Hyperkalemia in chronic kidney disease

SUMMARY Hyperkalemia is a frequent finding in patients with chronic kidney disease (CKD). This increase in serum potassium levels is associated with decreased renal ion excretion, as well as the use of medications to reduce the progression of CKD or to control associated diseases such as diabetes mellitus and heart failure. Hyperkalemia increases the risk of cardiac arrhythmia episodes and sudden death. Thus, the control of potassium elevation is essential for reducing the mortality rate in this population. Initially, the management of hyperkalemia includes orientation of low potassium diets and monitoring of patients' adherence to this procedure. It is also important to know the medications in use and the presence of comorbidities to guide dose reduction or even temporary withdrawal of any of the potassium retention-related drugs. And finally, the use of potassium binders is indicated in both acute episodes and chronic hyperkalemia.

RESUMO A hiperpotassemia é um achado frequente em pacientes com doença renal crônica (DRC). Esta elevação do nível sérico de potássio está associada à diminuição da excreção renal do íon, assim como ao uso de medicações para retardar a progressão da DRC ou para controlar doenças associadas, como diabetes mellitus e insuficiência cardíaca. A hiperpotassemia aumenta o risco de episódios de arritmia cardíaca e morte súbita. Assim, o controle da elevação de potássio é essencial para a diminuição da taxa de mortalidade nessa população. O manejo da hiperpotassemia inclui, inicialmente, orientação de dietas com baixo teor de potássio e acompanhamento da aderência dos pacientes a esse procedimento. Também é importante conhecer as medicações em uso e a presença de comorbidades, a fim de orientar a redução de doses ou até mesmo a suspensão temporária de alguma das drogas relacionadas à retenção de potássio. E, finalmente, o uso de quelantes de potássio é indicado tanto em episódios agudos como nos casos de hiperpotassemia crônica.

Cecum perforation associated with a calcium polystyrene sulfonate bezoar - a rare entity / Perfuração do ceco associada a bezoar de poliestirenossulfonato de cálcio - uma entidade rara

Abstract Hyperkalemia is one of the most common electrolyte disorders, responsible for a high number of adverse outcomes, including life-threatening arrhythmias. Potassium binders are largely prescribed drugs used for hyperkalemia treatment but unfortunately, there are many adverse events associated with its use, mostly gastrointestinal. Identification of patients at highest risk for the serious complications associated with the current potassium binders, such as colon necrosis and perforation, could prevent fatal outcomes. The authors present a case of a 56-year-old man with secondary diabetes and chronic renal disease that was treated for hyperkalemia with Calcium Polystyrene Sulfonate (CPS). He later presented with acute abdomen due to cecum perforation and underwent ileocecal resection but ultimately died from septic shock a week later. During surgery, a solid white mass was isolated in the lumen of the colon. The mass was identified as a CPS bezoar, a rare drug-mass formed in the gastrointestinal tract that contributed to the perforation. A previous history of partial gastrectomy and vagothomy was identified as a probable risk factor for the CPS bezoar development. Hopefully, the two new potassium binders patiromer and (ZS-9) Sodium Zirconium Cyclosilicate will help treat such high-risk patients, in the near future.

Resumo A hipercalemia é um dos distúrbios eletrolíticos mais comuns, responsável por um grande número de desfechos adversos, incluindo arritmias potencialmente fatais. Quelantes de potássio são amplamente prescritos para o tratamento da hipercalemia, mas infelizmente são muitos os eventos adversos associados ao seu uso, em particular os gastrointestinais. A identificação de pacientes com risco mais elevado para complicações graves associadas aos quelantes de potássio atualmente em uso, como necrose e perfuração do cólon, pode evitar desfechos fatais. O presente artigo descreve o caso de um homem de 56 anos com diabetes secundário e doença renal crônica em tratamento por hipercalemia com poliestirenossulfonato de cálcio (PSC). Posteriormente o paciente apresentou abdômen agudo devido a perfuração do ceco e foi submetido a uma ressecção ileocecal, mas acabou indo a óbito por choque séptico uma semana mais tarde. Durante a cirurgia, uma massa branca sólida foi isolada no lúmen do cólon. A massa foi identificada como um bezoar de PSC, uma massa de fármaco de rara ocorrência formada no trato gastrointestinal que contribuiu para a perfuração. História pregressa de gastrectomia parcial e vagotomia foi identificada como provável fator de risco para o desenvolvimento do bezoar de PSC. Espera-se que os dois novos quelantes de potássio - patiromer e ciclossilicato de zircônio sódico - ajudem a tratar pacientes de alto risco em um futuro próximo.

