Silent Cerebral Infarctions with Reduced, Mid-Range and Preserved Ejection Fraction in Patients with Heart Failure / Infartos Cerebrais Silenciosos com Fração de Ejeção Reduzida, Intermediária e Preservada em Pacientes com Insuficiência Cardíaca

Abstract Heart failure predisposes to an increased risk of silent cerebral infarction, and data related to left ventricular ejection fraction are still limited. Our objective was to describe the clinical and echocardiographic characteristics and factors associated with silent cerebral infarction in patients with heart failure, according to the left ventricular ejection fraction groups. A prospective cohort was performed at a referral hospital in Cardiology between December 2015 and July 2017. The left ventricular ejection fraction groups were: reduced (≤ 40%), mid-range (41-49%) and preserved (≥ 50%). All patients underwent cranial tomography, transthoracic and transesophageal echocardiography. Seventy-five patients were studied. Silent cerebral infarction was observed in 14.7% of the study population (45.5% lacunar and 54.5% territorial) and was more frequent in patients in the reduced left ventricular ejection fraction group (29%) compared with the mid-range one (15.4%, p = 0.005). There were no cases of silent cerebral infarction in the group of preserved left ventricular ejection fraction. In the univariate analysis, an association was identified between silent cerebral infarction and reduced (OR = 8.59; 95%CI: 1.71 - 43.27; p = 0.009) and preserved (OR = 0.05; 95%CI: 0.003-0.817, p = 0.003) left ventricular ejection fraction and diabetes mellitus (OR = 4.28, 95%CI: 1.14-16.15, p = 0.031). In patients with heart failure and without a clinical diagnosis of stroke, reduced and mid-range left ventricular ejection fractions contributed to the occurrence of territorial and lacunar silent cerebral infarction, respectively. The lower the left ventricular ejection fraction, the higher the prevalence of silent cerebral infarction.

Resumo A insuficiência cardíaca predispõe a um risco aumentado de infarto cerebral silencioso, e dados relacionados com a fração de ejeção do ventrículo esquerdo ainda são limitados. Nosso objetivo foi descrever as características clínicas e ecocardiográficas, e os fatores associados com infarto cerebral silencioso, em pacientes com insuficiência cardíaca, de acordo com os grupos de fração de ejeção do ventrículo esquerdo. Realizou-se uma coorte prospectiva, em um hospital referência em Cardiologia, entre dezembro de 2015 e julho de 2017. Os grupos da fração de ejeção do ventrículo esquerdo foram: reduzida (≤ 40%), intermediária (41-49%) e preservada (≥ 50%). Todos os pacientes realizaram tomografia de crânio, ecocardiograma transtorácico e transesofágico. Foram estudados 75 pacientes. Infarto cerebral silencioso foi observado em 14,7% da população do estudo (45,5% lacunar e 54,5% territorial), tendo sido mais frequente nos pacientes do grupo de fração de ejeção do ventrículo esquerdo reduzida (29%) em comparação com a intermediária (15,4%; p = 0,005). Não ocorreram casos de infarto cerebral silencioso no grupo de fração de ejeção do ventrículo esquerdo preservada. Na análise univariada, identificou-se associação de infarto cerebral silencioso com fração de ejeção do ventrículo esquerdo reduzida (OR = 8,59; IC95% 1,71- 43,27; p = 0,009), preservada (OR = 0,05; IC95% 0,003-0,817; p = 0,003) e diabetes melito (OR = 4,28; IC95% 1,14-16,15; p = 0,031). Em pacientes com insuficiência cardíaca e sem diagnóstico clínico de acidente vascular cerebral, as frações de ejeção do ventrículo esquerdo reduzida e intermediária contribuíram para ocorrência de infarto cerebral silencioso territoriais e lacunares, respectivamente. Quanto menor foi a fração de ejeção do ventrículo esquerdo, maior a prevalência de infarto cerebral silencioso.

