Consenso chileno de prevención, diagnóstico y tratamiento de la diarrea asociada a Clostridium difficile / Chilean consensus of prevention, diagnosis and treatment of Clostridium difficile-associated diarrhea

Background: Clostridium dijfficile-associated diarrhea (CDAD) has become very important due to the increase in its incidence, severity, recurrence and the associated economic burden. Having a national consensus guideline is essential to improve its management. Objective: To build a multidisciplinary and evidence-based consensus in prevention, diagnosis and treatment of CDAD. Methods: We convened a panel of experts in the field of infectious diseases, gastroenterology, evidence-based medicine and consensus methodology. The panel conducted a structured review of published literature in CDAD evaluating evidence levels and recommendation degree according to the methodology proposed by the GRADE working-group. A modified three-round Delphi technique was used to reach a consensus among the experts. Results: A group of 16 experts was established, 12 of them answered 18 clinically relevant questions. The levels of agreement achieved by the panel of 16 experts were 79% in the first round and 100% in the second and third round. The main consensus recommendations in prevention are: restricting the use of proton-pump inhibitors, primary prophylaxis with probiotics in antibiotics users, education of health personnel, isolation for patients hospitalized with CDAD, and cleaning the rooms exposed to C. difficile with products based in chlorine or hydrogen peroxide. In the diagnosis: use of biology molecular-based techniques is preferred and if not available, glutamate dehydrogenase-based algorithms may be recommended. With regard to treatment: the use of oral metronidazole in mild-moderate CDAD and oral vancomycin in severe CDAD are recommended. Treat the first recurrence with the same antibiotics according to severity. In the case of second and subsequent recurrences consider prolonged therapy with vancomycin, rifaximin or fecal microbiota transplant. Conclusion: The first Chilean consensus on prevention, diagnosis and treatment of CDAD is presented, which is a major step in improving national standards in the management of this disease.

Introducción: La diarrea asociada a Clostridium difficile (DACD) ha adquirido gran relevancia debido al aumento en su incidencia, gravedad, capacidad de recurrencia y carga económica asociada. Contar con una guía de consenso local es fundamental para mejorar su manejo. Objetivo: Elaborar un consenso multidisciplinara y basado en la evidencia en la prevención, diagnóstico y tratamiento de la DACD. Métodos: Se convocó a un panel de expertos en el área de enfermedades infecciosas, gastroenterología, medicina basada en la evidencia y metodología de consenso. El panel realizó una revisión estructurada de la literatura científica publicada en DACD evaluando el nivel de la evidencia y recomendación utilizando el sistema GRADE. Una técnica de Delfi modificada de tres rondas fue utilizada para alcanzar un consenso entre los expertos. Resultados: Se estableció un grupo de 16 expertos, 12 de ellos respondieron 18 preguntas de relevancia clínica. Los niveles de acuerdo alcanzados por el panel de 16 expertos fueron de 79% en la primera ronda y 100% en la segunda y tercera ronda. Las principales recomendaciones en prevención son: restricción del uso de inhibidores de la bomba de protones, profilaxis primaria con probióticos en usuarios de antimicrobianos de corto plazo, educación del personal de salud, aislamiento de contacto en pacientes hospitalizados con DACD y aseo de las habitaciones expuestas a C. difficile con productos en base a cloro o peróxido de hidrógeno. En el diagnóstico se recomienda: el uso de técnicas basadas en biología molecular y como alternativa algoritmos en base a glutamato deshidrogenasa. Con respecto al tratamiento, se recomienda el uso de metronidazol oral en DACD leve-moderada y vancomicina oral en DACD grave. El tratamiento de la primera recurrencia es con los mismos antimicrobianos de acuerdo a la gravedad, considerando en la segunda recurrencia y posteriores terapia prolongada con vancomicina, rifaximina o trasplante de microbiota fecal. Conclusión: Se presenta el primer consenso chileno en prevención, diagnóstico y tratamiento de DACD, paso trascendental en mejorar los estándares locales en el manejo de esta enfermedad.

Current advances related to Clostridium difficile infection.

Clostridium difficile infection (CDI) can trigger various responses, ranging from asymptomatic carriage to fulminant colitis. Hard-to-cure CDI, such as severe CDI, multiple recurrences of CDI, refractory CDI, and hypervirulent strains of C. difficile, require new treatments, although antibiotics such as metronidazole and vancomycin are the treatment of choice for initial and first relapsing CDI. Active immunization with C. difficile toxins and faecal microbiota transplantation deserve special attention. Here we describe these strategies for difficult-to-treat CDI.

Avaliaçäo da resposta de antitoxinas beta e épsilon de Clostridium perfringes induzidas em bovinos e coelhos por seis vacinas comerciais no Brasil / Cattle and rabbits immune response against beta and epsilon Clostridium perfringens toxins induced by six commercial vaccines in Brazil

Avaliou-se a resposta de antitoxinas beta e épsilon de Clostridium perfringens em bovinos vacinados contra clostridioses com seis vacinas disponíveis no mercado. Quarenta e oito bezerros de seis a sete meses de idade foram divididos em oito grupos (T1 a T8) de seis animais cada. Os grupos de número 2 a 7 receberam as vacinas T2 a T7 nos dias 0 e 42 com a dose e via recomendadas pelos fabricantes. Soluçäo salina e toxóide padräo foram usados nos mesmos dias nos grupos 1 e 8 (T1 e T8), respectivamente, como controles negativo e positivo. Amostras de sangue foram coletadas nos dias 0, 42 e 56 pós-vacinaçäo (PV), para titulaçäo de anticorpos no soro. As vacinas e os controles foram também testados em oito coelhos cada, inoculados nos dias 0 e 21 com metade da dose indicada para bovinos. Os coelhos foram sangrados no dia 35 e os soros foram misturados em partes iguais para cada vacina para a tilulaçäo de anticorpos. Os soros dos bovinos foram titulados individualmente contra as toxinas beta e épsilon de C. perfringens pelo método de soroneutralizaçäo em camundongos. A vacina T2 apresentou títulos de anticorpos de 22,6 e 5,6 UI/ml e a vacina T4 11,2 e 7,0 UI/ml, respectivamente, contra toxinas beta e épsilon em coelhos. Os títulos do toxóide padräo (T8) foram 45,2 UI/ml contra ambas as toxinas. Em bovinos, as médias dos títulos de anticorpos contra a toxina beta nos dias 42 e 56 PV com a vacina T2 (1,15 UI/ml e 8,0 UI/ml) foram similares ao toxóide padräo (2,02 e 10,03 UI/ml). A vacina T4 (0,73 e 4,54 UI/ml) teve títulos menores (P<0,05) que o toxóide padräo e similares a T2. Contra a toxina épsilon, o toxóide padräo teve média de título (0,97 UI/ml) no dia 42 que foi significativamente maior (P<0,05) do que T4 (0,15 UI/ml) e similar a T2 (0,42 UI/ml). No dia 56, T2 (4,27 UI/ml) teve títulos significativamente maiores (P<0,05) do que T4 (0,68 UI/ml) e similares ao toxóide padräo (4,98 UI/ml). Em cada tratamento, a resposta aos 56 dias foi superior (P<0,05) em relaçäo aos 42 dias após a primeira vacinaçäo. As outras vacinas e a soluçäo salina näo induziram respostas de antitoxinas beta e épsilon de C. perfringens detectáveis nos soros dos coelhos e dos bovinos. A vacina T2 induziu altos títulos de anticorpos, maiores que aqueles induzidos por T4 e similares ao T8