Uso de fórmula nutricional a base de aminoácidos libres en pacientes con alergia alimentaria severa mediada o no mediada por ige y que han fracasado al uso de formulas extensamente hidrolizadas / Use of nutritional formula based on free amino acids in patients with severe food allergy mediated or not mediated by IgE and who have failed to use extensively hydrolysed formulas

INTRODUCCION: Antecedentes: El presente informe expone la evaluación de la fórmula nutricional a base a aminoácidos libres respecto a su uso en pacientes con alergia alimentaria severa mediada o no mediada por IgE que han fracasado a la formula con proteína extensamente hidrolizada. Aspectos generales: La alergia alimentaria es una respuesta inmune que puede ser específica (mediada por IgE), mediada por mecanismos celulares (no mediada por IgE) o mixta (mediada por IgE y mecanismos celulares) y que afecta a niños y adultos, siendo más común en la etapa de lactantes. Los síntomas de la alergia alimentaria pueden variar de leves a severos (4), según el nivel de hipersensibilidad de cada individuo. Entre los principales causantes de alergia alimentaria se encuentran el consumo de maní, huevo, pescado, mariscos, soya, trigo y leche de vaca, siendo el último la causa más común en niños. Existen varias posibilidades de tratamiento para la alergia alimentaria severa. Entre ellas, se encuentran la dieta de eliminación, caracterizada por la eliminación de los alérgenos de la dieta de la madre, que es la intervención clave para el manejo de la alergia alimentaria, ya que generalmente resulta en la resolución de los signos y síntomas. En la mayoría de los casos, el uso de dietas de eliminación incluye la ingesta de fórmulas hipoalergénicas como tratamiento de la alergia alimentaria en infantes alimentados con leche materna y/o fórmulas infantiles que hayan desarrollado una alergia a las mismas. Tecnología Sanitaria de Interés: Las fórmulas nutricionales a base de aminoácidos libres (FAA), conocidas también como fórmulas elementales, son fórmulas hipoalergénicas diseñadas para el consumo en infantes y niños con síntomas relacionados a alergia alimentaria o con alto riesgo de padecerlas (8). Para ser considerada como una fórmula hipoalergénica y poder ingresar al mercado, las FAA deben ser toleradas por el 90% de los pacientes con alergia a la proteína de leche de vaca (APLV). Las FAA son producidas sintéticamente en el laboratorio. Las proteínas completas (cadenas grandes de aminoácidos) se desintegran en sus elementos más esenciales y pequeños (aminoácidos). Así, las proteínas de cadena larga que actúan como antígenos y ocasionan las reacciones de hipersensibilidad, son degradadas en aminoácidos, que son compuestos con menor antigenicidad. Por ello, las FAA rara vez provocan reacciones alérgicas al ser ingeridas, además de ser digeridas rápidamente y disminuyen el volumen fecal. Las FAA son toleradas por la mayoría de los pacientes con APLV o alergia alimentaria múltiple, y pueden ser utilizadas como sustitutos de la leche materna u otras fórmulas infantiles. Las desventajas de las FAA incluyen un costo elevado y un sabor desagradable al ser ingeridas. METODOLOGÍA: Estrategia de Búsqueda: Se realizó una búsqueda de la literatura científica respecto al uso de fórmulas nutricionales en base a aminoácidos libres (FAA) para el tratamiento de alergia alimentaria severa. Se dio preferencia a guías de práctica clínica, revisiones sistemáticas con o sin meta-análisis y ensayos clínicos aleatorizados. Asimismo, se consideró extraer información con una estrategia de "bola de nieve" mediante la revisión de listas de referencias de las guías de práctica clínica, revisiones sistemáticas, estudios primarios y revisiones narrativas seleccionadas. RESULTADOS: Tras la búsqueda realizada, se encontró evidencia científica acerca del uso de las fórmulas nutricionales en base a aminoácidos libres (FAA) para pacientes con alergia alimentaria severa. Luego de revisar un total de 705 referencias resultados de la búsqueda bibliográfica, logramos filtrar 34 estudios relevantes para nuestra pregunta PICO de interés. Luego, 12 referencias fueron finalmente seleccionadas para ser analizadas. Sinopsis de la Evidencia: Se sintetiza toda la evidencia considerada para el presente dictamen que sustenta el uso de fórmulas nutricionales en base a aminoácidos libres (FAA) en pacientes con alergia alimentaria severa. Guías de práctica clínica, Revisiones sistemáticas, Ensayos clínicos, Ensayos Clínicos no publicados. CONCLUSIONES: En la presente evaluación de tecnología sanitaria se presenta la evidencia recabada sobre el beneficio de las fórmulas nutricionales a base de aminoácidos libres (FAA) en pacientes con alergia alimentaria severa que han fracasado al tratamiento con fórmulas nutricionales a base de proteína extensamente hidrolizada (FEH). A pesar que la evidencia es muy escasa, los expertos en pediatría han observado en su experiencia clínica, que la ingesta de las FAA podría contrarrestar el impacto a largo plazo en cuanto a problemas cognitivos y psicomotores en los infantes con alergia alimentaria severa sin manejo adecuado. Debido a ello, los expertos tienen la opinión que las FAA constituirían una alternativa terapéutica en los pacientes cuyos síntomas clínicos de alergia alimentaria severa persistan a pesar del uso de las FEH. El Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación ­ IETSI, aprueba el uso de la fórmula nutricional a base de aminoácidos en pacientes con diagnóstico de alergia alimentaria severa mediada o no mediada por IgE cuya sintomatología severa persiste a pesar del uso de FEH según Anexo 01. El presente Dictamen Preliminar tiene una vigencia de dos años a partir de la fecha de publicación.

