Renal osteodystrophy and clinical outcomes: data from the Brazilian Registry of Bone Biopsies - REBRABO / Osteodistrofia renal e desfechos clínicos: dados do Registro Brasileiro de Biópsias Ósseas - REBRABO

ABSTRACT Introduction: Mineral and bone disorders (MBD) are major complications of chronic kidney disease (CKD)-related adverse outcomes. The Brazilian Registry of Bone Biopsy (REBRABO) is an electronic database that includes renal osteodystrophy (RO) data. We aimed to describe the epidemiological profile of RO in a sample of CKD-MBD Brazilian patients and understand its relationship with outcomes. Methods: Between August 2015 and March 2018, 260 CKD-MBD stage 3-5D patients who underwent bone biopsy were followed for 12 to 30 months. Clinical-demographic, laboratory, and histological data were analyzed. Bone fractures, hospitalizations, and death were considered the primary outcomes. Results: Osteitis fibrosa, mixed uremic osteodystrophy, adynamic bone disease, osteomalacia, osteoporosis, and aluminum (Al) accumulation were detected in 85, 43, 27, 10, 77, and 65 patients, respectively. The logistic regression showed that dialysis vintage was an independent predictor of osteoporosis (OR: 1.005; CI: 1.001-1.010; p = 0.01). The multivariate logistic regression revealed that hemodialysis treatment (OR: 11.24; CI: 1.227-100; p = 0.03), previous parathyroidectomy (OR: 4.97; CI: 1.422-17.241; p = 0.01), and female gender (OR: 2.88; CI: 1.080-7.679; p = 0.03) were independent predictors of Al accumulation; 115 patients were followed for 21 ± 5 months. There were 56 hospitalizations, 14 deaths, and 7 fractures during follow-up. The COX regression revealed that none of the variable related to the RO/turnover, mineralization and volume (TMV) classification was an independent predictor of the outcomes. Conclusion: Hospitalization or death was not influenced by the type of RO, Al accumulation, or TMV classification. An elevated prevalence of osteoporosis and Al accumulation was detected.

RESUMO Introdução: Os distúrbios minerais e ósseos (DMO) são importantes complicações da doença renal crônica (DRC) associadas à desfechos adversos. O Registro Brasileiro de Biópsia Óssea (REBRABO) é um banco de dados eletrônico que inclui dados sobre osteodistrofia renal (OR). Nosso objetivo foi descrever o perfil epidemiológico da OR em uma amostra de pacientes brasileiros com DMO-DRC e entender sua associação com os desfechos. Métodos: Entre agosto de 2015 e março de 2018, 260 pacientes com DMO-DRC estágio 3-5D submetidos à biópsia óssea foram acompanhados por 12 a 30 meses. Dados clínico-demográficos, laboratoriais e histológicos foram analisados. Fraturas ósseas, hospitalizações e óbito foram considerados como desfechos primários. Resultados: Osteíte fibrosa, osteodistrofia urêmica mista, doença óssea adinâmica, osteomalácia, osteoporose e acúmulo de alumínio (Al) foram detectados em 85, 43, 27, 10, 77 e 65 pacientes, respectivamente. A regressão logística mostrou que o tempo em diálise foi um preditor independente de osteoporose (OR: 1.005; IC: 1.001-1.010; p = 0,01). A regressão logística multivariada revelou que o tratamento hemodialítico (OR: 11,24; IC: 1,227-100; p = 0,03), paratireoidectomia prévia (OR: 4,97; IC: 1,422-17,241; p = 0,01) e sexo feminino (OR: 2,88; IC: 1,080-7,679; p = 0,03) foram preditores independentes de acúmulo de Al; 115 pacientes foram acompanhados por 21 ± 5 meses. Houve 56 internações, 14 óbitos e 7 fraturas durante o seguimento. A regressão COX revelou que nenhuma das variáveis relacionadas ao tipo de OR/remodelação-mineralização-volume (classificação TMV) foi um preditor independente de desfechos. Conclusão: A hospitalização ou óbito não foram influenciadas pelo tipo de OR, acúmulo de Al ou classificação de TMV. Foi detectada uma prevalência elevada de osteoporose e acúmulo de Al.

