Landmarks for the hypoglossal nerve within the anterior cervical triangle / Topografía del nervio hipogloso en el triángulo cervical anterior

SUMMARY: Cranial nerve injury is one of the neurologic complications following carotid endarterectomy. The hypoglossal nerve is one of the most frequently injured nerves during carotid endarterectomy. Guidelines suggest that proper anatomic knowledge is crucial to avoid cranial nerve injury. The aim of the present study is to provide landmarks for the localization of the hypoglossal nerve during carotid endarterectomy. 33 anterior cervical triangles of formalin-fixed adult cadavers were dissected. The "carotid axis" was defined and measured, the level of the carotid bifurcation within the carotid axis was registered. "High carotid bifurcation" was considered for those carotid bifurcation found in the upper 25 mm of the carotid axis. The distance between the hypoglossal nerve and the carotid bifurcation was measured (length 1). The relationship between the hypoglossal nerve and the posterior belly of the digastric muscle was registered. For caudal positions, the distance between hypoglossal nerve and posterior belly of the digastric muscle was determined (length 2). Carotid axis range 88.3 mm-155.4 mm, average 125.8 mm. Level of the carotid bifurcation within the carotid axis range 75.3 mm-126.5 mm, mean 102.5 mm. High carotid bifurcation was found in 19 cases (57 %). Length 1 ranged from 1.6 mm to 38.1, mean 17.5. Finally, in 29 specimens (87.8 %) the hypoglossal nerve was caudal to posterior belly of the digastric muscle, whereas in 4 cases (12.2 %) it was posterior. Length 2 ranged from 1 mm to 17.0 mm, mean 6.9 mm. Distances between the hypoglossal nerve and nearby structures were determined. These findings may aid the surgeon in identifying the hypoglossal nerve during carotid endarterectomy and thus prevent its injury.

RESUMEN: La lesión de pares craneales es una de las complicaciones neurológicas posteriores a la endarterectomía carotídea. El nervio hipogloso es uno de los nervios lesionados más frecuentemente durante la endarterectomía carotídea. Las guías de actuación clínica sugieren que el conocimiento anatómico adecuado es crucial para evitar lesiones de los nervios craneales. El objetivo del presente estudio fue proporcionar puntos de referencia para la ubicación del nervio hipogloso durante la endarterectomía carotídea. Se disecaron 33 triángulos cervicales anteriores de cadáveres adultos fijados en solución a base de formaldehído. Se definió y midió el "eje carotídeo", se registró el nivel de la bifurcación carotídea dentro del eje carotídeo. Se consideró una "bifurcación carotídea alta" para aquellas bifurcaciones carotídeas encontradas en los 25 mm superiores del eje carotídeo. Se midió la distancia entre el nervio hipogloso y la bifurcación carotídea (longitud 1). Se registró la relación entre el nervio hipogloso y el vientre posterior del músculo digástrico. Para las posiciones caudales, se determinó la distancia entre el nervio hipogloso y el vientre posterior del músculo digástrico (longitud 2). Rango del eje carotídeo 88,3 mm-155,4 mm, media 125,8 mm. Rango del nivel de la bifurcación carotídea dentro del eje carotídeo 75,3 mm-126,5 mm, media 102,5 mm. Se encontró una bifurcación carotídea alta en 19 casos (57 %). La longitud 1 osciló entre 1,6 mm y 38,1, con una media de 17,5. Finalmente, en 29 muestras (87,8 %) el nervio hipogloso fue caudal al vientre posterior del músculo digástrico, mientras que en 4 casos (12,2 %) fue posterior. La longitud 2 osciló entre 1 mm y 17,0 mm, con una media de 6,9 mm. Se determinaron las distancias entre el nervio hipogloso y las estructuras cercanas. Estos hallazgos pueden ayudar al cirujano a identificar el nervio hipogloso durante la endarterectomía carotídea y así prevenir su lesión.