Rectal ulcer due to Kayexalate deposition - an unusual case

SUMMARY Sodium polystyrene sulfonate (PSP) or Kayexalate is a cation-exchange resin, widely used in the management of hyperkalaemia due to renal disease. A rare, yet potentially dangerous, adverse event related to sodium polystyrene sulfonate use is intestinal mucosal injury, especially in the colon. The injury to the gastrointestinal mucosa can range from mild and superficial to wall necrosis and bowel perforation. The mechanism that leads to mucosal damage remains unclear. However, it is believed that sorbitol, commonly given to counteract PSP's tendency to cause constipation, may play an important role in the development of gastrointestinal injury. Other potential risk factors are uraemia or end-stage renal disease, hemodynamic instability, solid organ transplantation, postoperative status and concomitant opioid administration. The authors present a case of diarrhoea and haematochezia after the administration of PSP without sorbitol, in a patient with hyperkalaemia due to acute kidney injury, in the absence of other risk factors. A colonoscopy was performed and revealed a rectal ulcer which histological findings were suggestive of mucosal injury due to Kayexalate deposition. This case supports the concept that this widely used drug can itself, without sorbitol, cause injury to the gastrointestinal wall. Even though this is a rare adverse effect, the widespread use of this medication may put a large population at risk.

RESUMO O polistireno sulfonato de sódio (PSP) ou kayexalato é uma resina de troca iônica, amplamente usada no tratamento da hipercalemia associada à doença renal. Um efeito adverso raro, mas potencialmente grave, dessa terapêutica é a agressão à parede do trato gastrointestinal, principalmente ao nível do cólon, que pode ser ligeira e superficial ou culminar em necrose e perfuração intestinal. O mecanismo pelo qual o PSP lesa a mucosa intestinal não é totalmente conhecido. Contudo, pensa-se que o sorbitol, frequentemente administrado em simultâneo para contrabalançar o efeito obstipante do PSP, possa ter um papel preponderante no desenvolvimento de lesão gastrointestinal. Outros potenciais fatores de risco são a presença de uremia ou doença renal em estágio terminal, instabilidade hemodinâmica, pós-operatório, pós-transplante renal e a administração concomitante de opioides. Os autores descrevem um caso de diarreia e hematoquesias após a administração de PSP sem sorbitol, numa paciente com hipercalemia secundária a lesão renal aguda, sem outros fatores de risco para o desenvolvimento desse efeito adverso. A investigação etiológica com colonoscopia revelou a presença de uma úlcera retal, cujo estudo histológico foi compatível com lesão por deposição de cristais de kayexalato. Este relato incomum reforça o conceito de que este fármaco de uso frequente, mesmo na ausência de sorbitol, pode ser lesivo para a mucosa intestinal. Assim, e apesar de este ser um efeito adverso raro, a utilização difundida do PSP coloca uma vasta população em risco.

Colonic Mucosal Necrosis Following Administration of Calcium Polystryrene Sulfonate (Kalimate) in a Uremic Patient

Colonic necrosis is known as a rare complication following the administration of Kayexalate (sodium polystryrene sulfonate) in sorbitol. We report a rare case of colonic mucosal necrosis following Kalimate (calcium polystryrene sulfonate), an analogue of Kayexalate without sorbitol in a 34-yr-old man. He had a history of hypertension and uremia. During the management of intracranial hemorrhage, hyperkalemia developed. Kalimate was administered orally and as an enema suspended in 20% dextrose water to treat hyperkalemia. Two days after administration of Kalimate enema, he had profuse hematochezia, and a sigmoidoscopy showed diffuse colonic mucosal necrosis in the rectum and sigmoid colon. Microscopic examination of random colonic biopsies by two consecutive sigmoidoscopies revealed angulated crystals with a characteristic crystalline mosaic pattern on the ulcerated mucosa, which were consistent with Kayexalate crystals. Hematochezia subsided with conservative treatment after a discontinuance of Kalimate administration.

Acidosis tubular renal / Renal tubular acidosis

Los transtornos de acidificación renal se manifiestan por síntomas y signos poco específicos, por lo que el pediatra debe sospechar el diagnóstico frente a un niño con dificultad en el progreso ponderal, anorexia, poliuria y que en los exámenes presenta acidosis metabólica hiperclómerica. Con estos antecedentes es importante la derivación oportuna al nefrólogo para la determinación del tipo de acidosis tubular renal y el tratamiento adecuado que repercutirá en el pronóstico vital del niño

Correção dos desvios da concentração de sódio e potássio na infância / Treatment of the sodium and potassium disturbances in childhood

Este artigo tem por objetivo abordar os aspectos mais relevantes da correção das alterações da concentração de sódio e potássio na infância. Sao abordados inicialmente os distúrbios do sódio, hipernatremia e hiponatremia. A hipernatremia é considerada clinicamente relevante se a concentração de sódio exceder a 160 mEq/I e a hiponatremia rio caso de ser inferior a 120 mEq/1. Para a correção dos distúrbios do sódio devem ser levados em conta a volemia do paciente, o tempo de instalação do distúrbio e a intensidade do mesmo. É importante evitar as complicações decorrentes da correção inadequada dos desvios da concentração de sódio que são o edema cerebral, no caso da hipernatremia, e a mielinólise pontina central, em relação à hiponatremia. Os distúrbios do potássio são abordados na segunda parte do texto. Tanto na hiperpotassemia quanto na hipopotassemia é importante avaliar a distribuição do potássio entre os compartimentos intra e extracelular, a capacidade do rim em excretar esse ion e o conteúdo de potássio corporal total. As manifestações clínicas mais graves decorrentes dos desvios da concentração de potássio dizem respeito a seus efeitos sobre o miocárdio e outros tecidos excitáveis. A correção desses desvios deve priorizar a reversão dos efeitos eletrofisiológicos tanto da hiper quanto da hipopotassemia e, posteriorrnente, a normalização dos níveis séricos deste íon.

