La llegada de los inhibidores biológicos para la prevención de la migraña / The arrival of biological inhibitors for preventing migraine

En noviembre de 2019, se aprobaron para su financiación, en el Sistema Nacional de Salud, dos nuevos anticuerpos monoclonales para la prevención de la migraña crónica y episódica: el erenumab y el galcanezumab.1 La migraña es una de las enfermedades neurológicas más frecuentes, que produce discapacidad y reducción de la calidad de vida de quien la padece. Actualmente, el tratamiento estándar para su prevención se basa en medicamentos orales (betabloqueantes, topiramato, entre otros), que en su momento fueron desarrollados específicamente para el tratamiento de otras enfermedades (la depresión, la hipertensión y la epilepsia) los cuales pese a ser eficaces, no lo son para una gran proporción de quienes padece migraña. Esto, sumado a los efectos adversos que muchas veces presentan, provoca que haya una baja adherencia al tratamiento.1,2 Por ello, y gracias a nuevas investigaciones centradas en la fisiopatología de la migraña, se ha descubierto que el péptido relacionado con el gen de la calcitonina (CGRP, por sus siglas en inglés) tiene una función clave en su etiopatogenia. El CGRP, así como su receptor, se expresan tanto a nivel periférico como central, incluyendo la vía trigeminovascular. Durante los episodios de migraña, los niveles de CGRP se encuentran elevados, debido a que estos péptidos son liberados desde las terminaciones nerviosas del trigémino, produciendo vasodilatación de los vasos cerebrales y meníngeos con importante modulación neuronal del dolor. Además, el CGRP también es un potente vasodilatador arterial sistémico.3 Tras el descubrimiento de la importancia de este péptido se empezaron a desarrollar los llamados -gepants, antagonistas de CGRP de molécula pequeña, de administración oral. En un principio parecían cumplir con las expectativas de eficacia, pero empezaron a surgir problemas de hepatotoxicidad y se vieron obligados a interrumpir su desarrollo. Tras muchos años con la investigación y los ensayos clínicos en parada indefinida, actualmente se ha conseguido que las moléculas Rimegepant y Atogepant no muestren dicha hepatotoxicidad y se encuentran en fase 3 de ensayo clínico.4 Posteriormente, se desarrollaron los anti-CGRP, anticuerpos monoclonales dirigidos contra CGRP (galcanezumab, fremanezumab) o contra su receptor (erenumab).5 Erenumab ha demostrado una reducción de 50 por ciento o más del número de días migrañosos al mes en 50 por ciento de pacientes, que recibieron dosis de 140 mg, en comparación con 26,6 por ciento de pacientes del grupo placebo. Galcanezumab, por su parte, ha objetivado una reducción de 50 por ciento o más de días migrañosos en 62,3 por ciento de pacientes, frente al 38,6 por ciento de pacientes del grupo placebo. Como consecuencia, también se ha objetivado una menor necesidad de uso agudo de medicamentos.6,7 En cuanto a la tolerancia y la seguridad, se ha visto que son fármacos seguros, cuyos efectos adversos más frecuentes son los efectos locales, en el lugar de inyección del fármaco (prurito, eritema, dolor), siendo estos leves. También se ha visto que pueden producir nasofaringitis, infecciones de vías respiratorias altas y sinusitis. La frecuencia de estos efectos adversos es similar a la que se produce en el grupo placebo e inferior a la de los tratamientos preventivos convencionales. Además, estos anticuerpos monoclonales no presentan interacciones farmacológicas o hepatotoxicidad y, a diferencia de la mayoría de los anticuerpos, no suprimen la función inmune. Otro dato muy importante que se ha visto reflejado en los resultados es que, para la gran mayoría de los consumidores, el fármaco no produce taquifilaxia. No obstante, dichos efectos adversos pueden surgir con el tiempo y con el uso, debido a que disponemos de una experiencia limitada con estos fármacos y, por tanto, habrá que mantener una vigilancia activa.8 Asimismo, debido a que el CGRP es un vasodilatador arterial y se ve inhibido por los anti-CGRP, se podría ver afectado el sistema cardiovascular, provocando hipertensión arterial. Esto podría aumentar los factores de riesgo cardiovascular, aunque se ha informado que estos fármacos no son vasoconstrictores per se. Para observar y notificar esta posible variable, se está desarrollando un estudio de 5 años de duración, durante los cuales se cuantificará este riesgo cardiovascular y se observará si aumenta con el tratamiento a largo plazo con Erenumab. Con Galcanezumab no se ha realizado ningún estudio de esta índole, si bien sí se han realizado este tipo de estudios a menor escala y con menor duración, sin que se hayan notificado problemas cardiovasculares. Este posible efecto adverso deberá ser estudiado con mayor profundidad en el futuro.9 Estos anticuerpos monoclonales están indicados tanto en la migraña episódica como en la crónica, si hay fracaso de 3 o más tratamientos preventivos. Este tratamiento tendrá impacto en la mejora de la calidad de vida de aquella población refractaria y que no dispone de más opciones. Sobre todo, en los pacientes con migraña episódica de alta frecuencia, los cuales, en caso de fracaso del tratamiento preventivo, no pueden beneficiarse de la toxina botulínica, como así lo hacen los que padecen de migraña crónica.10,11 Ambos fármacos (galcanezumab y erenumab) se administran por vía subcutánea; de esta forma, aumenta la adherencia al tratamiento al ser administrada de forma mensual, estos anticuerpos tienen una vida media larga. También aumenta la adherencia al tratamiento el hecho de que haya una rápida respuesta a la terapia. En caso de pacientes que no respondan al tratamiento, si no se observa una reducción de la frecuencia y la gravedad de los síntomas entre 1 a 3 meses tras el inicio, la terapia debe suspenderse.12 El desarrollo de estos nuevos fármacos supone un antes y un después en el tratamiento de la migraña, se trata de los primeros fármacos que fijan la diana terapéutica en una de las claves de la fisiopatología de esta enfermedad. Debido a ello, existe una eficacia científicamente demostrada superior a la del tratamiento convencional. No obstante, como problema, tenemos el elevado precio de costo de los medicamentos, que supone el principal impedimento en su indicación como primera o segunda línea de prevención, debiendo cumplir con los criterios anteriormente descritos.13 Con la llegada de los inhibidores del CGRP se abren las puertas a continuar la investigación y comprensión de la fisiopatología de la migraña que, en parte, aún es desconocida para, si cabe, mejorar aún más la vida de cientos de millones de personas en el mundo que padecen esta incapacitante enfermedad(AU)