Osteoactivos en insuficiencia renal crónica avanzada: a propósito de un caso / Osteoactive in advanced chronic renal failure: a case report

El propósito de la terapia en el desorden del metabolismo óseo mineral asociado a la enfermedad renal crónica (IRC) consiste en restaurar el balance mineral, y, en la osteoporosis, mantener o aumentar la masa ósea. Ambas terapias tratan de evitar la fractura ósea. La mayoría de los osteoactivos están contraindicados en la insuficiencia renal crónica avanzada (estadios 4 y 5), y las terapias son empíricas. Algunos autores opinan que sin anomalías bioquímicas del desorden del metabolismo óseo mineral asociado a la enfermedad renal crónica avanzada se podría intentar el tratamiento estándar para la osteoporosis. Antes de intentar la terapia osteoactiva se debe corregir el desorden mineral óseo que pudiera presentarse asociado a la IRC, y en la indicación del tipo de osteoactivo se sugiere seleccionar al paciente según su estado óseo. Se aconseja que la administración de los antirresortivos se realice a dosis menores con respecto a los que tienen mejor función renal junto con aportes adecuados de calcio y vitamina D, antes y durante el tratamiento para prevenir el riesgo de severas hipocalcemias y un efecto óseo excesivo. Se presenta el caso clínico de una mujer de 65 años, con diagnóstico de osteoporosis de etiología multifactorial, fractura de pelvis, múltiples fracturas vertebrales e insuficiencia renal crónica avanzada, entre otras comorbilidades, y probable enfermedad ósea adinámica. Recibió inicialmente terapia con teriparatide y luego con denosumab, complicándose con hipocalcemia asintomática. (AU)

The purpose of therapy for the bone mineral metabolism disorder associated with chronic kidney disease is to restore the mineral balance; and to maintain or increase bone mass in osteoporosis. The goal of both types of therapy is to avoid bone fractures. Most antiosteoporotic drugs are contraindicated in advanced chronic renal failure (CRF) stages 4 and 5, and the therapies are empirical. Some authors believe that without biochemical abnormalities of the mineral bone metabolism disorder associated with advanced chronic kidney disease, standard treatment for osteoporosis could be attempted. Before attempting antiosteoporotic therapy, the bone mineral disorder that may be associated with CRF must be corrected, and in the indication of the type drug it is suggested that the patient be selected according to their bone status. It is advised that the administration of anti-resorptives be performed at lower doses in individuals with poor renal function compared to those with better renal function together with adequate calcium and vitamin D, before and during treatment to prevent the risk of severe hypocalcemia, and an excessive bone effect. We present the clinical case of a 65-year-old woman with a diagnosis of osteoporosis of multifactorial etiology, pelvic fracture, multiple vertebral fractures and advanced chronic renal failure, among other comorbidities and probable adynamic bone disease. The patient received initial therapy with teriparatide and followed by denosumab administration and exhibited asymptomatic hypocalcemia. (AU)

Utilidad de la hemiepifisiodesis en el manejo del Genu Valgo en la osteodistrofia renal / Usefulness of hemiepiphysiodesis for the management of Genu valgum in renal osteodystrophy

