The role of end-of-life palliative sedation: medical and ethical aspects - Review / O papel da sedação paliativa no fim da vida: aspectos médicos e éticos - Revisão

Abstract Background and objective: Palliative sedation is a medical procedure that has been used for more than 25 years to relieve refractory symptoms not responsive to any previous treatment in patients with no possibility of cure and near the end of life. Many uncertainties persist on the theme regarding definition, indications, decision making, most appropriate place to perform the procedure, most used drugs, need for monitoring, fluids and nutritional support, and possible ethical dilemmas. The objective of this review was to seek a probable consensus among the authors regarding these topics not yet fully defined. Method: An exploratory search was made in secondary sources, from 1990 to 2016, regarding palliative sedation and its clinical and bioethical implications. Conclusions: Palliative sedation is an alternative to alleviate end-of-life patient suffering due to refractory symptoms, particularly dyspnea and delirium, after all other treatment options have been exhausted. Decision making involves prior explanations, discussions and agreement of the team, patient, and/or family members. It can be performed in general hospital units, hospices and even at home. Midazolam is the most indicated drug, and neuroleptics may also be required in the presence of delirium. These patients' monitoring is limited to comfort observation, relief of symptoms, and presence of adverse effects. There is no consensus on whether or not to suspend fluid and nutritional support, and the decision must be made with family members. From the bioethical standpoint, the great majority of authors are based on intention and proportionality to distinguish between palliative sedation, euthanasia, or assisted suicide.

Resumo Justificativa e objetivo: Sedação paliativa é um procedimento médico que tem sido empregado há mais de 25 anos com a finalidade de aliviar sintomas refratários que não respondem a tratamento anterior em pacientes sem possibilidade de cura e próximos do fim da vida. Muitas incertezas persistem sobre o tema no que diz respeito à definição, às indicações, à tomada de decisão, ao local mais adequado para fazer o procedimento, aos fármacos mais usados, à necessidade de monitoração, ao apoio hídrico e nutricional e aos possíveis dilemas éticos. O objetivo desta revisão foi o de buscar um provável consenso entre os autores em relação a esses tópicos ainda não totalmente definidos. Método: Foi feita uma pesquisa exploratória em fontes secundárias, a partir de 1990 até 2016, a respeito de sedação paliativa e suas implicações clínicas e bioéticas. Conclusões: A sedação paliativa é uma opção para aliviar sofrimento de pacientes no fim da vida, devido a sintomas refratários, especialmente dispneia e delirium, após terem sido esgotadas todas as outras opções de tratamento. A tomada de decisão envolve explicações prévias, discussões e concordância da equipe, pacientes e ou parentes. Pode ser feita em unidades hospitalares gerais ou de retarguarda e mesmo no domicílio. Midazolam é o fármaco mais indicado, podendo ser necessários também neurolépticos na presença de delirium. A monitoração desses pacientes se resume apenas à observação do conforto, do alívio dos sintomas e da presença de efeitos adversos. Não existe consenso em suspender ou não o apoio hídrico e nutricional; a decisão deve ser tomada junto aos parentes. Do ponto de vista bioético, a grande maioria dos autores se fundamenta na intenção e na proporcionalidade para fazer a distinção entre sedação paliativa, eutanásia ou suicídio assistido.

Sedación paliativa (parte II): cuestiones éticas y principios morales / Sedação paliativa (parte II): questões éticas e princípios morais / Palliative Sedation (Part II): ethical questions and moral principles

El artículo analiza algunas cuestiones éticas debatidas actualmente en relación con el uso de la sedación al final de la vida, tales como: 1. Si existe una diferencia éticamente relevante entre la sedación paliativa y la eutanasia o el suicidio médicamente asistido; 2. Si el principio del doble efecto tiene aplicación para justificar el recurso a la sedación al final de la vida; 3. Si la sedación paliativa puede ser éticamente apropiada para pacientes que no están en etapa de agonía; 4. Si las decisiones de suspender hidratación y/o nutrición médicamente asistidas son condición necesaria para indicar la sedación; 5. Si la sedación es una respuesta apropiada para el manejo de síntomas psicoespirituales, incluyendo el sufrimiento existencial; 6. Si se puede utilizar la sedación en pacientes incompetentes (i.e. personas incapaces de prestar su consentimiento informado). Para cada una de estas interrogantes se propone una reflexión ético-antropológica, haciendo referencia a algunos principios éticos generales, como la inviolabilidad de la vida humana, el respeto por la dignidad de los moribundos, el principio terapéutico y la proporcionalidad en las terapias, el principio del doble efecto, el respeto por el ejercicio responsable de la libertad (autonomía) y la justicia y la solidaridad.

