Factores asociados a la realización de mamografía en mujeres peruanas: análisis de la Encuesta Demográfica y de Salud Familiar 2018 / Use of mammography in Peruvian women: An analysis of the 2018 Demographic and Health Survey

INTRODUCCIÓN En Perú, el cáncer de mama es la segunda neoplasia más prevalente y la tercera causa neoplásica de mayor mortalidad en mujeres. La implementación de programas de tamizaje mediante mamografías ha reducido considerablemente la mortalidad por cáncer de mama en países de altos ingresos. OBJETIVOS Analizar los factores bio-sociodemográficos asociados a la realización de mamografías en mujeres peruanas de 40 a 59 años. MÉTODOS Análisis secundario de la Encuesta Demográfica y de Salud Familiar 2018 realizada en Perú. La muestra de representatividad nacional consistió en 4822 mujeres de 40 a 59 años. Se consideró como variable principal la realización de una mamografía en los últimos 24 meses, con lo cual se calcularon proporciones ponderadas y razones de prevalencia crudas y ajustadas. RESULTADOS El 16,9% de las mujeres encuestadas reportó la realización de mamografía. La mayor proporción de realización de mamografías se encontró en mujeres con nivel educativo superior (30,1%), mayor quintil de riqueza (34,2%) y aquellas provenientes de ciudad tipo capital (26,9%). El análisis multivariado mostró que solo el mayor quintil de riqueza (razón de prevalencias: 5,75; intervalo de confianza 95%: 2,97 a 11,15) comparado con el menor quintil, y el grupo etario de 55 a 59 años (razón de prevalencias: 1,83; intervalo de confianza 95%: 1,31 a 2,55) comparado con mujeres de 40 a 44 años; estuvieron asociados significativamente con la realización de mamografías en los últimos 24 meses. CONCLUSIONES La realización de mamografía como examen preventivo de cáncer de mama en Perú aún es baja en comparación a otros países. La asociación de la realización de mamografía con el quintil de riqueza evidencia las desigualdades de acceso a salud preventiva en el país.

INTRODUCTION Breast cancer is the second most prevalent neoplasm in women after cervical cancer in Peru. It is also the third leading cause of female mortality. The implementation of screening programs using mammography has led to a considerable reduction in the mortality of this cancer in high-income countries. OBJECTIVES To analyze the factors associated with mammography use in Peruvian women between the ages of 40 and 59. METHODS Secondary analysis of the 2018 Demographic and Health Survey in Peru. The national representative sample consisted of 4822 women between the ages of 40 and 59. The main outcome was the use of mammography during the last 24 months, with which we calculated percentages and crude and adjusted prevalence ratios (PR). RESULTS 16.9% of the surveyed women reported a mammography exam. A higher proportion of mammography use was observed in women with a higher level of education (30.1%), higher wealth quintile (34.2%) and those from capital cities (26.9%). Multivariate analysis showed that only the highest wealth index quintile (prevalence ratio: 5.75; 95% confidence interval: 2.97 to 11.15) compared to the lowest quintile; and the 55 to 59 age group (prevalence ratio: 1.83; 95% confidence interval: 1.31 to 2.55) compared to the 40 to 44 age group, were significantly associated with mammography. CONCLUSIONS The use of mammography as a preventive examination for breast cancer in Peru is still low compared to other countries. The association of mammography with the better-off quintile shows the inequalities of access to preventive health in the country.

Inequities in access to mammographic screening in Brazil / Inequidades no acesso ao rastreamento por mamografia no Brasil / Inequidades en el acceso a las pruebas de cribado mamográfico en Brasil

Abstract: Our objectives with this study were to describe the spatial distribution of mammographic screening coverage across small geographical areas (micro-regions) in Brazil, and to analyze whether the observed differences were associated with spatial inequities in socioeconomic conditions, provision of health care, and healthcare services utilization. We performed an area-based ecological study on mammographic screening coverage in the period of 2010-2011 regarding socioeconomic and healthcare variables. The units of analysis were the 438 health micro-regions in Brazil. Spatial regression models were used to study these relationships. There was marked variability in mammographic coverage across micro-regions (median = 21.6%; interquartile range: 8.1%-37.9%). Multivariable analyses identified high household income inequality, low number of radiologists/100,000 inhabitants, low number of mammography machines/10,000 inhabitants, and low number of mammograms performed by each machine as independent correlates of poor mammographic coverage at the micro-region level. There was evidence of strong spatial dependence of these associations, with changes in one micro-region affecting neighboring micro-regions, and also of geographical heterogeneities. There were substantial inequities in access to mammographic screening across micro-regions in Brazil, in 2010-2011, with coverage being higher in those with smaller wealth inequities and better access to health care.

