Hipertensión pulmonar en niños y adolescentes: un desafío / Pulmonary hypertension in children and adolescents: a challenge

Pulmonary Hypertension is not a disease but a hemodynamic condition, caused by various etiologies, which are different in children and adults not only in terms of the age of onset but also as for incidence and prognosis. In the pediatric population a multifactorial etiology is typical. As this condition is rare and caused by different etiologies both a high clinical suspicion and a complete diagnostic algorithm are necessary for proper diagnosis and adequate staging to choose the best treatment option. In this manuscript the definition, classification and recommendations of treatment of PH in children will be presented, taking into account the updates based on results of studies and opinions of the experts that are exposed in the World Symposium of Pulmonary Hypertension (WSPH) that takes every 5 years.

La Hipertensión Pulmonar (HP) no es una enfermedad, sino una condición hemodinámica. Se produce por variadas etiologías, que difieren en los niños respecto de los adultos no solo en la edad de presentación, sino también en su incidencia y pronóstico, siendo una característica en la edad pediátrica la etiología multifactorial. Debido a lo poco frecuente de esta afección y a la multiplicidad de etiologías, su diagnóstico requiere de alta sospecha clínica, un completo algoritmo diagnóstico para llegar a la causa y una adecuada categorización del paciente según su riesgo para ofrecerle el tratamiento oportuno. En este trabajo se expondrán la definición, clasificación y recomendaciones de tratamiento de la HP en niños, teniendo en cuenta las actualizaciones basadas en resultados de estudios y opiniones de los expertos que se exponen en el Simposio Mundial de Hipertensión Pulmonar (WSPH) que se lleva acabo cada 5 años.

Hipertensión arterial pulmonar en pediatría / Pulmonary arterial hypertensión in children

La hipertensión arterial pulmonar (HAP) en pediatría comparte características comunes de la enfermedad en adultos, pero está asociada con varios trastornos y desafíos adicionales que requieren enfoques diferentes. En este artículo se analizan los avances recientes, los desafíos actuales y los distintos enfoques para el cuidado de niños con HAP. Se actualizan la definición, epidemiología, clasificación, diagnóstico y tratamiento. Se plantea el uso del cateterismo cardíaco como diagnóstico y las definiciones hemodinámicas de HAP, incluido el test de vasorreactividad. Se proporcionan actualizaciones sobre los enfoques pediátricos específicos del manejo médico e intervencionista de la HAP (incluyendo la derivación de Potts). Aunque la falta de datos de ensayos clínicos para el uso de la terapia dirigida a la HAP, los datos emergentes están mejorando la identificación de objetivos adecuados para la terapia orientada a objetivos en niños.(AU)

Pulmonary arterial hypertension (PAH) in children shares the typical features of the disease in adults, but is associated with different disorders and additional challenges that require different approaches. This article discusses recent developments, current challenges, and different approaches to PAH care in children. Definition, epidemiology, classification, diagnosis, and treatment are updated. The use of cardiac catheterization as a diagnostic tool and hemodynamic definitions of PAH are proposed, including the vasoreactivity test. Updates are provided on specific pediatric approaches to the medical and interventional management of PAH (including Potts shunt). In spite of the lack of clinical trial data for the use of PAH-targeted therapy, emerging data are improving the identification of appropriate targets for therapy in children (AU)

Hipertensión pulmonar: importancia de un diagnóstico precoz y tratamiento específico / Pulmonary hypertension: importance of early diagnosis and specific treatment

