Síntese de recomendações: um recurso para subsidiar o processo de adaptação de guia de prática clínica para o tratamento farmacológico da depressão / Summary of recommendations: a resource to support the process of adaptation of the clinical practice guidelines for the pharmacological treatment of depression

A depressão é um dos maiores problemas de saúde pública do século XXI. Guias de prática clínica (GPCs) estão disponíveis para o tratamento da depressão e têm como objetivo fornecer a melhor e mais recente evidência disponível para os cuidados dos pacientes. Visando reduzir a duplicação de esforços e realizar a adequação de GPC ao contexto local o objetivo desta pesquisa é sintetizar as recomendações de GPCs de alta qualidade sobre o tratamento farmacológico da depressão em adultos na atenção primária. Foram realizadas as etapas busca sistemática dos GPCs, avaliação e seleção dos GPCs de melhor qualidade, e elaboração da síntese de recomendações de acordo com o preconizado no método ADAPTE. Foram considerados os GPCs com recomendações para o tratamento farmacológico da depressão em adultos em atenção primária, em língua inglesa, portuguesa ou espanhola, publicados a partir de 2011. Para a avaliação da qualidade dos GPCs, foi utilizado o Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II (AGREE II) sendo considerados de alta qualidade os GPCs com 80% ou mais no domínio "rigor metodológico". As características associadas à alta qualidade dos GPCs foram analisadas por meio do teste estatístico de Fisher. A extração das recomendações foi realizada de modo independente por dois avaliadores e estas foram organizadas em tópicos. Dos 28 GPC avaliados apenas cinco (18%) foram considerados de alta qualidade. A realização de revisão sistemática e da revisão externa e a aplicação de consenso formal foram características associadas à alta qualidade. Na síntese, além dos GPCs de alta qualidade, foram incluídos 2 GPCs muito empregados na prática clínica. Constatou-se que a maioria dos GPCs traz recomendações concordantes e complementares. Quase todos os GPCs recomendam o uso de inibidores seletivos de recaptação de serotonina como primeira escolha de tratamento. Uma das principais divergências é a recomendação de agomelatina, milnaciprano e mianserina por um dos GPCs como opção de primeira linha de tratamento. A pesquisa demonstra que a qualidade dos GPCs está aquém do desejável, tal qual evidenciado em outros estudos. A elaboração da síntese de recomendações permitiu evidenciar que há um GPC que se destacou por recomendar o uso de medicamentos considerados pouco eficazes na depressão. Considerando que a maioria das recomendações eram concordantes e os GPCs complementavam-se, essa síntese pode contribuir para que sejam realizadas discussões e adaptações locais, favorecendo a elaboração de novos GPCs que possam atender às necessidades de distintos grupos de usuários e demandas regionais

Depression is one of the most significant public health problems of the 21st century. Clinical practice guidelines (CPGs) are available for treating depression and are used for providing the best and latest evidence available for patient care. To avoid the duplication of effort and allow the adequacy of CPGs to regional healthcare networks, the objective of this study is to summarise the recommendations of high-quality CPGs on the pharmacological treatment of depression in adults in the primary healthcare network. The stages of this study were the systematic search of CPGs, analysis and selection of high-quality CPGs, and summarisation of the recommendations according to the ADAPTE guidelines. The CPGs published in English, Portuguese, and Spanish since 2011 with recommendations for the pharmacological treatment of depression in adults in the primary healthcare network were considered. The Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II (AGREE II) was used to evaluate the quality of CPGs. CPGs with a score of >=80% in the domain 'methodological rigour' were considered high-quality. The factors associated with high quality were analysed using Fisher's exact test. The recommendations were extracted independently by two evaluators and organised into topics. Of the 28 evaluated CPGs, five (18%) were considered high-quality. The inclusion of systematic reviews and external reviews and the application of formal consensus were associated with high quality. In addition to high-quality CPGs, two CPGs commonly used in clinical practice were included in the summary. The recommendations provided by most CPGs were consistent and complementary. Almost all CPGs recommended using selective serotonin reuptake inhibitors as the first choice of treatment. One of the main divergences was the recommendation of agomelatine, milnacipran, and mianserin by one CPG as a first-line treatment option. The quality of CPGs was below desirable, and this result was corroborated by other studies. The analysis of the recommendations indicated that one CPG advised using medications with low efficacy in treating depression. Provided that most suggestions were concordant and the CPGs were complementary, this summary may contribute to local discussions and adaptations and promote the development of new CPGs that meet the needs of different user groups and regional demands

Cómo interpretar guías de práctica clínica elaboradas con metodología GRADE / Clinical guidelines using the GRADE system (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation)

The Ministry of Health of Chile, aiming to improve the quality of clinical practice guidelines, gradually incorporated the GRADE system (Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation) to develop evidence based recommendations. This system summarizes and evaluates the certainty of the available evidence. It moves from evidence to decision in a systematic and transparent manner, based on four main dimensions: balance between benefits and harms, certainty of evidence, patient's values and preferences and use of resources. The GRADE system produces strong and conditional recommendations. Strong recommendations provide confidence that the favorable consequences of an intervention clearly outweigh the adverse consequences, or vice versa. These recommendations apply to a broad range of patients and circumstances. Conditional recommendations, however, indicate that there is a close balance between favorable and unfavorable consequences of the intervention, there is uncertainty in the magnitude of benefits or adverse effects, there is uncertainty or variability in values and preferences of individuals or costs are not justified. These recommendations apply to many patients, but not all of them: ideally they should be discussed with each person. To achieve a better implementation of the recommendations made with GRADE methodology, health professionals should know the meaning of strong and conditional recommendations and they should be able to critically assess of them.