Resumo: O estudo teve como objetivos descrever a distribuição espacial do rastreamento por mamografia entre áreas geográficas pequenas (microrregiões) no Brasil, além de investigar se as diferenças observadas estavam associadas a inequidades espaciais nas condições socioeconômicas, na prestação de assistência à saúde e no uso de serviços de saúde. Este foi um estudo ecológico de base territorial, comparando a cobertura do rastreamento por mamografia em 2010-2011 com fatores socioeconômicos e de cuidados de saúde. O estudo usou 438 microrregiões sanitárias brasileiras como as unidades analíticas. Foram utilizados modelos de regressão espacial para estudar as associações. Houve uma importante variabilidade na cobertura por mamografia entre microrregiões (mediana = 21,6%; variação interquartil: 8,1%-37,9%). A análise multivariada identificou: forte desigualdade na renda familiar, número baixo de radiologistas/100 mil habitantes, número baixo de aparelhos de mamografia/10 mil habitantes e número baixo de mamografias realizadas com cada aparelho enquanto correlatos independentes da baixa cobertura mamográfica no nível microrregional. Houve evidência de forte dependência espacial nessas associações, em que as mudanças em uma microrregião afetavam as microrregiões vizinhas, além de heterogeneidade geográfica. O estudo revelou importantes inequidades no acesso ao exame de mamografia entre microrregiões brasileiras em 2010-2011, com cobertura mais alta nas microrregiões com menor desigualdade de renda e melhor acesso geral aos cuidados de saúde.

Resumen: Los objetivos de este estudio fueron describir la distribución espacial de la cobertura del cribado mamográfico, a través de pequeñas áreas geográficas (microrregiones) en Brasil, y examinar si las diferencias observadas estuvieron asociadas con inequidades espaciales, en términos de condiciones socioeconómicas, sistema de atención de salud, y utilización de servicios de salud. Se trata de un estudio ecológico, basado en áreas incluidas en la cobertura de cribado mamográfico durante 2010-2011 y relacionadas con variables socioeconómicas y de salud. Las unidades de análisis fueron 438 microrregiones de salud en Brasil. Se utilizaron modelos de regresión espacial para estudiar estas relaciones existentes. Hubo una variabilidad marcada en relación con la cobertura mamográfica a través de las microrregiones (media = 21.6%; rango intercuartílico: 8,1%-37,9%). Los análisis multivariables identificaron una alta inequidad en los ingresos por hogar, bajo número de radiólogos/100,000 habitantes, bajo número de máquinas de mamografía/10.000 habitantes, y un bajo número de mamografías realizadas por cada máquina, lo que está independiente correlacionado con la baja cobertura de mamografías en el nivel de microrregión. Hubo evidencias de una dependencia espacial fuerte de estas asociaciones, con cambios en una microrregión afectando a microrregiones vecinas, y también de heterogeneidades geográficas. Hubo inequidades sustanciales en el acceso al cribado mamográfico a través de las microrregiones en Brasil, en 2010-2011, con una cobertura superior en aquellas con pequeñas inequidades respecto a la riqueza y mejor acceso a los servicios de salud.

Custo-efetividade de um programa de rastreamento organizado de câncer de mama no Sul do Brasil / Cost-effectiveness of an organized breast cancer screening program in Southern Brazil / Coste-efectividad de un programa organizado para la detección precoz del cáncer de mama en el sur de Brasil

O objetivo deste estudo foi avaliar o custo-efetividade de um programa organizado de rastreamento mamográfico de câncer de mama implementado na cidade de Porto Alegre, Rio Grande do Sul, Brasil (Núcleo Mama Porto Alegre - NMPOA). Foi construído modelo de Markov para estimar a relação de custo-efetividade incremental do NMPOA em comparação à situação atual de atenção ao câncer de mama no SUS, em coorte hipotética de mulheres de 40-69 anos com risco de desenvolver câncer de mama. Os parâmetros foram coletados do NMPOA e da literatura nacional. Na estratégia NMPOA, a efetividade foi modelada levando-se em conta a real adesão da população participante do rastreamento. A efetividade foi medida em anos de vida ajustados para qualidade (QALY). A relação de custoefetividade incremental no caso base foi de R$ 13.426,00 por QALY. Esse resultado foi pouco sensível à variação dos principais parâmetros do modelo nas análises de sensibilidade. Considerando o limiar usualmente sugerido como bastante atrativo do ponto de vista econômico no Brasil, o rastreamento do câncer de mama nos moldes do NMPOA é custo-efetivo em cidades com alta incidência deste tipo de câncer.