Introducción: La osteodistrofia renal provoca desejes progresivos en los miembros inferiores, siendo la deformidad más frecuente el genu valgo. El crecimiento guiado (hemiepifisiodesis) es útil en la corrección de deformidades angulares en la edad pediátrica. El objetivo de este trabajo es evaluar los resultados y complicaciones de esta técnica quirúrgica aplicada a fisis patológicas. Materiales y métodos: Se presentan 11 pacientes (20 rodillas) con diagnóstico de insuficiencia renal crónica y genu valgo, tratados en nuestro servicio con hemiepifisiodesis transitoria. Se colocaron placas en 8 en 3 pacientes (5 rodillas) y en 8 pacientes, grapas (15 rodillas). Se evaluó el eje mecánico radiográfico pre y post operatorio y las complicaciones relativas a cada implante. Resultados: Se logró la corrección completa en 4 pacientes, 1 caso sobrellevó deformidad rebote, y en los restantes se obtuvo mejoría sin llegar a la normalización óptima del eje mecánico. Conclusiones: La corrección obtenida se relaciona claramente con la normalidad de la función renal. Los pacientes trasplantados consiguieron normalización en el crecimiento óseo remanente. No tuvimos diferencia en los resultados ni en las complicaciones entre los dos tipos de implantes empleados.

Perfil funcional do auto-enxerto de tecido paratireóideo em pacientes submetidos à paratireoidectomia total por hiperparatireoidismo secundário à doença renal crônica / Function of the autotransplanted parathyroid tissue in renal hyperparathyroidism after total parathyroidectomy

INTRODUÇÃO: A paratireoidectomia total com auto-enxerto imediato heterotópico (PTH+AE) é uma das técnicas cirúrgicas hoje usadas no tratamento do hiperparatireoidismo secundário à doença renal crônica e do hiperparatireoidismo persistente após o transplante renal. Os níveis adequados de paratormônio sistêmico (PTHs) no pós-operatório ainda são controversos e o perfil funcional do auto-enxerto de tecido paratireóideo, pouco esclarecido. No presente estudo, nós analisamos a função do tecido paratireóideo implantado pacientes com hiperparatireoidismo secundário e terciário. MÉTODO E CASUÍSTICA: Em um estudo prospectivo observacional, 19 pacientes portadores de doença renal crônica (PDRC) e quatro pacientes transplantados renais (PTR) foram submetidos à PTX+AE com e seguidos por um ano. Todos os pacientes apresentaram PTHs indetectável no pós-operatório imediato (POi). Os níveis séricos de PTH em ambos os membros superiores, cálcio, fósforo, fosfatase alcalina e reposição de cálcio elementar e calcitriol foram verificados com um mês, dois, três, quatro, seis, nove e 12 meses após a cirurgia. A 25-Hidroxivitamina D (25OHD) foi medida no POi, seis e 12 meses após a cirurgia. A função do auto-enxerto foi classificada em estados funcionais (EF) de acordo com os níveis de PTHs. RESULTADOS: A maioria dos PDRC e PTR mostraram níveis detectáveis de PTHs já no primeiro mês. No segundo mês pósoperatório, todos os pacientes apresentaram níveis detectáveis de PTHs quando também houve estabilização dos níveis séricos em ambos os grupos. Os gradientes de concentração de PTH não mostraram correlação com o PTHs. No pós-operatório, a hipercalcemia foi observada em 73,7% dos PDRC em pelo menos um episódio, reduzindo ou inibindo a secreção de paratormônio em oito pacientes. Não houve melhora dos níveis de 25OHD em ambos os grupos, permanecendo com níveis insuficientes. Oito PDRC regrediram de EF ao final do estudo...