Investigación clínica de la ptosis cerebral: presentación de seis nuevos casos / Cerebral ptosis: analysis of six cases

Background: Cerebral ptosis is understood as the bilateral paralysis of eyelid elevation linked to a stroke or hemorrhage of the middle cerebral artery (MCA). It is a transient condition, independent of the evolution of the lesion. Aim: To analyze six patients with the condition. Patients and Methods: Report of five women and one male aged 42 to 72 years. Results: All suffered an infarction or hemorrhage in the territory of the middle cerebral artery of the non-dominant hemisphere and developed a bilateral palpebral ptosis. The recovery started after the fourth day. At the tenth day, eye opening was effortless and did not require frontal help, despite the persistence of hemiplegia. Conclusions: Cerebral ptosis is a mimetic dysfunction of a specific non-injured area of the cerebral cortex, originated from a nearby parenchymal damage such as the middle cerebral artery of the same hemisphere. Cerebral ptosis expresses the inhibition of the voluntary eyelid elevation center, of prefrontal location in the non-dominant hemisphere.

Importance of Symptomatic Cerebral Infarcts on Cognitive Performance in Patients with Alzheimer's Disease

The coexistence of cerebral infarcts and Alzheimer's disease (AD) is common, but the influence of symptomatic cerebral infarcts on cognition is uncertain in AD. We hypothesize that symptomatic cerebral infarcts may provide an additive cognitive factor contributing to dementia in the AD population. We studied 1,001 clinically probable or possible AD patients in the Alzheimer Disease Research Center (ADRC) database. Linear regression was used to evaluate for an association between symptomatic cerebral infarcts and memory, language, executive function, abstract reasoning, and visuospatial performance, separately. Models were adjusted for covariates including age, gender, education, ethnicity, hypertension, diabetes mellitus, heart disease, clinical dementia rating, the presence of silent cerebral infarcts, and multiplicity or location of infarcts. Clinical history of stroke was present in 107 patients, radiological infarcts in 308 patients, and 68 patients with both were considered to have symptomatic infarcts. Adjusting for all covariates, AD patients with symptomatic infarcts had more impairment of executive function (P < 0.05). The influence of cerebral infarcts is neither general nor diffuse, and the presence of clinical history may have a more important influence on executive performance in AD.

Infarto pseudotumoral del cerebelo / Malignant cerebellar infarction

El diagnóstico de infarto cerebeloso en su presentación inicial puede ser difícil, su reconocimiento tardío puede asociarse a graves complicaciones. Aunque sólo representa 2 por ciento a 3 por ciento de los infartos encefálicos, afecta a un importante número de pacientes, muchos de los cuales son jóvenes. De todos los infartos de cerebelo sólo 10 por ciento evolucionará en forma maligna, siendo denominado infarto pseudotumoral de cerebelo. Las causas más habituales son la embolia, la disección de la arteria vertebral y la aterotrombosis. La arteria cerebelosa póstero-inferior es la más frecuentemente comprometida, y en un tercio de los casos se encuentra una fuente cardioembólica. Su rasgo distintivo es el efecto de masa, el mismo que ocasiona compresión de troncoencéfalo e hidrocefalia aguda, generando un deterioro cuantitativo de conciencia. Las neuroimágenes, tomografía computada y resonancia magnética de encéfalo, son de vital importancia para establecer la presencia de un infarto cerebeloso e identificar potenciales complicaciones. Es importante recordar que la tomografía computada es menos sensible que la resonancia magnética para establecer el diagnóstico. El manejo especializado multidisciplinario y la implementación de las medidas de soporte generales y específicas pueden mejorar las posibilidades de sobrevida y recuperación funcional. Ante la presencia de un deterioro de conciencia, un abordaje quirúrgico agresivo pareciera ser la mejor opción de tratamiento.