The aim of this study was to evaluate the cost-effectiveness of an organized breast cancer mammographic screening program implemented in Porto Alegre (Núcleo Mama Porto Alegre - NMPOA), Rio Grande do Sul State, Brazil. A Markov model was constructed to estimate the incremental cost-effectiveness ratio of NMPOA compared to current BC diagnosis and care in the Brazilian public health system, in a hypothetical cohort of women aged 40-69 years at risk of developing breast cancer. Model parameters were collected from NMPOA and the national literature. In the NMPOA strategy, effectiveness was modeled taking into account the actual observed screening adherence. Effectiveness was measured in quality-adjusted life years (QALYs). Incremental cost-effectiveness ratio in the base case was R$ 13,426 per QALY. This result was not sensitive to variation in the main model parameters in sensitivity analyses. Considering the threshold usually suggested as highly attractive in Brazil, breast cancer screening as performed in NMPOA is cost-effective in cities with high incidence of breast cancer.

El objetivo de este estudio fue evaluar el coste-efectividad de un programa organizado para el diagnóstico precoz con mamografía del cáncer de mama, implementado en Porto Alegre, Rio Grande do Sul, Brasil (Núcleo Mama Porto Alegre -NMPOA). Se utilizó el modelo de Markov, con el fin de estimar la tasa de costeefectividad incremental de NMPOA, comparada con la situación actual en lo referente a la atención del cáncer de mama en el sistema público de salud brasileño. El estudio se realizó en una cohorte hipotética de mujeres entre 40-69 años con riesgo de cáncer de mama. Los parámetros se obtuvieron del NMPOA y literatura nacional. En la estrategia del NMPOA, la eficacia se modeló teniendo en cuenta la adhesión real de la población al programa. La efectividad se midió en años de vida ajustados por calidad (QALY). La tasa de coste-efectividad incremental en el caso base fue R$ 13.426,00 por QALY. Este resultado no fue sensible a la variación de los principales parámetros del modelo en el análisis de sensibilidad. Teniendo en cuenta el umbral frecuentemente aceptado como muy alto económicamente en Brasil, un programa similar al NMPOA es coste-efectivo en ciudades con alta incidencia de cáncer de mama.

Costo del proceso diagnóstico del cáncer de mama en las Unidades de Medicina Familiar del Instituto Mexicano del Seguro Social, Querétaro, México / Cost of the diagnostic process for breast cancer in the Family Medicine Units of the Mexican Social Security Institute

Objetivo: determinar el costo del proceso diagnóstico del cáncer de mama. Métodos: estudio de costos, en mujeres de 40 años y más, de enero a diciembre del 2010 de las unidades de medicina familiar del Instituto Mexicano del Seguro Social. La muestra se calculó con la fórmula de promedios para población infinita para un total de 245 mujeres. El costo se estimó mediante la técnica de tiempos y movimientos y consulta de expertos; el costo por uso de intervención se calculó con el uso promedio por intervención multiplicado por el costo unitario del mismo. El costo total del proceso diagnóstico se obtuvo de la suma de los costos de cada uno de las intervenciones. El plan de análisis incluyó promedios, porcentajes e intervalos de confianza. Resultados: el costo promedio del proceso diagnóstico fue de $852,45. Conclusión: el proceso diagnóstico de cáncer de mama incluye tamizaje y casos confirmados. El costo del proceso diagnóstico es relativamente bajo ofreciendo mejores perspectivas para el paciente y el sistema de salud.

Objective: to determine the cost of the diagnostic process for breast cancer. Methods: costs were calculated, in women 40 years and older, from January to December 2010 of the Family Medicine Units of the Mexican Social Security Institute. The sample was calculated with the formula for infinite population averages for a total of 245 women. The cost was estimated by time and motion technique and expert consultation, the intervention cost was calculated using the average usage per intervention multiplied by the unit cost thereof. The total cost of the diagnostic process was obtained from the sum of the costs of each of the interventions. The analysis plan included means, percentages and confidence interval. Results: the average cost of the diagnostic process was $852.45. Conclusions: the diagnostic process for breast cancer include screening and confirmatory cases. The cost of the diagnostic process is low, offers better prospects for the patient and the health system.