La hipertensión arterial pulmonar (HAP) es una enfermedad crónica, que se caracteriza por el aumento de la resistencia vascular pulmonar (RVP) a nivel de la arteriola pulmonar, que provoca una progresiva sobrecarga y posterior disfunción del ventrículo derecho (VD), que en etapas finales lleva a la insuficiencia cardiaca derecha, la cual sella su pronóstico. La HAP es más frecuente en mujeres jóvenes en plena edad productiva, siendo la supervivencia media de 2-3 años, antes de la aparición de terapias específicas. La base genética sugiere una herencia autosómica dominante con penetrancia incompleta, reconociéndose principalmente la afección del BMPR2. En la etiopatogenia se reconoce una alteración en las señales que controlan fundamentalmente el equilibrio vasocontrictor-vasodilatador a nivel del endotelio, con un desbalance hacia la proliferación y vasoconstricción, en las que están involucradas 3 vías patogénicas: La del Óxido nítrico (ON), de la Prostaciclina (PG) y de la Endotelina (ET). El diagnóstico precoz de la HAP se asocia con una mejor supervivencia a largo plazo, por lo que su búsqueda ante un paciente con disnea, fatiga, dolor torácico y/o síncopes, así como en las poblaciones en riesgo, como son familiares en 1° con HAP, Esclerodermia y portadores de Hipertensión Portal, debería ser la estrategia de elección. La Ecocardiografía Doppler (ECO) es la herramienta de pesquisa más utilizada en la práctica clínica actual. El diagnóstico debe ser confirmado mediante un cateterismo derecho, con mediciones directas de la presión arterial pulmonar, y debe realizarse prueba de vasoreactividad. El advenimiento de los tratamientos farmacológicos-HAP específicos ha provocado un cambio en la evolución natural de la enfermedad, existiendo hoy terapias orientadas a controlar las principales vías patogénicas involucradas: ON, PG, y ET. Los principales factores pronósticos que permiten guiar la terapia y la adición de fármacos específicos a la terapia inicial son: clase funcional, ECO, NT pro-BNP, distancia recorrida en el test de caminata de seis minutos y variables hemodinámicas del cateterismo. El Trasplante bi-pulmonar está reservado para los pacientes que no responden al tratamiento médico en asociación máxima para el medio en que le paciente se encuentre.

Pulmonary arterial hypertension (PAH) is a chronic disease, characterized by increased pulmonary vascular resistance (PVR) at the pulmonary arterioles, which causes a progressive overload and subsequent dysfunction of the right ventricle (RV), which final stages leading to right heart failure, which seals their prognosis. PAH is more common in young women in middle-age, with the median survival of 2-3 years, before the advent of targeted therapies. The genetic basis suggests an autosomal dominant inheritance with incomplete penetrance, mainly recognizing the condition of BMPR2. An alteration in the etiopathogenesis is recognized in the control signals mainly vasoconstrictor-vasodilator balance level endothelium, with an imbalance towards proliferation and vasoconstriction, which are involved three pathogenic pathways: The nitric oxide (NO), Prostacyclin (PG) and endothelin (ET). Early diagnosis of PAH is associated with better long-term survival, so the search for a patient with dyspnea, fatigue, chest pain and / or syncope, as well as at-risk populations, such as with relatives 1 PAH, scleroderma and Portal Hypertension carriers, should be the strategy of choice. Doppler (ECO) Echocardiography is the most widely used research tool in current clinical practice. The diagnosis should be confirmed by right heart catheterization, with direct measurement of pulmonary artery pressure, and vasoreactivity testing should be performed. The advent of drug-specific PAH treatment has caused a change in the natural history of the disease, existing today aimed at controlling major pathogenic pathways involved therapies: ON, PG, and ET. The main prognostic factors that help guide therapy and the addition of specific drugs to initial therapy are: functional class, ECO, NT pro-BNP, distance covered in the walk test six minutes and catheterization hemodynamic variables. The bi-lung transplant is reserved for patients who do not respond to medical treatment in full partnership for the environment in which patient you are.

Visão geral do diagnóstico e identificação de pacientes de risco / Overview of the diagnosis and identification of at-risk populations

A hipertensão pulmonar é um estado hemodinâmico e fisiopatológico que pode ser encontrado em diversas condições clínicas e quando presente, está associada ao aumento da morbimortalidade. Somados à etiologia diversa estão os achados clínicos inespecíficos. Esses dois aspectos contribuem para o atraso no diagnóstico e, por conseguinte, no início do tratamento. Daí a importância da sistematização da avaliação diagnóstica aliada à suspeição clínica na investigação de dispneia, sobretudo nas populações de risco, visando o diagnóstico etiológico correto e a instituição de medidas terapêuticas adequadas. O seguimento desses pacientes deverá ser feito também de forma sistemática, associado a ferramentas complementares que permitam a avaliação adequada da gravidade da doença...