The diagnosis of cerebellar infarction at initial presentation can be difficult, delayed recognition can be associated with serious complications. Although representing only 2 percent to 3 percent of brain infarcts, affects a significant number of patients, many of whom are young. Only 10 percent of cerebellar infarcts evolve into malignant form, being named pseudotumoral cerebellar infarction. Common causes include embolism, vertebral artery dissection and atherothrombosis. The postero-inferior cerebellar artery is the most frequently committed, and one third of cases there is a cardioemboIic sourse. Its distinguishing feature is the mass effect, causing brain stem compression and acute hydrocephalus, and generating a quantitative impairment of consciousness. The brain imaging, computed tomography and magnetic resonance imaging of brain, are of vital importance to establish the presence of a cerebellar infarct and identify potential complications. It is important to remember that computed tomography is less sensitive than magnetic resonance for diagnosis. The multidisciplinary specialized management and implementation of measures of general and specific support can improve the chances of survival and functional recovery. In the presence of impaired consciousness, an aggressive surgical approach appears to be the best treatment option.

NeuroSPECT de la penumbra isquémica en infarto cerebral agudo y pronóstico de recuperabilidad / NeuroSPECT of the ischemic penumbra in acute brain infarct and viability prognosis

El infarto cerebral agudo representa una emergencia clínica, potencialmente reversible si se trata con trombolisis durante las primeras 3 a 6 horas de evolución. La reversibilidad del cuadro clínico es función, entre otros factores, del grado de profundidad de la hipoperfusión en la región cerebral comprometida. Otros factores que inciden en la reversibilidad del cuadro clínico es el tiempo transcurrido desde el inicio de la sintomatología antes del tratamiento y la recanalización del vaso obstruido. Presentamos dos casos de infarto cerebral embólicos que fueron estudiados con SPECT Cerebral y tratados con trombolisis cerebral durante las primeras 3 horas de evolución. El primer caso se trataba de una cardioembolía en “T” con oclusión de la carótida interna distal y de las arterias cerebral anterior y media proximales izquierdas y el segundo caso es de una cardioembolía con oclusión de la arteria cerebral media derecha desde su origen. La evolución de ambos casos fue diametralmente diferente y analizamos en este trabajo los resultados de la cuantificación de la hipoperfusión en la zona infartada con objeto de definir factores pronósticos de estos pacientes y la indicación de trombolisis arterial.

Tc99m-HMPAO Neuro--SPECT assessment of ischemic penumbra in acute brain infarct: control of intra-arterial thrombolysis treatment

El infarto cerebral agudo representa una emergencia clínica, potencialmente reversible si se trata con trombolisis durante las primeras 3 a 6 horas de evolución. La trombolisis tiene muchas ventajas para el paciente, pero también representa algunos riesgos como el desarrollo de una hemorragia intracerebral. Como consecuencia de un intenso trabajo de investigación contamos hoy dia con importantes avances en diferentes técnicas de neuro-imágenes para evaluar la isquemia cerebral potencialmente reversible, incluyendo la resonancia magnética (RM) con difusión-perfusión, la tomografía computada (CT) con perfusión y estudios neurofuncionales como el PET y el SPECT cerebral. Este trabajo comunica los resultados en la evaluación pre y post tratamiento endovascular en una serie de pacientes que presentaron isquemia cerebral aguda y luego fueron tratados con trombolisis intra-arterial cerebral. MÉTODO: 16 pacientes fueron tratados de forma aguda por un infarto cerebral agudo siguiendo el siguiente protocolo: 1) Admisión y evaluación completa neurológica. 2) TAC cerebral para descartar presencia de hemorragia cerebral o de un infarto cerebral establecido. 3) Inyección endovenosa de 1100MBq Tc99mm HMPAO (Ceretecmr) 4) Angiografía cerebral convencional y trombolisis intra-arterial cerebral con tPA y posible angioplastía y colocación de stent. 5) Adquisición de imágenes de NeuroSPECT para evaluar penumbra isquémica (resultados pre-terapia) 6) 14 de 16 pacientes recibieron NeuroSPECT de control a las 24 horas (resultados post-terapia). La adquisición de imágenes de NeuroSPECT fue inmediatamente después de la trombolisis utilizando una cámara de doble cabezal, Siemens ECAM, SHR colimador utilizando protocolo habitual. Las imágenes fueron procesadas utilizando un software Neurogam de Segami Corp. previamente reportado en Alasbimn Journal 2(7):Abril 2000. http://www.alasbimnjournal.cl El análisis estadístico consistió en 1) normalización del volumen cerebral de acuerdo al mapa.