Análise de Custo-efetividade do rastreamento do câncer de mama com mamografia convencional, digital e ressonância / Analysis of Cost-effectiveness of screening for breast cancer with conventional mammography, digital and magnetic resonance imaging

O objetivo deste trabalho foi realizar análise de custo efetividade da intervenção das mamografias convencional e digital e da ressonância magnética no rastreamento de câncer de mama, comparando com o não rastreamento. Foi construído um modelo markoviano, numa uma coorte hipotética de 100 mil mulheres com rastreamento bianual, cuja linha de base é a história natural da doença. Modelaram-se quatro cenários distintos: (1) a história natural do câncer de mama como linha de base; (2) mamografia com filme convencional; (3) mamografia digital e (4) e ressonância magnética. Os custos dos cenários modelados variaram desde R$ 194.216,68 para a história natural, até R$ 48.614.338,31 para o rastreamento com ressonância magnética. As diferenças de efetividade entre as intervenções variaram de 300 até 78.000 anos de vida ganhos, na coorte de 100 mil mulheres. Em relação à Razão de Custo-Efetividade Incremental, em termos de custo por ano de vida ganhos, a estratégia do rastreamento mamográfico convencional produziu um ano extra por R$ 13.573,07. A Razão de Custo Efetividade Incremental (ICER) da ressonância magnética foi de R$ 2.904.328,88 em relação ao não rastreamento. O estudo mostrou que é mais custo-efetivo realizar o rastreamento com a mamografia convencional do que as outras tecnologias de intervenção.

A cost-effectiveness analysis was conducted in screening for breast cancer. The use of conventional mammography, digital and magnetic resonance imaging were compared with natural disease history as a baseline. A Markov model projected breast cancer in a group of 100,000 women for a 30 year period, with screening every two years. Four distinct scenarios were modeled: (1) the natural history of breast cancer, as a baseline, (2) conventional film mammography, (3) digital mammography and (4) magnetic resonance imaging. The costs of the scenarios modeled ranged from R$ 194.216,68 for natural history, to R$ 48.614.338,31, for screening with magnetic resonance imaging. The difference in effectiveness between the interventions ranged from 300 to 78.000 years of life gained in the cohort. The ratio of incremental cost-effectiveness in terms of cost per life-year gains, conventional mammographic screening has produced an extra year for R$ 13.573,07. The ICER of magnetic resonance imaging was R$ 2.904.328,88, compared to no screening. In conclusion, it is more cost-effective to perform the screening with conventional mammography than other technological interventions.

Evaluación de la utilidad de un programa de cribado mamográfico en Bogotá, Colombia / Evaluating the usefulness of a breast screening program in Bogotá, Colombia

Objetivo Evaluar mediante un modelo de simulación la utilidad de un programa organizado de cribado mamográfico en Bogotá, Colombia. Material y Métodos Diseño análisis de costo-efectividad usando el modelo Markov. Se compara la realización de cribado mamográfico bienal en mujeres de 50 a 69 años con respecto al statu quo en el cual no existe este programa. Se evalúa sobrevida, costos e incrementos en la tasa de costo-efectividad. Resultados El modelo muestra una reducción de la tasa de mortalidad por cáncer de mama en el esquema de cribado mamográfico de ciclo bienal. Se observa que hay un incremento lineal de los años de vida acumulados desde el tercer ciclo con un ahorro acumulado de costos de tratamiento en las diferentes tasas de cribado generando ahorros al sistema de salud.La Razón de costo por año de vida ganado y Producto interno bruto se hace menor de 3 por encima del 50 % de cobertura (indicando que es una intervención costo-efectiva). El costo medio del programa experimenta una disminución porcentual del 40 % cuando se llega al ciclo 10. De allí la disminución de este costo es menor. Conclusiones Según el modelo desarrollado es costo-efectivo adelantar un programa de cribado mamográfico bienal con cobertura mayor al 50 %, obteniéndose reducción en la mortalidad que se hace más notoria desde el tercer ciclo del esquema evaluado, obteniendo un ahorro en los recursos queelsistema de salud destina al cáncer de mama.