Análise combinada de casos homeopáticos de alta qualidade / Combined analysis of high-quality homeopathic cases

Um protocolo para Relato de Casos Clínicos Homeopáticos de Alta Qualidade (RCCHAQ) foi desenvolvido por C.N. Cámpora, tendo coerência interna como critério principal, além de categorizar a documentação clínico-patológica que fundamenta o diagnóstico e a pretensão de sucesso terapêutico. A análise conjunta de 4 estudos, no presente trabalho, permitiu elucidar como RCCHAQs podem ser utilizados para avaliar os efeitos da homeopatia hahnemanniana clássica em doenças crônicas de longa evolução. Todos os casos foram tratados de acordo com o método desenvolvido por Cámpora, denominado Fórmula Homeopática de Diagnóstico do Simillimum (FHDS). A duração média das queixas antes d tratamento homeopático foi de 5,4 anos e os casos foram acompanhados por 3 anos em média. Os casos estão completamente documentados em vídeo, atestados assinados, registros de testemunhas, resultados laboratoriais e escalas de dor e qualidade de vida. Todas as pacientes relataram mudanças substanciais, definidas como cura (melhora de mais de 90%) dos sintomas locais, gerais e mentais acompanhando uma profunda transformação de sua atitude vital, descrita como uma sensação de paz, liberdade ou felicidade, segundo a definição do Banco de Relato e Estudo de Casos Homeopáticos de Argentina (BRECHA]. Em todos os casos a medicação convencional prévia foi suspensa num período de 1 a 3 meses. Os resultados mostram que RCCHAQs contribuem a tornar os relatos de cais um recurso confiável no contexto da moderna medicina baseada em evidências, assim como podem ajudar a melhorar o desenho de estudos homeopáticos prospectivos, incluindo ensaios clínicos placebo-controlados.

A High Quality Homeopathic Clinical Case Report (HHQCR) Protocol exhaustively including requisites to constitute a reliable documented clinical report was developed by C.N. Cámpora. The protocol requires measuring homeopathic internal coherence and categorizes clinicalpathological backing documentation. Through joint analysis of 4 cases the present study elucidates how HHQCRs can be used to assess the effects of classical Hahnemannian homeopathy on longstanding chronic diseases. The mean duration of complaints before homeopathic treatment was 5.4 years and the duration of follow up 3 years on average. Cases are fully documented with complete video-recordings of consultations, signed certifications, third party recorded statements, laboratory results and pre-post treatment pain and quality-of-life scales. All the patients reported substantial change, defined as cure (>90% improvement) of local, general and mental symptoms accompanying a deep transformation their life attitude described as a feeling of peace, freedom or happiness. Also all of them were able to discontinue previous conventional treatment within the first 1 to 3 months of homeopathic treatment. The results show that HHQCRs contributes to make case reports a reliable resource within the context of modern evidence-based medicine and might help improving the design of prospective homeopathic studies, including randomized placebo-controlled trials.

Atenção primária à saúde: diretrizes, desafios e recomendações. Revisão de bibliografia internacional / Primary health care: guidelines, challenges and recommendations. A review of international literature

Apresentamos uma revisão de bibliografia internacional que teve por objetivo identificar e analisar a diversidade de temas associados à Atenção Primária à Saúde, especialmente o cotidiano de trabalho de seus profissionais, suas diretrizes e seus desafios políticos e clínicos. Analisamos os resumos de 105 artigos publicados entre 1999 e 2009. Selecionamos, para análise, 34 artigos identificados de acordo com critérios específicos. Criamos categorias temáticas e comparamos os dados com certa literatura brasileira sobre o tema. Os artigos centram-se no profissional de medicina e enfatizam a noção de medicina baseada em evidências. Abordam principalmente a implementação de diretrizes na Atenção Primária e as relações entre profissionais e usuários. Admitem a complexidade da Atenção Primária e a importância de aproximação à realidade dos pacientes. Entretanto, não abordam a intersetorialidade, não questionam radicalmente o especialismo curativista e não mencionam a promoção de cidadania, autonomia e cogestão junto aos usuários. Falam da necessidade de abordar problemas "humanos" nos níveis de implementação de diretrizes, encontro clínico etc., mas se mostram distanciados das ciências humanas.

We present a review of international literature, aiming at identifying and analyzing the diversity of themes associated to Primary Health Care. We focused on the characteristics of the work of health care personnel, its guidelines and its political and clinical challenges. We analyzed the abstracts of 105 articles published between 1999 and 2009. Then, we integrally read and analyzed 34 articles, creating thematic categories. We compared data to Brazilian literature on the subject. The articles focus on physician's work and emphasize the notion of evidence-based medicine. They mainly approach the implementation of guidelines to primary health care and the professional-patient relations. They acknowledge the complexity of Primary Care and the importance of patient-centered care. However, they do not mention integrated actions with other public policies. The authors do not radically overthrow the cure-centered specialism and they do not write about fostering patients' participation, autonomy and empowerment. They acknowledge the need to approach "human" issues at the levels of guidelines implementation, clinical practices etc. Nevertheless, in general, these authors are far from the social sciences.