The Effect of Initial Serum Neuron-Specific Enolase Level on Clinical Outcome in Acute Carotid Artery Territory Infarction

The prediction of functional outcome in patients with acute cerebral infarction depends on many factors. Various techniques have been applied to predict severity and outcome after cerebral infarction. Neuron-specific enolase (NSE) is a component of a specific brain enzyme and a useful marker of brain injury. We evaluated the relation between initial serum NSE level and short- and long-term clinical outcome in 59 patients with acute cerebral infarction and in 38 age-matched healthy controls. Serum NSE levels were determined in patients with carotid artery (CA) territory cerebral infarction within 24 hours of onset. Brain MRI was performed four to seven days after stroke. Patients were divided into two groups: large CA territory infarction with a lesion extending cortex (cortex group), and small subcortical CA territory infarction (subcortical group) with a lesion confined to the subcortical white matter. We compared the initial serum NSE levels of the two groups. National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS) was determined at admission and seven days after onset and the modified Rankin's scale was used at the 3 months follow-up after onset. Serum NSE levels were significantly elevated in patients with acute cerebral infarction compared with the normal controls (13.88 +/- 5.47 ng/dl vs. 8.15 +/- 1.53 ng/dl, p < 0.05). The initial ( < 24 h) serum NSE level was higher in the cortical group than in the subcortical group (16.68 +/- 5.70 ng/dl vs. 10.98 +/- 3.34 ng/dl, p < 0.05). NIHSS on admission and on the 7th day correlated with the initial serum NSE level (p < 0.05), as were more severe functional outcomes, as determined 3 months after onset (p < 0.05). This study shows that initial serum NSE level may be a useful marker for severity in acute ischemic stroke, and that it may be well correlated with short-term and long-term functional outcomes.

Hiperventilación central neurogénica en infarto pontino / Central neurogenic hyperventilación associated to a unilateral basal pontine infraction

La hiperventilación central neurogénica en pacientes con preservación del estado de alerta es una entidad rara que sucede como manifestación de lesiones tegmentarias pontinas bilaterales, especialmente neoplasias como linfomas del SNC y gliomas, así como lesiones traumáticas. Los mecanismos fisiopatológicos no se conocen y no existe un tratamiento eficaz para esta entidad. Reportamos un caso de hiperventilación central asociada a un infarto basal pontino unilateral.

Dipiramidol intravenoso en infarto cerebral agudo ¿es eficaz? / Intravenous dipyridamole acute cerebral infarction: is it efficient?

Objetivo. Evaluar la eficacia de dipiridamol intravenoso en la evolución de pacientes afectados de infarto cerebral. Método. Se realizó un ensayo clínico doble ciego en 60 pacientes con infarto cerebral de 24 horas de evolución, en el Hospital General 1 IMSS de la ciudad de Colima. Los pacientes fueron asignados en forma aletoria a uno de los dos grupos de estudio; a un grupo se le administró dipiridamol 10 mg intravenoso cada ocho horas y al otro, aspirina oral 300 mg, cada 24 horas; los pacientes de ambos grupos recibieron 25 a 50 ml/kg de solución fisiológica en 24 horas. Las condiciones basales fueron registradas en cinco variables (comer, caminar, abrir ojos, motor y respuesta verbal) durante los primeros cinco días de evolución. Resultados. Seis pacientes murieron, cuatro correspondientes al grupo de tratamiento con dipiridamol y dos al de aspirina. No hubo diferencia significativa entre los grupos en relación a edad (66 ñ 11 años) y sexo. Tampoco la severidad del infarto fue diferente entre los grupos estudiados. Cuando comparamos los valores obtenidos para las variables estudiadas antes y después del tratamiento, el grupo dipiridamol no cambió significativamente (p<2), mientras que el grupo aspirina indujo una mejoría en tres variables (caminar, motor y comer (p<0.003). Conclusión. Nuestros resultados indican que el dipiridamol no modifica las condiciones basales de pacientes que sufren infarto cerebral después de 24 horas de evolución. Concluimos que los cuidados médicos apropiados y la ausencia de complicaciones, son las condiciones que permiten una evolución satisfactoria en los enfermos afectados de infarto cerebral

