Pioneers in the cisterna magna puncture / Pioneiros na punção da cisterna magna

Abstract At the beginning of the 20th century, cerebrospinal fluid (CSF) collection and analysis emerged as a promising aid in the diagnosis of diseases of the central nervous system. It was obtained through the established procedure of lumbar puncture, described by Heinrich Quinke in 1891. The search for an alternative way to gather the CSF emerged in animal research, highlighting the cisterna magna as a promising source, with relative safety when performed by someone trained. Described initially and in detail by James Ayer in 1920, the procedure was widely adopted by neurologists and psychiatrists at the time, featuring its multiple advantages and clinical applications. After a period of great procedure use and exponential data collection, its complications and risks relegated the puncture of the cisterna magna as an alternative route that causes fear and fascination in modern Neurology.

Resumo No início do século XX, a coleta e análise do líquido cefalorraquidiano (LCR) despontavam como um promissor auxílio no diagnóstico das doenças do sistema nervoso central. Sua obtenção se dava através do consagrado procedimento de punção lombar, descrito por Heinrich Quinke em 1891. A busca por uma via alternativa na obtenção do LCR ganhou destaque nas pesquisas animais, destacando-se na cisterna magna promissora fonte, com relativa segurança quando executada por alguém treinado. Descrito inicialmente e de maneira pormenorizada por James Ayer em 1920, o procedimento foi amplamente adotado por neurologistas e psiquiatras à época, com destaque para suas múltiplas vantagens e aplicações clínicas. Após um período de grande uso do procedimento e exponencial obtenção de dados, suas complicações e riscos relegaram a punção da cisterna magna como via alternativa que causa medo e fascínio na Neurologia moderna.

Impacted cisterna magna without syringomyelia associated or not with basilar impression and/or Chiari malformation / Cisterna magna impactada sem siringomielia associada ou não à impressão basilar e/ou malformação de Chiari

Objective: The objective of this paper is to analyze the surgical treatment of impacted cisterna magna without syringomyelia (SM) associated or not with basilar impression (BI) and/or Chiari malformation (CM). Method: The authors present, in this work, the results of five cases with impacted cisterna magna without SM which were associated with BI in four cases, tonsillar herniation in three patients when they were in the sitting position and in the other two cases there was not herniation in the sitting position. Results: The surgical treatment was characterized by a large craniectomy with the patient in the sitting position, tonsillectomy, large opening of the fourth ventricle and duraplasty with creation of a large artificial cisterna magna. An upward migration of the posterior fossa structures was detected by postoperative magnetic resonance imaging (MRI). Conclusion: The surgical treatment of impacted cisterna magna without SM remains unclear, however, a large craniectomy associated with tonsillectomy and creation of a large cisterna magna showed good results and a tendency of upward migration of the posterior fossa structures...

Objetivo: O objetivo deste trabalho é analisar o tratamento cirúrgico da cisterna magna impactada sem siringomielia, associada ou não com impressão basilar e malformação de Chiari. Método: Os autores apresentam os resultados de cinco casos de cisterna magna impactada associada com impressão basilar em quatro casos, com herniação tonsilar em três casos na posição sentada e em dois outros não havia herniação tonsilar na posição sentada. Resultados: O tratamento cirúrgico foi caracterizado por ampla craniectomia suboccipital com o paciente em posição sentada, tonsilectomia, abertura ampla do quarto ventrículo e enxerto dural com consequente criação de ampla cisterna magna artificial. Uma significante migração cranial das estruturas da fossa posterior foi detectada pelo emprego pós-operatório da ressonância nuclear magnética. Conclusão: O tratamento cirúrgico da cisterna magna impactada sem siringomielia permanece incerto, entretanto uma craniectomia ampla associada à tonsilectomia e criação de uma cisterna magna ampla mostrou bons resultados e tendência à migração cranial das estruturas da fossa posterior...

Impacted cisterna magna without syringomyelia associated with lancinating headache, throbbed nuchal pain and paraparesis treated byposterior fossa decompression

A 29-year-old woman with acute lancinating headache, throbbed nuchal pain and subacute paraparesis underwent brain MRI in supine position that depicted: the absence of the cisterna magna, filled by non herniated cerebellar tonsils and compression of the brain stem and cisternae of the posterior fossa, which are aspects of the impacted cisterna magna without syringomyelia and without hydrocephalus. During eight days, pain was constant and resistant to drug treatment. Osteodural-neural decompression of the posterior fossa, performed with the patient in sitting position, revealed: compression of the brainstem, fourth ventricle and foramen of Magendie by herniated cerebellar tonsils, which were aspirated. Immediately after surgery, the headache and nuchal pain remmited. MRI depicted the large created cisterna magna and also that the cerebellar tonsils did not compress the fourth ventricle, the foramen of Magendie and the brainstem, besides the enlargement of posterior fossa cisternae. Four months after surgery, headache, nuchal pain and paraparesis had disappeared but hyperactive patellar and Achilles reflexes remained.