Uso de fórmula nutricional extensaente hidrolizada en pacientes con diagnóstico de alergia alimentaria severa mediada o no mediada por IgE / Use of widely hydrolyzed nutritional formula in patients diagnosed with severe food allergy mediated or not mediated by IgE

INTRODUCCIÓN: Antecedentes: El presente informe expone la evaluación del producto farmacéutico Fórmula Nutricional Extensamente Hidrolizada (FEH) respecto a su uso en pacientes con Sindrome de alergia alimentaria severa. Aspectos Generales: La alergia alimentaria es un problema de salud que afecta a niños y adultos, siendo más común en la etapa de lactancia y primera infancia. Para que una condición sea considerada alergia alimentaria debe cumplir con los siguientes criterios: a) una respuesta inmune adversa que se produce de forma reproducible debido a la exposición a un determinado alimento y b) se diferencia de otra respuesta adversa hacia los alimentos, como la intolerancia alimentaria, reacciones farmacológicas, o reacciones mediadas por toxinas. Tecnología Sanitaria de Interés: Fórmula Nutricional Extensamente Hidrolizada: La fórmulas en base a proteínas extensamente hidrolizadas (FEH) son fórmulas hipoalergénicas diseñadas para el consumo en infantes con síntomas de alergia a proteínas alimentarias o con alto riesgo de alergia alimentaria. Estas fórmulas pueden constituir el 100% de la ingesta diaria de nutrientes en niños menores de 6 meses, y el 50% en niños mayores de 6 meses con esta patologia. METODOLOGIA: Estratégia de Búsqueda: Se realizó una búsqueda de literatura científica en relación al uso de fórmulas en base a proteínas extensamente hidrolizadas (FEH) para el tratamiento de alergia alimentaria severa. Se dio preferencia a guías de práctica clínica, revisiones sistemáticas con o sin meta-análisis y ensayos clínicos aleatorizados. RESULTADOS: Tras la búsqueda realizada, se encontró evidencia científica acerca del uso de FEH para pacientes con alergia alimentaria severa. Luego de revisar un total de 2508 referencias como resultado de la búsqueda bibliográfica, logramos filtrar 57 estudios relevantes. Sinopsis de la Evidencias: Se detalla la evidencia científica que sustenta el uso de fórmulas en base a proteínas extensamente hidrolizadas (FEH) en pacientes con alergia alimentaria severa en las Guías de Práctica Clínica, Revisiones Sistemáticas, Ensayos Clínicos no publicados, Revisiones Narrativas. Conclusiones: En la presente evaluación de tecnología sanitaria se presenta la evidencia recabada sobre el beneficio de las FEH en pacientes con alergia alimentaria severa. Se ha identificado evidencia proveniente de cinco guías de práctica clinica (GPC) de baja calidad metodológica en las que se recomendó en base a consensos y opinión de expertos, el uso de FEH frente a otras fórmulas infantiles en la población de pacientes de nuestra pregunta PICO de interés. Las GPC recomiendan el uso de FEH en infantes alimentados con fórmulas infantiles con APLV, como parte de la dieta libre de proteína de leche de vaca. Estas recomendaciones se realizaron en consenso en base a opiniones de expertos y criterio clínico, más no se halló sustento alguno en estudios primarios referenciados. El Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación-IETSI, aprueba el uso de la fórmula nutricional extensamente hidrolizada en pacientes con diagnóstico de alergia alimentaria sevra mediada o no mediada por IgE. El presente Dictamen Preliminar tiene una vigencia de dos años a partir de la fecha de publciación.