This article analyzes some of the most controversial ethical questions related to the use of sedation at the end-of-life. Among these questions are: 1. Whether there is an ethically relevant difference between Palliative Sedation (PS) and euthanasia and physician-assisted-suicide; 2. Whether the principle of double effect can be appropriately applied to justify the use of sedation at the end-of-life; 3. Whether PS might be ethically acceptable in the case of patients that are not imminently dying (agony); 4. Whether decisions to limit care and to withdraw medically assisted nutrition and hydration are a necessary condition for PS; 5. Whether sedation is an adequate response to psycho-spiritual symptoms, including ‘existential suffering’; 6. Whether sedation could be used in patients who are not able to give their informed consent (e.g. patients with cognitive impairment of diverse origins, etc.). Ethical- and anthropological reflections are proposed for each of these questions. Reference to some general ethical principles is made, such us: the inviolability of human life; respect for the dignity of the dying; the therapeutic principle and proportionality in medical care; the principle of double effect; respect for a responsible exercise of freedom (autonomy); justice and solidarity.

O artigo analisa algumas questões éticas debatidas atualmente com relação ao uso da sedação no final da vida, tais como: 1. Se existe uma diferença eticamente relevante entre a sedação paliativa e a eutanásia ou o suicídio medicamente assistido; 2. Se o princípio do duplo efeito tem aplicação para justificar o recurso à sedação ao final da vida; 3. Se a sedação paliativa pode ser eticamente apropriada para pacientes que não estão em etapa de agonia; 4. Se as decisões de suspender hidratação e/ou nutrição medicamente assistidas são condição necessária para indicar a sedação; 5. Se a sedação é uma resposta apropriada para o manejo de sintomas psicoespirituais, incluindo o sofrimento existencial; 6. Se é possível utilizar a sedação em pacientes incompetentes (i.e. pessoas incapazes de prestar o seu consentimento informado). Para cada uma destas interrogações se propõe uma reflexão ético-antropológica, fazendo referência a alguns princípios éticos gerais, como a inviolabilidade da vida humana, o respeito pela dignidade dos moribundos, o princípio terapêutico e a proporcionalidade nas terapias, o princípio do duplo efeito, o respeito pelo exercício responsável da liberdade (autonomia), da justiça e da solidariedade.

Sedación paliativa (parte I): controversias sobre términos, definiciones y aplicaciones clínicas / Palliative sedation (part I): controversies about terms, definitions and clinical applications / Sedação paliativa (parte I): controvérsias sobre termos, definições e aplicações clínicas

El artículo analiza el uso de la sedación paliativa como una herramienta terapéutica potencialmente muy útil en Medicina Paliativa. Se propone que, aunque los conocimientos médicos sobre esta práctica clínica han avanzado bastante en la última década, la evidencia empírica disponible sigue siendo limitada y la controversia persiste. El debate actual incluye aspectos como: las definiciones y la terminología a utilizar (sedación paliativa vs. terminal); los tipos de sedación que se incluyen bajo ese término (intermitente vs. continua; superficial vs. profunda); las indicaciones clínicas (síntomas físicos vs. sufrimiento existencial); el uso concomitante vs. la suspensión de la hidratación y la nutrición médicamente asistida, y los fundamentos éticos y su diferencia con la eutanasia y/o el suicidio médicamente asistido. Se revisan algunos aspectos del debate actual sobre el concepto de “sedación paliativa” y sus diferentes definiciones, así como también ciertas controversias relacionadas con sus aplicaciones clínicas. Aunque se mencionan brevemente algunas cuestiones éticas relacionadas con esta práctica clínica, éstas no se abordan directamente en este artículo, sino que se dejan deliberadamente para un análisis más profundo en una segunda parte.

This article analyzes the use of palliative sedation, as a potentially useful therapeutic tool in Palliative Medicine. It suggests that, in spite of the improvement of medical knowledge related to palliative sedation during the last decade, available empirical evidence is still limited and controversy persists. The current debate includes aspects such us: 1. The definition and terminology (palliative vs. terminal sedation); 2. The types of sedation that are included under these expressions (intermittent vs. continuous; superficial vs. profound); 3. The clinical indications (physical symptoms vs. existential suffering); 4. The concomitant administration vs. withdrawal of medically assisted nutrition and hydration; 5. The ethical foundations and its difference with euthanasia and/or physician-assisted-suicide. This article analyzes aspects related to the concept of “palliative sedation” and its different definitions, as well as some controversies related to its clinical applications. Although ethical issues related to palliative sedation are briefly mentioned, they are not dealt with in this article, but intentionally left for a deeper analysis in a part II.

O artigo analisa o uso da sedação paliativa como uma ferramenta terapêutica potencialmente muito útil em Medicina Paliativa. Propõe-se que, ainda que os conhecimentos médicos sobre esta prática clínica tenham avançado bastante na última década, a evidência empírica disponível segue sendo limitada e a controvérsia persiste. O debate atual inclui aspectos como: as definições e a terminologia a ser utilizada (sedação paliativa vs. terminal); os tipos de sedação que são incluidas sob esse termo (intermitente vs. contínua; superficial vs. profunda); as indicações clínicas (sintomas físicos vs. sofrimento existencial); o uso concomitante vs. a suspensão da hidratação e a nutrição medicamente assistida, e os fundamentos éticos e sua diferença com a eutanásia e/ou suicídio medicamente assistido. São revisados alguns aspectos do debate atual sobre o conceito de “sedação paliativa” e suas diferentes definições, assim como também certas controvérsias relacionadas com as suas aplicações clínicas. Ainda que sejam mencionadas brevemente algumas questões éticas relacionadas com esta prática clínica, estas não são abordadas diretamente neste artigo, mas são deixadas deliberadamente para uma análise mais profunda numa segunda parte.

