Leucemia aguda de fenotipo mixto: presentación de un caso pediátrico de Perú / Acute leukemia of mixed phenotype: presentation of a pediatric case from Peru

Introducción: Las leucemias agudas de linaje ambiguo representan un grupo heterogéneo de leucemias sin una clara diferenciación del linaje celular. Constituyen alrededor de 2 a 5 por ciento del total de leucemias agudas. Objetivo: Describir un caso de leucemia aguda de fenotipo mixto (LAFM) en un paciente pediátrico de 4 años de Lambayeque, Perú. Presentación del caso: Se evaluó una muestra de sangre periférica de un niño de 4 años de edad, cuyo inmunofenotipo por citometría de flujo evidenció una población, correspondiente al 94 por ciento de la celularidad total, de linajes mieloide compatible con diferenciación a linaje neutrófilo y en menor medida a monocítica/célula dendrítica (CD123 intenso), con expresión de mieloperoxidasa (MPO) y CD33 intensos; CD13, CD64 y CD66c parcial; y expresión de marcadores de linaje linfoide B (CD19 y CD22 intensos). Este fenotipo obliga a descartar la t(8;21), y anomalías del gen MLL. Por los mencionados hallazgos, la presente leucemia fue clasificada como leucemia aguda de fenotipo mixto, B/Mieloide. Conclusiones: Se concluyó como una leucemia aguda de fenotipo mixto B/Mieloide, con la peculiar inclinación del linaje mieloide hacia neutrófilos y en menor medida hacia monocítica/célula dendrítica(AU)

Introduction: Acute leukemias of ambiguous lineage represent a heterogeneous group of leukemias without a clear differentiation of the cell lineage. They constitute about 2 to 5 percent of all acute leukemias. Objective: To describe a case of acute leukemia of mixed phenotype (LAFM) in a 4-year-old pediatric patient from Lambayeque, Peru. Case presentation: A peripheral blood sample from a 4-year-old boy was evaluated, whose immunophenotype by flow cytometry showed a population, corresponding to 94 percent of total cellularity, of myeloid lineages compatible with differentiation to neutrophil lineage and in less to monocytic/dendritic cell (CD123 high), with expression of myeloperoxidase (MPO) and CD33 high; CD13, CD64 and CD66c partial; and expression of B lymphoid lineage markers (CD19 and CD22 high). This phenotype requires ruling out the t (8; 21), and abnormalities of the MLL gene. Due to the aforementioned findings, the present leukemia was classified as acute leukemia of mixed phenotype, B/Myeloid. Conclusions: It was concluded as an acute leukemia of mixed phenotype B/Myeloid, with the peculiar inclination of the myeloid lineage towards neutrophils and to a lesser extent towards monocytic/dendritic cell(AU)

Transcripto E2A-PBX1 en paciente pediátrico con leucemia aguda híbrida linfoide b/mieloide / E2A-PBX1 transcript in pediatric patient with acute hybrid lymphoid b/myeloid leukemia

Las leucemias agudas representan un grupo heterogéneo de hemopatías malignas que pueden ser de origen linfoide o mieloide en dependencia del clon celular que da lugar al proceso maligno. Sin embargo, existen casos de leucemias agudas con fenotipo mixto donde coexisten características propias de más de un linaje celular y que se conocen hoy como leucemias agudas de fenotipo mixto. Se presenta el caso de un paciente que se diagnosticó como una leucemia aguda híbrida linfoide B/mieloide mediante citometría de flujo. Se encontró la presencia del gen de fusión E2A-PBX1 que se forma como consecuencia de una traslocación entre los cromosomas 1 y 19. El paciente, un niño de 20 meses de nacido, falleció a los 12 días de iniciados los primeros síntomas clínicos. Se conoce que esta anormalidad cromosómica está asociada a un pronóstico desfavorable, principalmente por la grave afectación del sistema nervioso central como en efecto ocurrió. Hasta donde se alcanzó a revisar, no se encontró un reporte similar en la literatura de una leucemia aguda híbrida linfoide B/mieloide positiva al gen defusión E2A-PBX1(AU)