Prevalence of the right nonrecurrent inferior laryngeal nerve in a series of 100 total thyroidectomies / Prevalencia del nervio laríngeo inferior derecho no recurrente en una serie de 100 tiroidectomías totales

SUMMARY: The right nonrecurrent inferior laryngeal nerve (NRILN) is a rare occurrence generally associated with an aberrant right subclavian artery. Its prevalence ranges from 0.3 to 1.8 %. It is found mainly in thyroid surgeries, the most frequently performed cervical surgeries. This neural anomaly is almost never diagnosed preoperatively. Dysphagia may be a warning symptom, sometimes being incorrectly related to esophageal compression due to a goiter or thyroid cancer. The postoperative diagnosis of an accompanying aberrant right subclavian artery should be done to confirm the clinical picture and inform the patient of any possible future medical/ surgical procedures. The aim of this work is to determine the prevalence of the NRILN in patients undergoing total thyroidectomy in two reference centers for head and neck surgery in Paraguay. Prospective cross-sectional study in a series of 100 consecutive total thyroidectomies in the INCAN and the ORL Service in the Hospital Central of the IPS. 100 patients underwent a total thyroidectomy, 90 of whom were women. The average age was 47 years. 6 % also underwent a neck dissection for thyroid cancer. The preoperative diagnosis was multinodular goiter (MNG) in 84 cases and thyroid cancer in the remaining 16 (16 %). In one man aged 47 years (1 %) operated on for MNG and presenting slight to solid dysphagia, there was difficulty finding the right NRILN. It was located at the level of the lower edge of the inferior pharyngeal constrictor and its downward anomalous course was proven. Postoperatively, after confirmation of the diagnosis that the thyroid pathology was benign, a color echo-Doppler and a CT angiography corroborated the diagnosis of an associated aberrant right subclavian artery. Given the difficulty in locating the recurrent inferior laryngeal nerve in thyroid surgery, it is advisable to consider the possibility that it may be nonrecurrent and should be looked for at the level of its entrance to the larynx below the inferior constrictor. In such cases it is recommended that the patient be examined postoperatively to rule out an associated vascular anomaly. A tomography study of each patient with a thyroid pathology and dysphagia could contribute to the diagnosis of the vascular anomaly and maximize precautions in the nerve dissection, including use of a neurostimulator. The NRILN is a rare entity. In this case study, it represents 1 % of the patients operated on for thyroid pathology in the INCAN and IPS in a 1-year period (July 2016 - June 2017).

RESUMEN: El nervio laríngeo inferior no recurrente (NLINR) del lado derecho es una entidad rara asociada generalmente a una arteria lusoria. Su prevalencia oscila entre el 0,3 al 1,8 %. Su hallazgo se da sobre todo en cirugías tiroideas, al ser éstas las cirugías cervicales más frecuentemente realizadas. El diagnóstico preoperatorio de esta anomalía nerviosa es realizado en contadas ocasiones. La disfagia puede ser un síntoma de alerta ante esta situación, siendo a veces erróneamente relacionada con la compresión esofágica por un bocio o cáncer tiroideo. El diagnóstico postoperatorio de arteria lusoria acompañante debería realizarse para certificar el cuadro e informar al paciente ante eventuales procedimientos médico-quirúrgicos futuros. El objetivo de este trabajo consisitó en determinar la prevalencia del nervio laríngeo inferior no recurrente en los pacientes operados de tiroidectomía total en dos centros de referencia en cirugía de cabeza y cuello del Paraguay.Estudio prospectivo de corte transversal en una serie de 100 tiroidectomías totales consecutivas, operados en el INCAN y el Servicio de ORL del Hospital Central del IPS. Fueron sometidos a tiroidectomía total 100 pacientes, de los cuales 90 fueron del sexo femenino. La edad promedio fue de 47años. En 6% se realizó además vaciamiento cervical por cáncer de tiroides. El diagnóstico preoperatorio fue bocio multinodular (BMN) en 84 casos y cáncer de tiroides en los restantes 16 (16%). En un varón de 47 años, (1%) operado por bocio multinodular, y que refería disfagia leve a sólidos, se tuvo dificultad para encontrar al nervio laríngeo inferior derecho. Siendo el mismo localizado a nivel del margen inferir del constrictor inferior de la faringe y comprobándose su trayecto anómalo descendente. En el postoperatorio, una vez confirmado el diagnóstico de benignidad de la patlogía tiroidea, se realizó un ecodoppler color y una angiotomografía que corroboraron el diagnóstico de arteria lusoria asociada. Ante la dificultad en localizar al nervio laríngeo inferior recurrente en una cirugía tiroidea, es conveniente considerar la posibilidad de que el mismo sea no recurrente e ir a buscarlo a nivel de su ingreso a la laringe por debajo del constrictor inferior. En estos casos conviene estudiar al paciente en el postoperatorio para descartar una anomalía vascular asociada. El estudio tomográfico en todo paciente portador de patología tirroidea y disfagia podría contribuir al diagnóstico de la anomalía vascular y extremar los recaudos en la disección del nervio, incluso utilizando el neuroestimulador. El NLINR es una entidad rara. En esta casuística representa el 1 % de los pacientes operados por patología tiroidea en el INCAN e IPS en el periodo de 1 año (julio 2016/ junio 2017).