Sensibilidad no celíaca al gluten: Una patología más que responde al gluten / Non-celiac gluten sensitivity: Another condition that responds to gluten

Remission of gastrointestinal and general symptoms after gluten withdrawal has been described in some non-celiac individuals for nearly 30 years. Only recently, efforts have been made to define this entity, now referred to as "non- celiac gluten sensitivity". It includes patients that clinically respond to gluten free diet without exhibiting allergic or autoimmune features to explain such response. Wheat allergy, celiac disease, irritable bowel syndrome and symptoms induced by high FODMAPs (Fermentable, Oligo-, Di-, Mono-saccharides And Polyols) consumption are the main differential diagnoses. The relationship with neuropsychiatric disorders such as schizophrenia and autism has not been demonstrated, but currently it gives ground to great hope in families with affected children. Epidemiology of non-celiac gluten sensitivity is not clear. It is described as more common among women and less common in children. Genetic and immune factors, changes in intestinal microbiota and non-gluten components present in wheat grains are main factors postulated in the pathogenesis of this condition. To date, there are no specific biomarkers for non-celiac gluten sensitivity and diagnosis is reached by excluding other causes of disease. A trial with gluten-free diet and subsequent gluten challenge is the methodology most frequently used to confirm diagnosis.

Alergia alimentaria / Food allergies

Las reacciones alérgicas incluyen un amplio espectro de reacciones clínicas. Con una incidencia del 15–30% de las enfermedades alérgicas y afecta a un 8% de los niños y específicamente a la proteína de la leche de vaca entre un 5–15% de los niños. Pueden manifestarse como intolerancia o alergia dando manifestaciones respiratorias, cutáneas o gastrointestinales que pueden ser inducidos por cantidades minimas de la ingesta deproteína y cuyo tratamiento básico es la exclusión de la proteína de leche sobre todo en los primeros años de vida.

Allergic reactions include a wide spectrum of clinical reactions. With a 15-30% incidence of llergicdiseases, affecting 8% of children and specifically to the protein in cow's milk 5-15% of children hey can manifest as intolerance or allergy giving respiratory manifestations, gastrointestinal or skin can be induced by minimal amounts of protein intake and whose basic treatment is the exclusión of milk protein specially inthe early years of life.