The acute leukemias are an heterogenous group of malignant hemopathies diseases characterized by excessive proliferation of an inmature cellular clon. Depending of the myeloid or lymphoid origin of such clon, the acute leukemia could be classified in myeloid or lymphoid respectivement. However, there are cases of acute leukemias with mixed phenotype where immunologic markers of more than on elineage are present. In the patient of this report was founded a mixed immunophenotype pattern by flow cytometry and the entity was classified as acute hybrid lymphoid B/ mieloid leukemia. Basedon theinicial diagnostic of acutelymphoidleukemia, the molecular studydiscoveredthepresence of E2A-PBX1 fusion gen. That molecular anomaly is formed as consequence of a traslocation between the1 and 19 chromosomes. The patient, a child of 20 months, died 12 days afte rthe first clynic symptoms begining. E2A-PBX1 fusion gen is associated to unfavorable outcome, mainly because the severe damage at the central nervous system as in fact it occurred. Until it was possible review, no any similar report was founded about a case of acute hybrid lymphoidB/myeloid leukemia positive to the E2A-PBX1 fusion gen(AU)

Leucemia bifenotípica aguda B/T: presentación de caso clínico / Biphenotypic acute leukemia: case report

La leucemia bifenotípica aguda (LBA) es una enfermedad poco frecuente que comprende alrededor de 2 al 5% del total de casos de todas las leucemias. La LBA se caracteriza por la expresión asociada de 2 o más marcadores de diferentes líneas celulares en la población celular de blastos. Al respecto, la clasificación de neoplasias hematológicas y linfoides realizada por la OMS el 2008, incorporó los criterios de EGIL para el diagnóstico de este tipo de leucemia. La leucemia bifenotípica, que muestra fenotipos B y T es extremadamente rara y de mal pronóstico por lo que existe poca información respecto al manejo clínico de estos pacientes. Actualmente no existe un tratamiento estándar para estos casos, ya que no se pueden realizar estudios clínicos aleatorizados debido a la baja incidencia de la LBA. Sin embargo, el uso del protocolo Hiper CVAD (hiperfraccionamiento de ciclofosfamida, vincristina, adriamicina y dexametasona; y altas dosis de citarabina y metotrexato) ha logrado un 78% de remisión completa y una media de duración de sobrevivencia de 27 meses. Recientemente la incorporación de inhibidores de la tirosina kinasa (imatinib, nilotinib o dasatinib) en combinación con el protocolo hiperCVAD ha mejorado la tasa de remisión completa durante la inducción. En este trabajo reportamos el caso de un paciente diagnosticado con leucemia bifenotípica B/T cuya población clonal presentó positividad para marcadores linfoides, obteniéndose una puntuación de 6,5 para el linaje B y 4,5 para el linaje T según los criterios de EGIL.

Biphenotypic acute leukemia (BAL) is an uncommon disease comprising approximately from 2 to 5% of all leukemia cases. BAL is characterized by the associated expression of two or more markers of different cell lines in a single blasts population. In this regard, 2008 WHO Classification of Tumors of Hematopoietic and Lymphoid Tissues included EGIL score system for diagnosing this type of leukemia. The biphenotypic leukemia that expresses B and T phenotypes is extremely unusual and it has poor prognosis. Due to low incidence of BAL, it is not possible to conduct randomized trials and consequently little is known about the clinical management of this kind of patients. Currently, there is no a standard treatment for these cases. However, the use of Hyper-CVAD regimen (hyperfractionated of cyclophosphamide, vincristine, adriamycin, and dexamethasone; and high dose of methotrexate and cytarabine) has achieved a 78% of complete remission with an average survival of 27 months; and the incorporation of tyrosine kinase inhibitors (imatinib, nilotinib or dasatinib) has improved the remission rate during induction. We report the case of a patient whose clones gave positive for B and T lymphoid markers and according to EGIL score system, it was obtained 6.5 for B lineage and 4.5 for Tlineage

Leucemias agudas pediátricas de inmunofenotipo inusual / Childhood acute leukemias of unusual phenotype