BACKGROUND: Total parathyroidectomy with immediate forearm transplantation (PTX+AT) is employed in renal hyperparathyroidism. Appropriate postoperative systemic parathyroid hormone (sPTH) levels are still controversial and autograft functional behavior is unclear. In the present study, we analyzed the function of autotransplanted parathyroid tissue in secondary and tertiary hyperparathyroidism. METHODS: In a prospective observational study, 19 dialysis patients (DPs) and 4 kidney transplant patients (KTPs) who underwent PTX+AT were followed. All patients had undetectable PTH in the early postoperative period (ePO). Autograft function and the following biochemical variables were assessed at one, two, three, four, six, nine and 12 months following the operation: serum calcium, phosphorus, alkaline phosphatase, and intact PTH before and after the operation. 25-Hidroxyvitamin D levels (25OHD) were measured in the ePO, six and twelve months. Oral doses of calcium and calcitriol were recorded. Autograft function was stratified into four functional status (FS) according to sPTH. RESULTS: All functioning grafts presented sPTH until the second month. On the second postoperative month, all patients had sPTH detectable levels also when serum levels were steady in both groups. PTH gradients showed no significant correlation with sPTH levels. In at least one occasion in the postoperative period, hypercalcemia was observed in 73.7% of DPs, and it reduced or inhibited PTH secretion in 8 patients. There was no improvement in levels of 25OHD in both groups, resulting in insufficient levels. Eight DPs changed to a lower FS at the end of the study...

Osteodistrofia renal en Maracaibo / Renal osteodystrophy in Maracaibo

Se estudiaron un total de 49 pacientes en hemodiálisis crónica quienes se dializaban 3 veces por semana con agua no tratada de alto contenido alumínico. El aluminio (Al) en sangre de estos pacientes estaba por lo tanto muy elevado (>100 *g/L). En todos los pacientes se realizó una biopsia de la cresta ilíaca, la cual fue evaluada por medio de la histomorfolometría para la determinación de la variedad osteodistrófica, aplicándose además tinciones para detección de depósitos de Al a nivel óseo (Aluminio). Adicionalmente se cuantificó el contenido óseo de aluminio por medio de Espectrometría de Absorción Atómica. El tipo osteodistrófico más frecuentemente encontrado (63,3%) fue el tipo III (OM/OF) o tipo mixto, que consiste en la presencia de una hiperosteoidosis asociada a lesiones de hiperparatiroidismo. Los pacientes restantes (37,7%) mostraban una osteomalacia pura (hiperosteoidosis) o tipo II (OM). En el 70% de los pacientes se encontraron depósitos óseos de Al en el frente de mineralización que fueron más frecuentes en el tipo II (OM). Las manifestaciones óseas fueron más frecuentes entre los pacientes que presentaron depósitos de AL, independientemente del tipo histológico. Se concluye que la biopsia ósea debe realizarse en todo paciente que presente valores de aluminio en sangre y dolor óseo pues la asociación de estos dos hallazgos casi siempre coincide con la presencia de depósito óseo de Al

Osteodistrofia renal en niños y adolescentes en hemodiálisis crónica / Renal osteodystrophy in children and adolescents in chronic hemodialysis

La incidencia y el tratamiento de la osteodistrofia renal (ODR) fueron evaluados en 16 pacientes (edad promedio 15,9, rango: 7, 8-21,0 años) en hemodiálisis durante 4 a 46 meses. Todos los pacientes(ptes) fueron tratados con vitamina D2 (excepto uno con 1,25 dehidroxivitamina D3), suplementos de calcio y quelantes de fósforo. Mensualmente se determinó en suero: cálcio total, fósforo inorgânico, fosfatasa alcalina (FA), urea y creatinina. Al final del período de observación se midió calcio iónico y hormona paratiroidea (PTH). Las radiografías (Rx) de mano y muñeca izquierdas, de frente, con una técnica uniformada, se obtuvieron al comienzo y al final del período de estudio y anualmente durante el tratamiento. Los pacientes fueron divididos en dos grupos según los cambios de la FA durante el período de observación: Grupo I (GI), 5 ptes. tenían aumento de la FA y grupo II (GII) 11 ptes. tenían FA normal. Las Rx revelaron un adecuado control de ODR en GII y estacionamiento o deterioro en GI. En GII el calcio total (mg/dl) fue 10,5 + ou - 0,4. (X + ou - SEM) y la PTH (mU/ml) fue 11,4 + ou - 1,5, mientras en GI fueron 9,6 + ou - 0,3 y 21,6 + ou - 4,0)p<0,05 y <0,02) respectivamente