Algunos aspectos de la prevención primaria y secundaria en alergia y asma / Strategies for primary and secondary prevention of asthma and allergy

Existe un aumento en la prevalencia de las enfermedades alérgicas y el asma. Dicho incremento es más notable en la población urbana de los países occidentales más industrializados. Enfermedades como el eczema atópico, la alergia a alimentos, la rinoconjuntivitis alérgica y el asma bronquial, entre otras, además de generar costos millonarios a los distintos estados, afectan notablemente la calidad de vida de la población que las padece, reflejándose en un gran ausentismo escolar y laboral entre otros aspectos. Las enfermedades alérgicas y el asma surgen de la interacción de factores genéticos y factores ambientales. Dicha interacción que provocará la sensibilización atópica y posteriormente el desarrollo de las distintas enfermedades, comienza en la vida fetal intrauterina, siendo clave el primer, y tal vez el segundo año de vida. Se describen diversas estrategias de prevención primaria para evitar la sensibilización, entre las que se destacan, el control ambiental para evitar o disminuir el contacto a diversos aeroalérgenos interiores, la manipulación en la dieta fomentando lactancia materna exclusiva hasta los 4 a 6 meses, utilizando en niños de riesgo fórmulas hidrolizadas como suplemento, evitar el tabaquismo en la embarazada y el pasivo en los niños pequeños. Entre las estrategias en la prevención secundaria, es decir, el evitar el desarrollo de una enfermedad alérgica después de la sensibilización, se destaca nuevamente el control ambiental (se mencionan distintos consejos de la OMS), la inmunoterapia con alérgenos y la farmacoterapia (antihistamínicos). Por último, se mencionan la influencia de la polución ambiental y el potencial papel de la terapia génica.

There has been an increase in the prevalence of asthma and allergic diseases, more notably in urban population of western developed countries diseases such as atopic eczema, food allergy, allergic rhinoconjunctivitis and bronchial asthma, among other, not only generate millionaire costs to the different states, but also considerably affect the quality of life of the population suffering them, which is reflected in a great work and school absence, among other aspects. Allergic diseases and asthma develop from the interaction between genes and environment. Such an interaction will cause allergic sensitization and lately the development of different diseases. It starts in fetal life and becomes more important in the first, and perhaps second, year of life. Different strategies for primary prevention are described to avoid atopic sensitization, such as allergen avoidance of indoor allergens, diet manipulation to avoid cow's milk protein with exclusive breast feeding until four to six months of life; use of hydrolyzed milk formulae as a replacement for or supplement to breast-feeding, late introduction of solid food, avoidance of active smoking among pregnant women and passive smoking in children. Among other strategies for secondary prevention, this is to avoid the development of an allergic disease after sensitization has occurred, again allergen avoidance is mentioned (with advice measures by WHO), allergen immunotherapy and medication (antihistamines). At last, the influence of air pollution and the potential use of gene therapy are also considered.

Food allergy: a practical update from the gastroenterological viewpoint / Food allergy: a practical update from the gastroenterological viewpoint

OBJETIVOS: Apresentar uma revisão atualizada e crítica sobre alergias alimentares, focando principalmente em tratamento e prevenção. FONTES DOS DADOS: Revisão da literatura publicada obtida através do banco de dados MEDLINE, sendo selecionados os mais atuais e representativos do tema (2000-2006). A pesquisa incluiu os sites da European Society of Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) e American Academy of Pediatrics (AAP). SíNTESE DOS DADOS: A prevalência de doenças alérgicas tem aumentado nas últimas décadas e alergia alimentar parece fazer parte desse aumento. Alergia alimentar é muito mais comum em pediatria e apresenta impacto médico, financeiro e social significativos em crianças menores e suas famílias. Tratamento e prevenção da alergia alimentar são desafios maiores do ponto de vista da saúde pública e para as comunidades médica e científica. Há muita informação incorreta e condutas médicas discutíveis nessa área. Apresentamos e discutimos as recomendações publicadas pelos Comitês de Nutrição da ESPGHAN juntamente com a Sociedade Européia Pediátrica de Alergologia e Imunologia Clínica (ESPACI) e AAP. CONCLUSÃO: Excesso de diagnósticos de alergia alimentar é bastante prevalente. Há necessidade de uniformização de definições e procedimentos diagnósticos. O objetivo primário do manejo deve ser o de instituir medidas efetivas de prevenção das alergias alimentares. Há necessidade de métodos precisos para confirmar ou excluir o diagnóstico. Os pacientes necessitam tratamento apropriado através da eliminação de alimentos que causam sintomas, ao mesmo tempo evitando os efeitos adversos nutricionais e o custo de dietas inadequadas.