Migraña común y ciclo menstrual: estudio clínico en adolescentes / The common migraine and the menstrual cycle: clinical study in adolescents

INTRODUCCIÓN. El tratamiento de la migraña en relación con las diferentes fases del ciclo menstrual es controversial, pues en muchas ocasiones existen situaciones especiales endógenas, de tipo hormonal, y exógenas, que es necesario considerar. La literatura médica documenta que alrededor del 60 por ciento de las mujeres migrañosas presentan migraña menstrual de difícil tratamiento. El objetivo de esta investigación fue analizar esta relación entre migraña y menstruación en un grupo de pacientes atendidas en el Hospital Pediátrico Universitario William Soler. MÉTODOS. De enero a junio del 2008 se estudiaron 124 adolescentes que acudieron a la consulta de ginecología infantojuvenil y que además presentaban cefalea. Del total de la muestra fueron seleccionadas las que presentaban migraña relacionada con el ciclo menstrual (n = 70). RESULTADOS. En el 55,7 por ciento de los casos, el comienzo de la migraña se observó en la adolescencia temprana. En el 85,71 por ciento de las adolescentes existieron factores de riesgo genéticos para la migraña, y en el 50 por ciento de los casos ésta apareció en la fase premenstrual. CONCLUSIONES. La migraña común se observó con frecuencia en la fase premenstrual del ciclo, con importante participación hormonal

INTRODUCTION: Treatment of migraine related to different phases of menstrual cycle is controversial since in many occasions there are endogenous and exogenous special situations of hormonal type to be considered. Medical literature documents that about 60 percent of women presenting with migraine have a menstrual type very difficult to treat. The objective of present research was to analyze the relation between migraine y and menstruation in a series of patients seen in Wiliam Soler Children University Hospital. METHODS: From January to June, 2008 124 adolescents were studied referred to infantile-juvenile gynecology consultation and also with migraine. From total sample we selected those with migraine related to menstrual cycle (n = 70). RESULTS: In 55,7 percent of cases the migraine onset was observed in the early adolescence. In 85,71 percent of adolescents there were genetic risk factors for migraine, and in the 50 percent of cases, this appeared in the premenstrual phase. CONCLUSIONS: The common migraine was frequent in the phase above mentioned with a significant hormonal presence

Postmeningitis headache: case report

We report a case of a 18-year-old female patient that developed a migraine-like headache following an acute meningococcal meningitis. She had no previous history of recurrent headaches. The pain was intense, pulsatile and throbbing, typically unilateral, without aura. Its frequency increased during the following weeks and a prophylactic treatment with amitriptyline and atenolol was initiated. There was remission of the attacks.

Relatamos o caso de uma paciente de 18 anos, previamente hígida, sem história pregressa de cefaléia, que apresentou um quadro agudo caracterizado por febre, cefaléia holocraniana, sonolência, vômitos e sinais de irritação meníngea. Teve investigação laboratorial compatível com meningite meningocócica. Recebeu o tratamento adequado, evoluindo com regressão do quadro infeccioso. Desenvolveu, entretanto, episódios recorrentes de cefaléia pulsátil, sem aura, unilateral, de forte intensidade e acompanhada por náusea e fotofobia. A freqüência dos episódios aumentou progressivamente até que se instituiu tratamento profilático com atenolol e amitriptilina, havendo remissão da dor.