Pulmonary hypertension is a hemodynamic and pathophysiological state that can be find in various clinical conditions and is associated with increased morbidity and mortality. As symptoms are nonspecific and the condition is uncommon, usually the diagnosis is delayed and, consequently, the start of treatment.Hence, the importance of systematization of diagnostic evaluation combined with clinical suspicion in dyspnea research, especially in at-risk populations, in order to achieve the correct etiologic diagnosis and institution of appropriate therapeutic measures. The follow-up of these patients also should be do systematically, together with complementary tools that allow the proper assessment of disease severity...

Definição e classificação da hipertensão pulmonar / Pulmonary hipertension: definition and classification

A hipertensão pulmonar apresentou desenvolvimento bastante significativo nas últimas duas décadas, devido ao maior conhecimento fisiopatológico de suas mais diversas formas. Espelhando esse desenvolvimento, houve evolução da definição assim como do sistema de classificação da hipertensão pulmonar que divide os pacientes em 5 grupos distintos: hipertensão arterial pulmonar (HAP); Hipertensão pulmonar causada por doenças do coração esquerdo; Hipertensão pulmonar causada por doença pulmonar e/ou hipóxia; Hipertensão pulmonar tromboembólica crônica e Hipertensão pulmonar com mecanismos multifatoriais ou não esclarecidos. A classificação adequada dos pacientes é a base para a instituição terapêutica apropriada, particularmente considerando que a evidência atual que sustenta o uso das medicações disponíveis principalmente na doença arterial pulmonar. Sua adoção reforça a necessidade de avaliação diagnóstica abrangente em todos os casos de hipertensão pulmonar...

Pulmonary hypertension showed significant development in the last two decades due to higher pathophysiological knowledge of its various forms. Mirroring these developments, there was evolution of the definition as well as pulmonary hypertension classification system that divides patients into five groups: pulmonary arterial hypertension (PAH); Pulmonary hypertension caused by left heart diseases; Pulmonary hypertension caused by pulmonary disease and / or hypoxia; Chronic thromboembolic pulmonary hypertension and pulmonary hypertension with multifactorial mechanisms or unclear. The appropriate classification of patients is the basis for appropriate therapeutic institution particularly since the current evidence supporting the use of drugs available mainly in the lung artery disease. Its adoption reinforces the need for comprehensive diagnostic evaluation in all cases of pulmonary hypertension...

Functional Class and Targeted Therapy Are Related to the Survival in Patients with Pulmonary Arterial Hypertension

PURPOSE: Pulmonary arterial hypertension (PAH) is an orphan disease showing poor prognosis. The purpose of study was to evaluate clinical factors influencing outcomes in PAH. MATERIALS AND METHODS: Patients who were diagnosed with PAH at a single center were reviewed retrospectively. Forty patients (34.9+/-14.5 years, 80% of female) were enrolled. RESULTS: Causes were congenital heart disease in 24 (60%), connective tissue disease in 8 (20%) and idiopathic PAH in 6 (15%). Sixteen patients (40%) were WHO functional class III or IV at the time of diagnosis. Twenty seven patients (67.5%) received molecular targeted therapy. During follow-up (53.6+/-45.5 months), 10 patients (25%) died and 1-, 2-, and 8 year survival rates were 91.3%, 78.7%, and 66.8%, respectively. As expected, median survival of patients with functional class I or II were significantly longer than patients with III or IV (p=0.041). Interestingly, patients with molecular targeted therapy showed longer survival than conventional therapy (p=0.021). CONCLUSION: WHO functional class at the time of diagnosis was the strong predictor of survival, and molecular targeted therapy could significantly improve the survival. Therefore, early screening and intensive management would be crucial to improve the prognosis in the patient with PAH.