Objective Using a simulation model for evaluating the usefulness of an organized breast cancer screening program in Bogotá, Colombia Material and methods The Markov model was used for designing a cost-effectiveness analysis; this was compared to a biennial breast cancer screening for women aged 50 to 69 years old. The disease's natural history, breast screening studies and publications concerning breast cancer were used as input for the model; the number of diagnosed cancer cases, stage distribution and mortality, survival, costs and increased effectiveness rate were also analyzed. Results The model showed that breast cancer mortality rate decreased in biennial breast cancer screening. Life-years-gained became increased from the third cycle onwards. The ratio between the cost of a life-year-gained and gross domestic product was lower than 3 when more than 50 % of the population were screened (meaning that such program would be cost-effective). The program's lowest average cost was achieved by increasing the number of screening cycles as far as the sixth cycle. Conclusions The simulation model for studying the impact of changing a breast cancer screening program's coverage for women aged 50 to 69 years led to ascertaining that introducing biennial frequency would be cost-effective when more than 50 % of the population were studied. A lower mortality rate would result, mainly from the third cycle onwards, thereby saving important health system resources in Bogotá, Colombia.

International programs for the detection of breast cancer

The benefit of early breast cancer detection is the foundation for programs around the globe to reduce morbidity and mortality related to breast cancer. These programs range from educational programs targeted to women and health professionals to organized or opportunistic screening programs that target specific age groups of women.Modern mammography programs tend to follow the protocols from the randomized clinical trials, but there is variation in key program elements such as the age groups invited to screening, the screening interval, performance indicators, and the uptake rate. Until recently, the emphasis on early breast cancer detection was limited to mammography, but the steady rise in incidence and mortality in low and medium resource countries, where mammography may be unaffordable, has led to a renewal in emphasizing the incremental value of downsizing palpable tumors through physical exams. There is consensus that programs should be designed based on disease burden and available resources, but that even in low resource countries there are opportunities to reduce breast deaths through earlier diagnosis and effective treatment. Screening programs are most effective when they are organized, and program planners should consider WHO criteria and local input data as a basis for tailoring screening programs to the needs of their population.

El beneficio de la detección temprana del cáncer de mama es el fundamento para programas alrededor del mundo que buscan reducir la morbilidad y mortalidad relacionada con este padecimiento. Estos programas abarcan desde los de tipo educativo, orientados a mujeres y profesionales de la salud, hasta programas de monitoreo organizados u oportunistas que tienen como objetivo grupos específicos de edad. Los programas modernos de mastografía tienden a seguir protocolos para estudios clínicos aleatorios,pero hay una variación en elementos clave como los grupos de edad invitados a participar, el intervalo para el monitoreo, indicadores de desempeño, y la tasa de captación. Hasta hace poco, el énfasis en la detección temprana del cáncer estaba limitado a la mastografía, pero el incrementoen la incidencia ymortalidad en países de recursos bajos a medios, donde las mastografías no son asequibles, ha llevado a un renovado énfasis en el valor de los exámenes físicos. Existe un consenso en cuanto a que los programas deben estar diseñados basándose en la carga de la enfermedad y los recursos disponibles, pero incluso los países con recursos más limitados tienen oportunidades para reducir las muertes de cáncer de mama a través de un diagnóstico oportuno y un tratamiento eficaz. Los programas de detección son más eficaces cuando están organizados, y los planeadores del programa deben considerar los criterios de la OMS y la información local como bases para ajustarlos a las necesidades de la población.

Factores relacionados con el uso del mamograma de cernimiento en mujeres de edad mediana en Puerto Rico / Factors related with the use of screening mammogram in middle age women in Puerto Rico

Mammography for low-income women is an important intervention issue as it is still under utilized in these sectors. Despite evidence in favor of breast cancer screening with mammograms, research indicates that mammogram compliance among low-income females and women over 50 years of age has been slow. This article revolves around the factors that affect compliance with screening mammograms among low-income women ages 40 to 64 in Puerto Rico once they receive a referral from a physician. Although the multivariate analysis demonstrated that only age, work outside of the home and performing breast self-exams significantly increased the probability for middle-aged, low-income women in Puerto Rico to comply with referrals and have mammograms, this research illustrated that certain factors such as knowledge about the disease and screening practices, a satisfactory perception of the patient-physician relationship, and the performance of a clinical breast exam by a physician influence mammogram compliance.

Análisis costo/beneficio de la mamografía en el postoperatorio del cáncer de mama / Cost-benefic analysis of the mamography in the postoperative of breast cancer

Se presenta la experiencia con mamografía anual y exámen físico semestral en los primeros 5 años de seguimiento postoperatorio de 107 pacientes con 110 carcinomas de mama en estadios I y II. Se concluyen que la mamografía contribuyó al diagnóstico precoz de 6 carcinomas contralaterales, con un costo de U$S 8,00 por cada detección asintomática. En el control de la mama operada cobra mayor importancia el exámen físico por la dificultades en la interpretación radiológica debido a la ubicación superficial de algunas recidivas y por las secuelas actínica y quirúrgica del tratamiento conservador