresentava febre. Recebeu antibióticos, vitaminas A, D, B12, tiamina, cálcio e nutrição parenteral. Após a internação (28 dias) houve redução significativa do peso corporal, provavelmente devido ao desaparecimento clínico da anasarca. A nutrição parenteral foi suspensa após 25 dias e a dieta oral foi mantida fracionada. Após a internação (atendimento ambulatorial semanal) houve uma melhora gradativa dos dados laboratoriais, que estavam próximos dos valores de referência. Tal desfecho mostra a necessidade de cuidados especializados na prevenção e tratamento de complicações nutricionais após cirurgias bariátricas, bem como manifestações clínicas de infecção em pacientes previamente desnutridos.

Seguimiento y manejo de las complicaciones médicas tardías del obeso operado / Follow-up and treatment of late medical complications after bariatric surgery

Bariatric surgery is an effective treatment to reduce obesity by means of procedures aimed at restricting food intake and /or malabsorption. All procedures cause anatomic and functional changes that alter digestive physiology and reduce macro and micronutrients bioavailability. In the long run, surgical, metabolic and nutritional complications might occur. Anemia, vitamins and minerals deficiency are more frequent with malabsorption techniques, but they may also occur with restrictive techniques. Vitamin deficiency can cause neurological, hematologic and bone disorders, some of them with severe clinical manifestation. After bariatric surgery it is recommended to prescribe specific nutritional supplements and control patients periodically for prevention, early diagnosis and treatment of any complications.

La cirugía bariátrica es un efectivo tratamiento para reducir la obesidad mediante técnicas que sólo restringen la ingesta de alimentos y otras que además disminuyen la absorción intestinal. Todos los procedimientos causan cambios anatómicos y funcionales que alteran la fisiología digestiva y disminuyen la biodisponibilidad de macro y micronutrientes. En el largo plazo, pueden ocurrir complicaciones quirúrgicas, metabólicas y nutricionales, entre las que destacan anemia, deficiencia de vitaminas y minerales que son más frecuentes con las técnicas de mala absorción, pero también pueden ocurrir con técnicas restrictivas. La deficiencia de vitaminas produce alteraciones neurológicas, hematológicas y óseas que en algunos casos pueden ser severas. Después de la cirugía bariátrica se recomienda la administración de suplementos nutricionales específicos y controlar periódicamente a los pacientes para prevención, diagnóstico y tratamiento precoz de eventuales complicaciones.

Vitamina D e análogos para o controle do hiperparatireodismo secundário / Vitamin D and analogues in the aontrol of secondary hyperparathyroidism

A vitamina D participa (d)o metabolismo mineral e sua deficiência está associada com doenças extra-ósseas Estudos têm evidenciado hipovitaminose Dna população geral e em renais crônicos. Na progressão da doença renal crônica (DRC), a redução dos níveis de calcitriol, hipocalcemia e hiperfosfatemiasão fatores causais do hiperparatireoidismo secundário (HPTS). Utilizamos o calcitriol para o manejo do HPTS e da hipovitaminose D per se também devemser enfatizadas. Novos análogos da vitamina D, desenvolvidos para substituírem o calcitriol devido à hipercalcemia e hiperfosfatemia associadas ao seuuso, não se mostraram superiores no controle do HPTS. O estado de conhecimento atual sugere a realização de estudos randomizados, controlados ecom amostragem maior para comparar efetividade e segurança entre estes análogos e o calcitriol. Assim, estes estudos poderiam sinalizar para um melhor controle mineral e da doença óssea e resultar em um impacto favorável na morbi-mortalidade na DRC.

Vitamin D has been reported as pivotal for mineral metabolism and bone health, and its deficiency has also been associated with non-skeletal diseases.Many studies have shown high prevalence of vitamin D deficiency in general population as well as in chronic kidney disease (CKD) patients. In CKD progression, low calcitriol levels, hypocalcemia and hyperphosphatemia have all been implicated in the genesis of the secondary hyperparathyroidism (SHPT).In addition to calcitriol supplementation for SHPT management, emphasis should be given to the diagnosis and treatment of vitamin deficiency itself. Newvitamin D analogs were developed in an attempt to overcome the hypercalcemia and hyperphosphatemia that can follow calcitriol treatment but currentknowledge does not allow any conclusion about superiority of new analogs. Large randomized controlled trials studies are needed to compare efficacy and safety of these analogs and calcitriol. These studies could promote a better understanding of mineral metabolism and bone disease control, and result in a favorable impact on morbidity and mortality of CKD patients.

Necessidades vitamínicas no suporte nutricional artificial / Vitamin requirements in artificial nutritional support

No suporte nutricional artificial, é fundamental o fornecimento de doses terapêuticas adequadas de vitaminas. Näo só pelo seu importante papel no metabolismo, mas também para evitar deficiências clínicas ou subclínicas. Existem formulaçöes de multivitaminas para uso parenteral, que, embora näo sejam consideradas plenamente satisfatórias, devem ser incorporadas às soluçöes de nutriçäo parenteral. Muitos fatores de forma isolada ou associada têm condicionado a ocorrência de deficiências vitamínicas ou entäo modificado os requerimentos durante a nutriçäo parenteral total. As necessidades ou doses exatas para todos os micronutrientes näo säo claramente estabelecidas. É discutida a importância das vitaminas no suporte nutricional venoso, suas necessidades, as formulaçöes existentes e os aspectos clínicos das síndromes de deficiências vitamínicas mais comumente observadas em doentes mantidos em nutriçäo parenteral total por tempo prolongado