Hipertensión pulmonar en el lupus eritematoso sistémico / Pulmonary hypertension associated with systemic lupus erythematosus

La hipertensión pulmonar (HP) es una forma grave de complicación cardiopulmonar que se presenta ocasionalmente en pacientes con lupus eritematoso sistémico (LES). Los síntomas son inespecíficos y se requiere un alto grado de presunción clínica además de estudios avanzados de imágenes para confirmar el diagnóstico. Hay varias causas potenciales de HP en el LES incluyendo tromboembolismo y enfermedad intersticial pulmonar, además de un tipo de HP indistinguible del encontrado en la HP pulmonar idiopática. Existen diferentes anticuerpos asociados con la presencia de HP en el LES; se destacan los relacionados con el síndrome por anticuerpos antifosfolípidos, los anti-Sm y los anti-La/SSB. En pacientes iberoamericanos (México), la HP es una manifestación tardía del LES y correlaciona directamente con la enfermedad renal activa, el grado de actividad global y la concentración de proteína C-reactiva en suero. En adición al tratamiento estándar de la HP, el tratamiento de estos pacientes incluye el uso de glucocorticoides, inmunosupresores convencionales y noveles, prostaciclinas y los inhibidores de fosfodiesterasas y de endotelina-1. La identificación temprana y la instauración de un tratamiento eficaz pueden modificar la historia natural de esta complicación que constituye una amenaza para la vida.

Classificação e diagnóstico da hipertensão pulmonar / Classification and diagnostic of pulmonary hypertension

A hipertensão pulmonar é uma condição frequente na prática clínica. Está associada a várias doenças e deve ser procurada ativamente em grupos de risco, visto que o diagnóstico precoce e terapêutica adequada podem retardar a evolução da doença. O princípio do tratamento da hipertensão pulmonar é norteado pela identificação correta da etiologia, caracterização hemodinâmica e conhecimento dos principais mecanismos fisiopatológicos envolvidos na sua gênese, manutenção e agravamento da hipertensão pulmonar, pois o tratamento tardio nas suas formas mais graves apresenta resultados duvidosos. Neste contexto, é fundamental uma familiaridade com a classificação clínica e hemodinâmica da hipertensão pulmonar para a correta e precoce identificação da etiologia da hipertensão pulmonar, principalmente aquelas passíveis de correção cirúrgica ou intervenções clínicas que podem resultar em reversão parcial ou total da hipertensão pulmonar. Para situações de irreversibilidade ou ausência de tratamento cirúrgico, o tratamento clínico vem ganhando grande importância, em virtude de melhor conhecimento fisiopatológico e da disponibilidade de novas drogas vasodilatadoras que atuam na circulação pulmonar, com possibilidade de melhora de qualidade de vida e aumento de sobrevida.

Diagnóstico e tratamento da hipertensão pulmonar: uma atualização / Diagnosis and treatment of pulmonary hypertension: an update

Ao longo dos últimos cinco anos, o conhecimento na área de hipertensão pulmonar evoluiu de forma consistente e significativa. Novos algoritmos diagnósticos e de tratamento foram desenvolvidos com base no resultado de diversos estudos clínicos que evidenciaram a utilidade de novas ferramentas, assim como a eficácia de novos medicamentos e de combinações. Da mesma forma, a classificação da hipertensão pulmonar evoluiu, na tentativa de agrupar as diferentes formas de hipertensão pulmonar que apresentam abordagens diagnósticas e terapêuticas semelhantes a fim de facilitar a condução clínica dos pacientes. Esta revisão visa discutir cada uma dessas modificações, tendo por base as diretrizes brasileiras para manejo da hipertensão pulmonar de 2005, ressaltando aquilo que foi acrescentado às diretrizes internacionais.

Over the last five years, knowledge in the field of pulmonary hypertension has grown consistently and significantly. On the basis of various clinical studies showing the usefulness of new diagnostic tools, as well as the efficacy of new medications and drug combinations, new diagnostic and treatment algorithms have been developed. Likewise, in order to simplify the clinical management of patients, the classification of pulmonary hypertension has been changed in an attempt to group the various forms of pulmonary hypertension in which the diagnostic and therapeutic approaches are similar. The objective of this review was to discuss these modifications, based on the 2005 Brazilian guidelines for the management of pulmonary hypertension, emphasizing what has been added to the international guidelines.

Revisão conceitual de hipertensão pulmonar / Pulmonary hypertension

A hipertensão pulmonar (HP) apresenta-se como enfermidade de rápida evolução e sujeita a constantes mudanças em sua definição, em seu rastreamento, nas técnicas propedêuticas, na avaliação de seu estadiamento e em seu acompanhamento. Um progresso substancial no aperfeiçoamento das técnicas de imagem, nos biomarcadores usados para triagem dos pacientes com a doença e no acompanhamento das respostas clinicas vem sendo observado na última década. Devido às constantes modificações conceituais e classificações desta doença complexa, grave e com grande impacto socioeconômico, apresentamos um protocolo com a finalidade de nortear diagnóstico e tratamento clínicos, oferecendo ainda o devido suporte técnico para embasamento de decisões (pedidos de fornecimento de medicamentos especiais a nível público) na esfera do Poder Judiciário.