Uma paciente de 29 anos de idade com quadro agudo de cefaléia lancinante, dor terebrante na nuca e paraparesia subaguda foi submetida a RM do encéfalo, em posição supina, que revelou: ausência da cisterna magna, preenchida por tonsilas cerebelares não herniadas e compressão do tronco encefálico e das cisternas da fossa posterior, compatíveis com o diagnóstico de cisterna magna impactada sem siringomielia e sem hidrocefalia. Por oito dias a dor foi constante e resistente aos analgésicos. Com a paciente em posição sentada, foi realizada descompressão osteodural-neural da fossa posterior associada a aspiração das tonsilas cerebelares. Os achados perioperatórios foram caracterizados por herniação das tonsilas cerebelares que comprimiam o tronco cerebral, o quarto ventrículo e o forame de Magendie. No pós-operatório imediato houve remissão da cefaléia e da dor na nuca. A RM evidenciou a cisterna magna recém-criada, alargamento do quarto ventrículo e das cisternas do tronco encefálico. Quatro meses depois, a paciente continuava sem cefaléia, sem dor na nuca e sem paraparesia. Entretanto, permaneceu a hiperatividade dos reflexos patelares e aquileus.

Dificuldades na microdissecção da fissura e da cisterna silvianas / Technical difficulties in the microsurgical dissection of the sylvian fissure and cistern

Os sulcos, as fissuras e as cisternas subaracnóideas são vias naturais de circulação do líquido cefalorraquidiano que podem ser utilizadas pelo cirurgião para alcançar regiões mais profundas do cérebro e da base do crânio. Dessas vias, as mais utilizadas na prática neurocirúrgica são afissura e a cisterna silvianas. No entanto, apesar da ampla divulgação da técnica, nem sempre a microdissecção desses espaços é simples e, por vezes, mesmo o neurocirurgião experiente e persistente encontra dificuldades técnicas em executá-la. Com a finalidade de detectar os fatores que contribuem para essas dificuldades, analisamos 10variáveis observadas em 152 pacientes submetidos ao tratamento cirúrgico de aneurismas da circulação anterior do polígono de Willis por via pterional, que foram confrontadas com o resultado da dissecção. As ocorrências cirúrgicas ? lesão pial extensa na superfície dos opérculos e tempo de dissecção da fissura e da cisterna silvianas maior que 60 minutos ? foram assumidas como evidências indiretas de dificuldade técnica na dissecção e consideradas, isoladamente ou em conjunto, como representativas de uma dissecção difícil. O percentual de casos com fissura e cisterna silvianas de difícil dissecção foi significantementemaior nos pacientes que apresentavam membrana aracnóide espessa, aderência moderada ou intensa entre os opérculos frontal e temporal, cisterna silviana virtual e veia silviana superficial com calibre maior que 3 milímetros. No entanto, quando empregada a técnica de regressãologística múltipla para estudar o efeito conjunto dessas variáveis na probabilidade da dissecção ser difícil, somente as duas primeiras apresentaram significância estatística (p = 0,005 e p = 0,015, respectivamente). A probabilidade de uma dissecção difícil da fissura e da cisterna silvianas é 2,76 vezes maior nos pacientes que têm uma membrana aracnóide espessa e 3,11 vezes maior quando a aderência entre os opérculos é moderada ou intensa. Quando o paciente não apresenta nenhuma das duas variáveis consideradas como fatores de risco, a probabilidade estimada de uma dissecção difícil é de apenas 12%. Por outro lado, quando ambos fatores estão presentes, essa probabilidade sobe para 53%. A ocorrência de uma lesão pial extensa ou a necessidade de um tempo cirúrgico maior que 60 minutos para uma dissecção completa da fissura e da cisterna silvianas não teve relação direta com qualquer tipo de repercussão clínica. Levando em consideração essa constatação e a impor tância fundamental da aber tura por microdissecção da fissura e da cisterna silvianas na via de acesso pterional, podemos concluir que a existência de dificuldades técnicas não invalida a execução dessa etapa cirúrgica.

The sulci, fissures and subarachnoid cisterns are natural pathaways of circulation of the cerebrospinal fluid that may be used by the surgeon to reach deep regions of the brain and the skull base. Among these routes, the sylvian fissure and cistern is the most commonly utilized in the neurosurgical practice. The surgical microdissection of these spaces is not always simple and even the most tenacious and experienced surgeon finds it difficult at times. With the purpose of detecting the factors that might contribute to these technical difficulties during the microsurgical dissection of the sylvian fissure and cistern we have analysed 10 variablesobserved during 152 surgical procedures carried through the pterional route for the treatment of aneurysms of the anterior circulation. These variables were confronted with the dissection results. The surgical occurrence of extensive pial lesion and extended microsurgical dissection time (over 60 minutes) were considered as indirect evidence of technical difficulty during dissection and representative of a difficult dissection.