OBJECTIVE: To present an up-to-date and critical review regarding food allergies, focusing mainly on treatment and prevention. SOURCES: Review of published literature searched on MEDLINE database; those data which were the most up-to-date and representative were selected (2000-2006). The search included the European Society of Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) and the American Academy of Pediatrics (AAP). SUMMARY OF THE FINDINGS: The prevalence of allergic diseases has increased over the last decades, and food allergy seems to be part of this increase. Food allergy is much more common in pediatrics and has a significant medical, financial and social impact on young children and their families. Treatment and prevention of food allergy is a major challenge for public health, scientific and medical communities. There is a lot of misinformation and the medical management of this condition is still discussable. We present and discuss the guidelines regarding criteria for the prevention of food allergy and atopic diseases published by the Nutrition Committees of ESPGHAN jointly with the European Society for Pediatric Allergy and Clinical Immunology (ESPACI) and AAP. CONCLUSION: The overdiagnosis of food allergy is quite prevalent. There is a need for standardization of definitions and diagnostic procedures. The primary goal of therapy should be to first establish effective means of preventing food allergies. There is a need for accurate diagnostic methods to confirm or rule out the diagnosis. Patients need appropriate treatment by eliminating foods that cause symptoms, while avoiding the nutritional side effects and the cost of inappropriate diets.

The necessity of diet therapy for successful interferon-gamma therapy in atopic dermatitis

The avoidance of incriminated foods is one of the principal therapies for atopic dermatitis (AD). Recently, interferon (IFN)-gamma therapy has been tried in AD with limited success. The necessity of diet therapy for the success of IFN-gamma therapy in AD was evaluated. A total of 524 AD patients participated in this study and 316 patients among them were entered into open food challenge tests. As the first step, an elimination diet was administered to 43 AD patients and 30 AD patients were enrolled as an untreated control group. As the second step, 45 AD patients were treated by both IFN-gamma therapy and elimination diet alone, 30 AD patients by elimination diet alone, 50 AD patients by IFN-gamma therapy, and 43 AD patients as controls. Clinical severity reduced significantly by using only the elimination diet in 58.1% patients with varying degrees of AD. Elimination diet improved the clinical results of IFN-gamma therapy in AD. In regard to the food challenge test, 77.8% of AD patients showed an adverse reaction to at least one food. Diet therapy itself had therapeutic effects on AD and an elimination diet might be essential for the success of IFN-gamma therapy in AD.

Alergia al hidrolizado protéico: a propósito de un caso / Allergy to protein hydrolyzate

Las alergias alimentarías son reacciones adversas que pueden o no estar mediadas por Inmunoglobulina E (IgE) y tienen una frecuencia del 2,5-7 por ciento en los menores de 2 años. Las proteínas más comúnmente reconocidas son las de la leche de vaca y soja. Esta patología se resuelve al eliminar la proteína alergizante de la dicta. Se presenta un caso de una niña de 2 meses de vida que debuta con manifestaciones digestivas y fallo de crecimiento, requiriendo internación por diarrea con sangre. El cuadro se acompañó con una forma no muy habitual de presentación como lo es la metahemoglobinemia. Los síntomas persistieron a pesar de la alimentación con hidrolizado proteico, obteniéndose una biopsia de recto e intestino delgado patológica bajo dicho regimen. Al rotar la alimentación a leche de soja los síntomas revirtieron dentro de las 48hs, recuperando el peso a ritmo de catch up y manteniéndolo en su seguimieto ambulatorio a 8 meses del alta. En conclusión se debe tener presente la posibilidad de alergia al hidrolizado de proteína en pacientes con alergia a proteínas de leche de vaca (APLV) ante la existencia o persistencia de manifestaciones digestivas bajo régimen hidrolizado.