Pulmonary Hypertension shows itself as a disease of swift evolution and as such subject to constant changes in its very definition, in its tracking it down , in its propraedeudetic techniques, in its ranking and its follow-up. In the last decade there has been observed a substantial progress in the embetterment of image techniques, in the biomarkers used for sorting out patients with the disease and in the following-up of clinical responses. Due to constant conceptual modifications andclassifications of such a complex serious disease with great socioeconomic impact, it is hitherto present a protocol aiming at guiding at diagnosis and clinical treatment offering altogether due technical support for the framework of decisions (requests for supplying special medicines under public scale) at the Judiciary power level.

Pulmonary hypertension: a review of the aetiology, pathophysiology and management / Hipertensión pulmonar: revisión de su etiología, patofisiología y tratamiento

Pulmonary hypertension (PH) is defined as a systolic pulmonary artery pressure (PAP) above 30 mmHg and a mean PAP above 25 mmHg. Pulmonary hypertensive diseases (PHDs) encompass a myriad of conditions that cause pulmonary hypertension (PH), hence the Evian Classification was developed for the categorization of the various causes. Pulmonary hypertensive diseases are complex conditions that are difficult to treat and in the case of primary pulmonary hypertension, there is no known cure. Dyspnoea on exertion is the main symptom. This usually worsens as the disease progresses and can lead to syncope as a result of right ventricular failure. Prostacyclin has been the mainstay of treatment for decades, but several new drugs and alternate methods of treatment are currently available.

La hipertensión pulmonar (HP) se define como presión arterial pulmonar sistólica (PAP) por encima de 30 mmHg y una PAP por encima de 25 mmHg. Las enfermedades hipertensivas pulmonares (EHPs) comprenden un sinnúmero de condiciones que causan hipertensión pulmonar (HP), razón por la cual fue desarrollada la Clasificación de Evian para la categorización de las diversas causas. Las enfermedades pulmonares hipertensivas son condiciones complejas que son difíciles de tratar y en el caso de la hipertensión pulmonar primaria, no se conoce cura. La disnea al realizar un esfuerzo es el síntoma principal. Esta condición por lo regular empeora a medida que la enfermedad progresa, y puede llevar al síncope como resultado del fallo del ventrículo derecho. Durante décadas, la prostaciclina ha sido el soporte principal del tratamiento, pero varios medicamentos nuevos y métodos de tratamiento alternativos se hallan disponibles en el presente.

Fisiopatología del ventrículo derecho / Right ventricle pathophysiology

Right ventricle has traditionally been underemphasized considering the amount of information and investigation about the left ventricle, its pathologies and treatments. Old physiological concepts considered right ventricle as a secondary organ without significance in cardiovascular pathology. The scope of respiratory diseases usually deals with heart involvement or cor pulmonale secondary to pulmonary diseases. Nevertheless, the limited availability of cardiac techniques to evaluate right ventricle has restricted the information about its physiological behavior and diseases. In the last five years, a renewed interest in right ventricle provided significative changes in concepts, methods of evaluation and treatment. In this article, we will review recent physiological concepts about right ventricle, based in up-to-date publications on the mechanisms and pathologies in which it is involved. Right ventricle is different to left ventricle in origin, anatomy, function and recovery capacity. His impedance depends on the pulmonary circulation and its involvement in respiratory diseases. left ventricle preload depends on the right ventricle, emphasizing its importance in left heart failure.