Tratamento agudo da crise de enxaqueca refratária na emergência: estudo comparativo entre dexametasona e haloperidol. Resultados preliminares / Acute treatment of migraine in emergency room: comparative study between dexametasone and haloperidol. Preliminary results

O objetivo principal deste estudo foi avaliar a resposta clínica em duas horas de dois medicamentos intravenosos (dexametasona e haloperidol) no tratamento da crise de enxaqueca refratária na emergência da Santa Casa de São Paulo. Foi também observada a presença de efeitos colaterais de ambas medicações. Avaliamos 29 pacientes, diagnosticados como portadores de enxaqueca (com e sem aura), segundo os critérios da International Headache Society. Todos referiam escore 10 de dor (escala analógica), antes do tratamento com um ou outro medicamento. Todos pacientes haviam recebido previamente dipirona (1g) intravenosa e aguardado 60 minutos, sem qualquer resposta clínica. O grupo 1 (14 pacientes) recebeu haloperidol 5 mg e o grupo 2 (15 pacientes) recebeu dexametasona 4 mg, ambas diluídas em 10 ml de água destilada. A avaliação de melhora clínica foi realizada a intervalos regulares (30, 60,90 e 120 minutos). Ambas as drogas mostraram-se igualmente eficazes no alívio da dor, após 2 horas. Entretanto o grupo 1 obteve alívio superior a 50 por cento nos escores de dor já a partir de 30 minutos da infusão. Após 90 minutos, 100 por cento dos pacientes estavam sem dor. Reações adversas foram observadas somente no grupo 1, não sendo importantes.

Avaliaçäo da utilizaçäo do placebo nas crises agudas de migrânea sem aura, migrânea com aura e cefaléia do tipo tensional episódica / Evaluation of placebo use in migraine without aura, migraine with aura and episodic tension-type headache acute attacks

O presente estudo apresenta a avaliação do efeito placebo no tratamento agudo da migrânea sem aura, migrânea com aura e cefaléia do tipo tensional episódica. Foram estudados pacientes que deram entrada entre 1 de março de 1997 a 31 de novembro de 1999 em dois pronto-socorros. Definiram-se três grupos, cada um com 30 pacientes: 1 - migrânea sem aura (MSA); 2 ó migrânea com aura (MCO); 3 ó cefaléia do tipo tensional episódica (CTTE). Os pacientes participavam de estudo randomizado para avaliar a eficácia de 4 drogas; aqueles randomizados para o placebo foram incluídos também. Os parâmetros avaliados foram: 1 ó dor; 2 - sintomas associados. Avaliados uma hora após a administração do placebo, 50 por cento dos pacientes do grupo MSA, 23,3 por cento dos pacientes do grupo MCA e 26,7 por cento dos pacientes do grupo CTTE apresentavam melhora da dor. A melhora, avaliada pela escala numérica da dor foi, em média, de 41,6 por cento, 23,1 por cento e 36 por cento, respectivamente. Houve também redução significativa de todos os sintomas associados. A utilização do placebo é, portanto, essencial na avaliação de drogas utilizadas no tratamento de cefaléias agudas.

Ergotismo por automedicación / Ergotism by automedication

Los autores informan sobre 7 casos clínicos de ergotismo gangrenoso (6 mujeres y 1 hombre) provocado por la ingestión inmoderada de ergotamina ministrada para aliviar las crisis de migraña. En todos los enfermos estaban presentes síntomas y signos clínicos, ecográficos y angiográficos de constricción arterial severa y ninguno sufrió alucinaciones. El ergotismo fue tratado con la suspensión de la ergotamina, la ministración de vasodilatadores y la simpatectomía. Después del tratamiento, la mejoría de los 7 pacientes fue evidente por la desaparición de los síntomas y signos de isquemia distal y aumento significativo (P < 0.05) del índice pletismográfico de perfusión sanguínea, medido por medio de la ecografía Doppler. Estos cambios fueron observados aún en un paciente que perdió 2 dedos del pie derecho, secundariamente al ergotismo gangrenoso. Si bien, ninguno de los enfermos manifestó alucinaciones, los autores hacen referencia al primer uso del cornezuelo de centeno, reconocido históricamente, en las ceremonias mágico religiosas de Eleusis de la Grecia clásica; así, como al caso de brujería de Salem, Nueva Inglaterra, en 1692. La migraña no puede ser considerada banal; frecuentemente, causa desesperación del enfermo, que se intoxica con la ergotamina, cuando es sólo este medicamento el recomendado por su médico tratante. En consecuencia, el médico especialista, familiar, general o rural, debe conocer perfectamente la terapia profiláctica de las crisis de migraña con medicamentos vasodilatadores y así, reducir la posibilidad de ergotismo.