La mayoría de las Leucemias Agudas (LA) pediátricas pueden clasificarse como Linfoblásticas (principalmente de fenotipo B o T) o Mieloblásticas dependiendo del linaje celular de los blastos, recibiendo tratamiento específico de acuerdo a esta caracterización. La inmunotipificación de las LA se basa en la evaluación de la expresión de antígenos de superficie y/o intracitoplasmáticos de diferenciación linfoide (B o T) o mieloide (My) en los blastos, lo cual permite definir la estirpe celular y clasificar la LA de acuerdo al grado de maduración. Sin embargo, existen grupos particulares poco frecuentes de LA cuya clasificación resulta dificultosa y por eso se las denomina LA de linaje ambiguo (fenotipo mixto/indiferenciadas) y LA de linaje dendrítico. Las de fenotipo mixto son aquellas en las que los blastos expresan marcadores de más de un linaje, y las indiferenciadas aquellas que no expresan antígenos específicos para ningún linaje. Diferentes convenciones se han ido desarrollando para definir y clasificar estos fenotipos inusuales, siendo la más actualizada la propuesta por la Organización Mundial de la Salud (2008). De acuerdo a estas pautas, de 1301 casos de LA diagnosticados entre abril de 1994 y abril de 2009, 28 fueron re-clasificados como LA de linaje Ambiguo, 3 como leucemia mieloide aguda minimamente diferenciadas y 3 como LA de células dendríticas. Debido a lo infrecuente de estos casos, su caracterización resulta relevante, ya que la bibliografía presenta, en general, sólo comunicaciones esporádicas de estos fenotipos particulares. Dada la importante casuística del Hospital Garrahan y el amplio seguimiento de los pacientes, el relevamiento de estos casos inusuales permite caracterizarlos desde el inmunofenotipo, la morfología/citoquímica, la citogenética/biología molecular y evaluar su presentación clínica, evolución, respuesta al tratamiento y sobrevida libre de eventos con la finalidad de colaborar con la definición de su pronóstico y eventualmente con la elaboración de protocolos de tratamiento diferenciados para estos subgrupos de LA (AU)

The majority of childhood acute leukemias (AL) can be classified as lymphoblastic (mainly phenotype B or T) or myeloblastic, depending on the cell lineage of the blasts, requiring specific treatment according to this characterization. Immunotypification of AL is based on surface and/or intracytoplasmic antigen expression with lymhoid (B or T) or myeloide (My) blast differentiation, allowing definition of cell lineage and classification of the AL according to the grade of maturation. Nevertheless, there are rare cases of AL that are difficult to classify, denominated AL of ambiguous lineage (mixed/undifferentiated lineage) and acute dendritic cell leukemia. In AL of the mixed phenotype, the blasts express markers of more than one lineage and in undifferentiated AL, the blasts lack antigen expression of any specific lineage. Different conventions have tried to define and classify these unusual phenotypes, among which the most recent proposal of the World Health Organization (2008). According to the criteria of the latter, of 1301 cases of AL diagnosed between April 1994 and April 2009, 28 were re-classified as AL of ambiguous lineage, 3 as minimally differentiated acute myeloid leukemia, and 3 as acute dendritic cell leukemia. Characterization of these cases is important, as in the literature only sporadic reports of these rare phenotypes are found. Given the large number of patients with a long follow-up of the Garrahan Hospital, a review of these unusual cases allowed characterization from the point of view of the immunophenotype, morphology/cytochemistry, cytogenetics/molecular biology and to evaluate clinical presentation, evolution, response to treatment, and event-free survival to help define the prognosis and develop protocols for the treatment of these subgroups of AL (AU)

Clinico-hematological profile in biphenotypic acute leukemia.