El ventrículo derecho (VD) ha sido tradicionalmente poco valorado, al concentrarse la investigación y el tratamiento de la patología cardíaca en el comportamiento del ventrículo izquierdo (VI). Desde antiguo se suponía que la importancia funcional del VD era secundaria y poco determinante. En el ámbito de las Enfermedades Respiratorias, el concepto de falla cardíaca derecha derivada de patología pulmonar o corazón pulmonar, ha estado siempre vigente, sin embargo, la limitación para efectuar las técnicas de estudio cardíaco, mantuvo distante la información disponible sobre el VD. En los últimos cinco años, ha habido un renovado interés en incrementar el conocimiento sobre el VD, produciéndose cambios significativos en lo conceptual, en los métodos de estudio y en las proyecciones de tratamiento. En este artículo revisaremos conceptos fisiopatológicos recientes, basados en publicaciones actualizadas sobre los mecanismos y patologías que comprometen el VD. Esta cavidad es marcadamente diferente del VI, tanto en su origen, como en su anatomía, función y capacidad de recuperación. Es tributario de la circulación pulmonar y dependiente de la patología respiratoria, la que es capaz de dañarlo. Además, la precarga del ventrículo izquierdo es de su dependencia, convirtiéndolo en un componente importante de su patología y de su capacidad de respuesta.

Hipertensão pulmonar: definição, classificação e etiopatogenia / Definition, Classification and etiology of pulmonary hypertension

A hipertensão arterial pulmonar é uma doença cardiorespiratória incapacitante, definida pela presença de pressão média arterial pulmonar maior 25 mmHg em repouso ou maior 30 mmHg durante o exercício, com pressão capilar pulmonar normal. Tem patobiologia multifatorial. Serão discutidos, neste artigo, a classificação vigente e os possíveis fatores envolvidos na gênese.

Caracterización clínica, funcional y hemodinámica de la población con hipertensión pulmonar arterial evaluada en el Instituto Nacional del Tórax / Clinical, functional and hemodynamic features of patients with pulmonary arterial hypertension

Background: Pulmonary Arterial Hypertension is a rare, progressive and devastating disease with severe consequences in quality of life and survival. Aim: A clinical, functional and hemodynamic assessment of patients with pulmonary arterial hypertension and categorization according to severity. Material and methods: Prospective registry of patients with arterial pulmonary hypertension, hemodynamically defined. Clinical evaluation was performed using World Health Organization functional score (I to IV) and Borg dyspnea scale. Six minute walking test, echocardiography and right heart catheterization were used for functional and hemodynamic assessment. Intravenous Adenosine was used to assess vascular reactivity during the hemodynamic evaluation. Results: Twenty nine patients were included (25 women, age range 16-72 years). Pulmonary hypertension was idiopathic in 11, associated to connective tissue disease in seven, associated to congenital heart disease in nine and associated to chronic thromboembolism in two. The mean lapse of symptoms before assessment was 2.9 years and 100% had dyspnea (Borg 5.1). Functional class I, II, III and IV was observed in 0, 5, 21 and 3 patients respectively. Six minutes walking test was 378±113 m. Mean pulmonary pressure was 59.4±12.2 mmHg, cardiac index was 2.57±0.88 and pulmonary vascular resistance index: 1798.4±855 (dyne.sec)/cm5. Nine patients had a mean pulmonary arterial pressure >55 mmHg and a cardiac index <2.1, considered as bad prognosis criteria. Adenosine test was positive in 17%. Conclusions: This group of patients with Pulmonary Arterial Hypertension was mainly conformed by young females, with a moderate to severe disease.

Óxido nítrico: uma alternativa no tratamento da hipertensão pulmonar / Nitric oxide: an alternative treatment in pulmonary hypertension

A hipertensão pulmonar (HP) é uma doença limitante, que leva o paciente a reduzir suas atividades físicas, afetando a qualidade de vida. Além disso, é uma enfermidade grave e pode prejudicar não somente o pulmão como também o coração. Considera-se HP quando a pressão arterial pulmonar estiver acima de 25mmHg em repouso ou 30mmHg em exercício. A manutenção da pressão na circulação pulmonar está inteiramente ligada ao desempenho funcional do endotélio. O óxido nítrico (ON), uma molécula gasosa com um elétron não-pareado, é produzido no endotélio através da captação do nitrogênio no aminoácido arginina, que lega-se ao oxigênio molecular. O ON, por sua característica lipofílica, difunde-se com facilidade até as células musculares lisas e provoca vasodilatação. Em condições de hipoxia, a baixa tensão de O2 e a acidose prejudicam a produção de ON e estimulam a liberação.