Alimentos infantiles predigeridos: una posibilidad para lactantes hipertensos / Food infantile predigestion: a possibility for hypertensive feeding on milk

Los niños hipersensibles a leche de vaca privados de lactancia materna requieren una fórmula hipoalergénica que reúna las propiedades nutritivas adecuadas. La digestión enzimática parcial "in vitro" de las proteínas alimentarias produce péptidos de mediano tamaño, fácilmente absorbidos y con menos posibilidades de provocar hipersensibilidad. Se investigaron las posibles propiedades hipoalergénicas de leche de vaca, trigo y huevo digeridos parcialmente por acción enzimática "in vitro" comparados con los productos naturales. La digestión se realizó según el método de Frazer y cols. La degradación de las proteínas naturales se comprobó por electroforesis en gel según Davis. Se estudiaron 67 niños de 4 a 24 meses de edad, 57 alérgicos a leche de vaca, de los cuales 12 eran también hipersensibles al trigo y 14 a huevo. Los 10 restantes eran sanos controles. Los alérgicos conformaron tres grupos según el tipo de lactancia: materna, heterólogo o mixta. Se realizó historia clínica, prueba de provocación, IgE sérica total (ELISA-PRIST) y antígeno específica (ELISA-RATS) para leche de vaca, trigo y huevo. Los antígenos enteros y digeridos se emplearon para realizar pruebas cutáneas de escarificación y pruebas de degranulación de basófilos según Benveniste modif. por Grinstein y cols. Electroforesis en gel indicó disminución en el número de bandas en los productos de hidrólisis por la degradación de la mayoría de las proteínas de huevo y de todas las proteínas de leche de vaca y trigo. Hubo niveles elevados de IgE total en 62% y de IgE específica en 57%. La prueba de degranulación de basófilos resultó positiva en 90% y las pruebas cutáneas fueron reactivas en 68%. Los índices de degranulación de basófilos así como las pruebas cutáneas positivas fueron significativamente menores con los alimentos hidrolizados. Leche de vaca predigerida mostró las mayores diferencias por ambas técnicas p<0.0001. En la mayoría de los casos los alergenos hidrolizados mostraron menor capacidad reactiva. En algunos pacientes los alergenos involucrados serian nuevos determinantes antígenos surgidos de la digestión. En otros los anticuerpos citotrópicos responsables de la degranulación de basófilos no serían sólo IgE. Leche de vaca hidrolizada parcialmente, más que trigo o huevo predigeridos, representaría un alimento de elección cuando no es posible la lactancia materna en el infante con alto riesgo de enfermedad alérgica

Comparaçäo entre produto alimentar a base de extrato hidrossolúvel de soja (PDGE 3945) e leite de vaca integral na alimentaçäo de crianças com diarréia / Comparison between soy-based hydrosoluble extract formula (PDGE 3945) and whole cow's milk on diarrheic infants feeding

Os autores analisam, em estudo prospectivo, a resposta clínico-laboratorial a um novo produto alimentar a base de extrato hidrossolúvel de soja, desenvolvido com recursos regionais. Comparam o novo produto com o leite de vaca na realimentaçäo de crianças com diarréia de duraçäo superior a sete dias. A nova fórmula é constituída, basicamente, por extrato hidrossolúvel de soja, óleo de soja, gordura de coco, glicose de xarope de milho, vitaminas e sais minerais. Os resultados mostraram boa aceitaçäo do produto, controle adequado da diarréia e ganho de peso mais rápido com a nova fórmula alimentar