BACKGROUND: We present a clinico-hematological profile and treatment outcome of Biphenotypic Acute Leukemia (BAL). AIM: Study incidence and subtypes of BAL, correlate with age, morphology, and cytogenetic findings and correlate the clinico-hematological data with the treatment response. St Jude's and the EGIL's criteria have been compared for their diagnostic and clinical relevance. MATERIAL AND METHODS: Diagnosis was based on WHO classification, including clinical details, morphology, cytochemistry, immunophenotyping, and molecular genetics. We included those cases, which fulfilled the European Group for the Immunological Characterization of Acute Leukemia's (EGIL's) scoring system criteria for the diagnosis of BAL, as per recommendation of the WHO classification. RESULTS: There were 32 patients diagnosed with BAL, based on EGIL's criteria. Incidence of BAL was 1.2%. B-Myeloid (14 cases) followed by T-Myeloid BAL (13 cases) were the commonest subtypes. Polymorphous population of blasts (16 cases) was commonly associated with T-Myeloid BAL (10 cases). BCR ABL fusion positivity was a common cytogenetic abnormality (seven cases). Fifteen patients received chemotherapy; eight achieved complete remission (CR) at the end of the induction period. CONCLUSIONS: Pediatric BAL and T-B lymphoid BAL have a better prognosis. A comprehensive panel of reagents is required, including cytoplasmic markers; to diagnose BAL. St Jude's criteria is a simple, easy, and cost-effective method to diagnose BAL. The outcome-related prognostic factors include age, HLA-DR, CD34 negativity, and subtype of BAL. BCR-ABL expression is an important prognostic factor, as these cases will be labeled as Chronic myeloid leukemia (CML) in blast crisis with biphenotypic expression and treated accordingly.

Relationship between In Vitro Chemosensitivity assessed with MTT Assay and Clinical Outcomes in 103 Patients with Acute Leukemia / 대한진단검사의학회지

BACKGROUND: Cellular drug resistance is supposed to play a major role in chemotherapy failure or relapse. The purpose of this study was to analyze the relationship between in vitro chemosensitivity test results using a 3-(4,5-Dimethylthiazol-2-yl)-2,5-diphenyltetrazolium bromide (MTT) assay and clinical response on chemotherapy, and to find the possibility of optimizing the treatment protocol for individual patients according to their actual drug resistance. METHODS: For MTT assay, we obtained bone marrow aspirates from 103 patients with acute leukemia at the time of initial diagnosis or relapse. The following drugs were tested: cytarabine, vincristine, methotrexate, daunorubicin, dexamethasone, L-asparaginase, and mitoxantrone. To evaluate clinical responses after induction chemotherapy, we followed up on their bone marrow study. RESULTS: In our study, in vitro chemosensitivity test with the MTT assay significantly predicted whether patients with AML remained continuous complete remission or went into relapse. It also predicted whether or not child patients with ALL would acquire complete remission after induction chemotherapy. CONCLUSIONS: Although it does not provide the insight into the mechanisms that cause drug resistance, the MTT assay may be a useful tool in individually optimizing the chemotherapy of patients with acute leukemia.

Diagnóstico diferencial das leucemias na infância: leucemia bifenotípica: relato de caso / Differential diagnosis of leukemia in childhood: biphenotypic leukemia: a case report

A leucemia é a doença maligna mais comum na infãncia, apesar de rara, correspondendo a aproximadamente 30% dos casos de câncer da criança. Oitenta e cinco por cento (85%)das crianças apresentam leucemia linfocítica aguda (LLA). 10% apresentam leucemia mielóide aguda (LMA), 5% leucemia bifenotípica e 5% leucemia mielóide crônica (LMC). Nos últimos anos houve melhora nas taxas de sobrevida e na qualidadede vida das crianças portadoras de câncer, graças a uma série de avanço, por exemplo nos métodos diagnósticos. Objetiva-se esclarecer ao pediatra geral a abordagem clínica e diagnóstica das leucemias, para assim tentar tornar menostardio o diagnóstico. Realizado nesse trabalho relato de caso de leucemia bifenotípica, inicialmente atendido no Hospital Municipal do Campo Limpo (HMCL) e transferido posteriormente para o Hospital Infantil Darcy Vargasque evoluiu com algumas complicações (choque séptico; insuficiência renal; granulocitopenia febgril, convulsão focal e lesões de herpes zoster). Na Casuística e Métodos apresentamos um caso ocorrido no ano de 2005, estudado através de anamenese, exame físico, exames laboratoriais, mielograma, imunofenotipagem, exame tomográfico, tratamento clínico, multidisciplinar e revisão de prontuário. Nos resultados, o caso evoluiu com melhora da sintomatologia, apresentando algumas intercorrências, porém ainda encontra-se em fase de tratamento do esquema para leucemia binotípica. Concluímos que as leucemias, embora raras, apresentam alta taxa de mortalidade e complicações, sendo que a abordagem especializada, de forma precoce e adequada, pode reduzir a morbi-mortalidade.