Sedación paliativa: experiencia en una unidad de cuidados paliativos de Montevideo / Palliative sedation: experience at a Palliative Care Unit in Montevideo

Introducción: la sedación paliativa es una maniobra terapéutica usada con cierta frecuencia en los pacientes al final de la vida y constituye una buena práctica médica cuando está bienindicada. Objetivos: analizar la prevalencia, las indicaciones, dosis y el proceso de sedación en la unidad de cuidados paliativos (UCP) del Hospital Central des las Fuerzas Armadas deMontevideo y compararlo con estudios internacionales. Material y método: es un estudio descriptivo y retrospectivo de 274 pacientes tratados en forma consecutiva por la UCP desde 1° de diciembre de 2006 hasta el 30 de junio de 2008. Resultados: la edad media fue de 65 años. Los motivos de sedación fueron: delirio 35/58 (60,3), dolor 26/58 (44,8), disnea 10/58 (17,2), convulsiones 2/58 (3,4), vómitos 1/58 (1,7). Los fármacos utilizados en la sedación fueron: midazolam en 56/58 (96,5) yhaloperidol en 23/58 (39,6). El intervalo entre el inicio de la sedación y el fallecimiento fue de 2,6 días. En 100 de los casos hubo consentimiento implícito, explícito o delegado.Conclusiones: la sedación paliativa es un procedimiento terapéutico destinado al alivio de los síntomas refractarios que pueden aparecer en el contexto del enfermo al final de la vida. Se deben cumplir los siguientes requisitos: síntoma refractario, enfermedad terminal y consentimiento, y en lo posible estar avalada por una segunda opinión médica. La sedación paliativa no es eutanasia y las diferencias están en el objetivo, el proceso y el resultado.

Introduction: palliative sedation is a therapeutic maneuver often used in patients at the end of life stage, and itconstitutes a good medical practice when well applied. Objective: to analyze prevalence, medical indicationsand the sedation process at the Palliative Care Unit (UCP) of the Armed Forces Central Hospital in Montevideo, and to compare it with other international studies. Methods: this is a descriptive and retrospective studycovering 274 patients who were treated consecutively at the UCP from December 1, 2006 through June 30, 2008. Results: average age was 65 years old. Causes for sedation were: delirium 35/58 (60.3), pain 26/58 (44.8), dyspnea 10/58 (17,2), seizure 2/58 (3,4), and vomits 1/58 (1.7). Drugs used for sedation were: midazolam in 56/58 (96.5) and haloperidol in 23/58 (39,6). The interval between the initiation of sedation and death was 2.6 days.Consent was implicit, explicit or delegated in 100 of cases. Conclusions: palliative sedation is a therapeutic procedure for relieving refractory symptoms that may arise indying patients at the end of life stage. The following conditions are required in order for it to be applied: refractory symptom, terminal illness and consent, and as long as possible, the decision must be supported by a second medical opinion. Palliative sedation is different from euthanasia, and the differences lie in the objective, the process and the result.

Introdução: a sedação paliativa é uma manobra terapêutica usada com certa frequência em pacientes no final da vidasendo uma boa prática médica quando está bem indicada. Objetivos: analisar a prevalência, as indicações, dose e o processo de sedação na unidade de cuidados paliativos (UCP) do Hospital Central das Forças Armadas de Montevidéu e compará-lo com estudos internacionais. Material e método: é um estudo descritivo e retrospectivode 274 pacientes tratados consecutivamente pela UCP no período entre 1° de dezembro de 2006 a 30 dejunho de 2008. Resultados: a idade média foi 65 anos. Os motivos desedação foram: delírio 35/58 (60,3), dor 26/58 (44,8), dispnéia 10/58 (17,2), convulsões 2/58 (3,4), vômitos 1/58 (1,7). Os medicamentos utilizados na sedação foram: midazolam em 56/58 (96,5) e haloperidol em 23/58 (39,6).Ol intervalo entre o início da sedação e o falecimento foi de 2,6 dias. Em 100 de los casos houve consentimento implícito, explícito ou delegado. Conclusões: a sedação paliativa é um procedimentoterapêutico destinado a aliviar os sintomas refratários que podem aparecer no final da vida. Deve-se cumprir com os seguintes requisitos: sintoma refratário, enfermidade terminale consentimento, e na medida do possível, contar com uma segunda opinião médica. A sedação paliativanão é eutanásia e as diferenças estão no objetivo, no processo e no resultado.