The aim of this paper is to establish some guidelines for the treatment of sodium and potassium disturbances in childhood. First, sodium disorders, such as hypernatremia and hyponatremia, are discussed. The hypernatremia is considered clinically relevant if the sodium concentration is above 160 mEq/1. Regarding hyponatremia, the inferior limit for sodium concentration is 120 mEq/1. The patient's extracellular fluid volume, the duration of the disturbance and the magnitude of the alteration in sodium levels must be taken into account in order to correct the hydroelectrolyte imbalance. It is important to avoid the complications due to an inadequate correction of sodium disarrangement such as brain edema in hypernatremia and central pontine myelinolysis in hyponatremia. The disorders of potassium metabolism are discussed in the second part of this article. For the appropriate treatment of hyperkalemia and also hypokalemia, it is important to evaluate the distribution of potassium between extra and intracellular fluid, its renal excretion and the total amount of this ion in the body. The most severe clinical features are due to the effect of potassium disorders on the cell membranes. The treatment of potassium disarrangement must emphasize the correction of electrophysiological effects of the hyperkalemia and also hypokalemia. The normalization of potassium levels should be obtained afterward.

Paralisia periódica: análise clínica de 20 pacientes / Periodic paralysis: clinical analysis in 20 patients

Este estudo consiste da avaliaçäo de 20 pacientes com diagnóstico de paralisia periódica (PP) sendo descritos aspectos epidemiológicos, manifestaçöes clínicas, exames subsidiário, tratamento e evoluçäo. Dezesseis pacientes tinham a forma hipocalêmica (5 familiares, 5 esporádicos, 5 tireotóxicas e 1 secundária). Näo houve casos de PP normocalêmica. Houve predomínio do sexo masculino (14 pacientes). Todos os 5 pacientes com forma tireotóxica eram do sexo masculino e nenhum deles tinha origem oriental. Somente 4 pacientes tinham a forma hipercalêmica (3 familiares, 1 esporádico). Nas duas formas os ataques ocorreram preferencialmente no período da manhä sendo o repouso após exercício o fator desencadeante mais importante. No entanto observamos que 75 por cento dos pacientes com a forma hipercalêmica referiram crises de curta duraçäo (< 12 horas). Crises mais prolongadas foram referidas por 43 por cento dos pacientes com a forma hipocalêmica. A maioria das crises caracterizava-se por fraqueza generalizada, predominando nos membros inferiores e sendo sua frequência variável. A creatinoquinase foi avaliada em 10 pacientes e 8 tinham níveis elevados que variaram de 1,1 a 5 vezes o valor normal. A eletroneuromiografia foi realizada em 6, mas o fenômeno miotônico foi a única alteraçäo encontrada em 2 pacientes. Inibidores da anidrase carbônica, principalmente a acetazolamida, usados no tratamento profilático em 9 pacientes mostraram uma boa resposta em todos. Embora a PP seja algumas vezes considerada doença benigna, encontramos sintomas respiratórios em 5 pacientes, miopatia permanente em 1, alteraçöes eletrocardiográficas durante crise em 4; óbito durante paralisia ocorreu em 2 pacientes. Assim, o correto diagnóstico e o tratamento imediato säo cruciais. Este estudo mostra que o hipertireoidismo é importante causa de PP em nosso meio, mesmo em pacientes näo orientais. Assim, a investigaçäo endócrina é mandatória já que as crises de paralisia só desaparecem após a normalizaçäo dos níveis hormonais

Correccion rapida de la hiperkalemia aguda con salbutamol en nebulizacion / Rapid correction of acute hyperkalemia with nebulized salbutamol

En 15 pacientes en hemodiálise crónica y con hiperkalemia aguda, se relizaron 22 tratamientos con 20 mg de salbutamol en nebulización, para descender la potasemia, hasta que se pudiera efectuar la hemodiálisis. Los controles de laboratorio realizados a los 20, 40, 60, 90 y 180 minutos, revelaron que los descensos de los niveles de potasio en plasma fueron significativos a los 40 minutos, máximos a los 90 minutos (1,12 ñ 0,10 mEql) y persistieron descendidos hasta por lo menos 3 horas (en 3 casos hasta 6 horas), luego del tratamiento. Alcanzó significación el descenso de la tensión arterial sistólica y diastólica, y el incremento en las frecuencias cardíacas y respiratoria. Esta modalidad terapéutica fue efectiva en todos los casos en que se la realizó. Los efectos secundarios a la administración de la droga fueron moderados y tolerables: taquicardia sinusal, temblor fino y sensación de ansiedad, en 6,4 y 1 pacientes, respectivamente