Accidentes vasculares encefálicos del territorio cortical de la arteria cerebral posterior: infartos occipitales / Encephalic vascular accidentes within the cortical territory of the posterior cerebral artery: occipital infarction

Los defectos del campo visual constituyen la presentación clínica más frecuente de los infartos occipitales. Su presencia en forma aislada, no asociada a otros defectos neurológicos, es la clave para el diagnóstico de un accidente vascular encefálico del territorio cortical de la Arteria Cerebral Posterior. El mecanismo implicado muy frecuentemente es embólico. Se analizan 7 casos de infartos occipitales que se presentan clínicamente con defectos en el campo visual

Importância da hemorreologia clínica no estudo do fluxo sanguíneo cerebral em condiçöes normais e na isquemia cerebrovascular / The importance of clinical hemorheology for the study of the cerebral blood flow in normal conditions and in cerebrovascular ischemia

É apresentada avaliaçäo crítica da importância da hemorreologia no estabelecimento da conduta terapêutica clínica na insuficiência cerebrovascular aguda. Com essa finalidade säo revistos aspectos relativos a fluxo sanguíneo cerebral, insuficiência cerebrovascular e hemorreologia clínica. Em funcçäo desses aspectos säo avaliados alguns dos principais medicamentos utilizados no presente no tratamento do acidente vascular cerebral e säo discutidas normas gerais para prevençäo e tratamento das isquemias cerebrais

Signos extrapiramidales en pacientes con multinfartos encefálicos profundos (Parkinsonismo vascular) / Extrapyramidal findings in patiens with deep cerebral multiple infarcts (vascular parkinsonism)

Fueron seleccionados prospectivamente 44 pacientes con multinfartos cerebrales profundos. Estos se dividieron en dos grupos, uno compuesto por los pacientes con signos extrapiramidales (n=29), y el otro sin ellos (grupo control)(n=15). El 65,9 por ciento de los casos seleccionados tuvieron signos extrapiramidales de grado leve a moderado, constituyendo un síndrome hipocinético rígido sin temblor. Todos los pacientes de ambos grupos tuvieron otros defectos neurológicos, su distribución no fue diferente entre los grupos comparados. La localización topográfica de los infartos, la presencia de leukoaraiosis y la dilatación de los ventrículos fue semejante en ambos grupos. El origen de los signos extrapiramidales es explicado por una génesis fisiopatológica funcional, más que estructural, secundaria a una hipoxia persistente relacionada con el daño vascular multifocal

Ecocardiografía transtorácica y transesofágica en el estudio de adultos jóvenes con evento isquémico cerebral / Transesophageal ecocardiography in the study of young adults with cerebral ischemic events

El objetivo de este trabajo ha sido valorar la actividad de la ecocardiografía transesofágica (ETE) en la detección de fuentes cardiacas potencialmente embolígenas en adultos jóvenes con embolias cerebrales. Se estudiaron 24 pacientes mediante examen clínico cardiovascular, electrocardiograma de superficie, ecocardiograma transtorácico (ETT) y transesofágico. Por ecocardiografía transesofágica se detectó patología cardiaca en 9 sujetos y por ecocardiografía transtorácica solamente en 4. Concluimos que la ETE es más fidedigna que la ETT en la identificación de patología cardiaca capaz de producir fenómenos embólicos. El prolapso valvular mitral fue la anomalía más frecuentemente encontrada