Diagnóstico diferencial das leucemias na infância. Leucemia bifenotípica - relato de caso

A leucemia é a doença maligna mais comum na infãncia, apesar de rara, correspondendo a aproximadamente 30% dos casos de câncer da criança. Oitenta e cinco por cento (85%)das crianças apresentam leucemia linfocítica aguda (LLA). 10% apresentam leucemia mielóide aguda (LMA), 5% leucemia bifenotípica e 5% leucemia mielóide crônica (LMC). Nos últimos anos houve melhora nas taxas de sobrevida e na qualidadede vida das crianças portadoras de câncer, graças a uma série de avanço, por exemplo nos métodos diagnósticos. Objetiva-se esclarecer ao pediatra geral a abordagem clínica e diagnóstica das leucemias, para assim tentar tornar menostardio o diagnóstico. Realizado nesse trabalho relato de caso de leucemia bifenotípica, inicialmente atendido no Hospital Municipal do Campo Limpo (HMCL) e transferido posteriormente para o Hospital Infantil Darcy Vargasque evoluiu com algumas complicações (choque séptico; insuficiência renal; granulocitopenia febgril, convulsão focal e lesões de herpes zoster). Na Casuística e Métodos apresentamos um caso ocorrido no ano de 2005, estudado através de anamenese, exame físico, exames laboratoriais, mielograma, imunofenotipagem, exame tomográfico, tratamento clínico, multidisciplinar e revisão de prontuário. Nos resultados, o caso evoluiu com melhora da sintomatologia, apresentando algumas intercorrências, porém ainda encontra-se em fase de tratamento do esquema para leucemia binotípica. Concluímos que as leucemias, embora raras, apresentam alta taxa de mortalidade e complicações, sendo que a abordagem especializada, de forma precoce e adequada, pode reduzir a morbi-mortalidade.

Correlaçäo entre a expressäo celular do CD44 e formas tumorais das leucemias linfoblásticas / Correlation between the cellular expression of CD44 and the forms of acute lymphoblastic

O CD44 é uma molécula de adesäo que se expressa em linfócitos-B e T, participa na mediaçäo de adesäo destas células e dos componentes da matriz extracelular e na adesäo a células endoteliais vasculares. A proposta deste estudo foi a de investigar a expressäo celular do CD44 em 108 pacientes portadores de leucemias linfoblásticas (57 leucemias linfóides agudas de linhagem B e 51 de células-T), através de uma metodologia que inclui a análise citomorfológica e imunofenotipagem, com um painel de anticorpos monoclonais detectados pelas técnicas da imunoperoxidase conjugada, e imunofluorescência com análise por citometria de fluxo. Inicialmente, investigamos a correlaçäo do CD44 com as distintas fases de diferenciaçäo celular destas leucemias, determinadas pela expressäo antigênica. Em seguida, investigamos a correlaçäo desta molécula com os achados clínico-patológicos, como a presença de massas tumorais, adenomegalias, infiltraçäo de células leucêmicas no sistema nervoso central e em outros órgäos, além da presença de células blásticas no sangue periférico. Paralelamente ao estudo das leucemias, também investigamos a expressäo de CD44 em linfócitos do sangue periférico oriundos de 11 indivíduos sadios. A expressäo de CD44 foi positiva em 83 casos (76,8 porcento) das leucemias linfóides agudas, sendo 46 casos (80,7 porcento) das LLA de linhagem B, e em 37 casos (72,5 porcento) de LLA de células-T. Nos quatro subgrupos que compöem as LLA de linhagem B, observamos a expressäo desta molécula em dois casos (66,7 porcento) das LLA do tipo null; em 34 casos (77,3 porcento) das LLA do tipo comum e em todos os casos de LLA pré-B (cu+) e LLA-B (Smlg+). Já nas LLA de células-T, a expressäo do CD44 mostrou-se variável nos três subgrupos que compöem estas leucemias. No subgrupo I (LLA pré-T), todos os nove casos (100 por cento) foram CD44 positivos; nos 14 casos do Subgrupo II (LLA-T intermediária), quatro casos (28,6 porcento) foram CD44 positivos e no Subgrupo III (LLA-T-medular) o CD44 foi positivo em 24 casos (85,7 porcento). A correlaçäo da expressäo de CD44 com o perfil...