Topography and morphology of the bovine cranial cervical ganglion and its branches / Topografía y morfología del ganglio cervical craneal bovino y sus ramos

A detailed submacroscopic anatomical study of the cranial cervical ganglion (CCG) and its branches with its adjoining structures was carried out by examining 14 halves of seven heads of Holstein cattle under a magnifying lens to provide comprehensive descriptions with color photographs of the location, relation to neighboring structures, morphometry, and morphology of CCG and its branches. Our results were compared with previously nerves including jugular nerve; internal and external carotid nerves extremely, obtained morphological data on CCG in other ungulates to clarify the detailed comparative anatomy of CCG among them. The morphology of CCG and its branches in bovine was significantly and tangibly different from that of in other reported ungulates, especially in the direction of the ventral and dorsal poles of CCG being caudodorsal and rostroventral respectively, being larger and slightly more rostral, covered laterally by the dorsal part of the stylohyoid bone and caudal stylopharyngeus muscle, close relation of CCG to the medial retropharyngeal lymph node, wider distributions of external carotid nerve and its plexus to the adjacent arteries and visceral structures, lacking a communicating branch with the cervical spinal nerve, although all typical branches including the jugular nerve, carotid sinus branch, internal and external carotid nerves, communicating branches to vagus, glossopharyngeal, hypoglossal, cranial laryngeal, pharyngeal branch of vagus nerves, and close relationship between CCG and the longus capitis muscle, vagus nerve, and internal carotid artery were almost consistently present among the ungulates. The site of origin and the number of the major nerves including jugular nerve, internal and external carotid nerves extremely differed among the ungulates.

Se realizó un estudio anatómico submi-croscópico detallado del ganglio cervical craneal (GCC) y sus ramos, con las estructuras adyacentes, mediante el examen de 14 hemicabezas, correspondientes a siete cabezas de ganado Holstein, bajo aumento, para proporcionar descripciones completas; además se tomaron fotografías a color de la ubicación, su relación con estructuras vecinas y la morfometría y morfología del GCC y sus ramos. Se compararon los resultados obtenidos relacionados con los nervios, incluyendo las arterias carótidas interna y externa; los datos morfológicos obtenidos del GCC de otros ungulados tal vez aclaren la anatomía comparativa detallada del GCC entre los ungulados. Encontramos diferencia significativas en la morfología del GCC y sus ramos en comparación con otros ungulados reportados en la literatura, particularmente en la dirección de los polos ventral y dorsal del GCC, siendo estos caudodorsal y rostroventral respectivamente, presentándose más grande y ligeramente más rostral, cubierto lateralmente por la parte dorsal del hueso estilohioídeo y el músculo estilofaríngeo caudal. Se evidenció una estrecha relación del GCC con los nodos linfáticos retrofaríngeos mediales, con distribuciones más amplias del nervio carotídeo interno y el plexo adyacente a las arterias y estructuras viscerales, careciendo de un ramo comunicante con el nervio espinal cervical. En todos los ungulados se encontraron consistentemente todos los ramos nerviosos típicos, incluyendo el nervio yugular, el ramo del seno carotídeo, los nervios carotídeos interno y externos, los ramos comunicantes para el nervio vago, glosofaríngeo, hipogloso, laringeo craneal, ramo faríngea del nervio vago, y la estrecha relación entre el GCC y el músculo largo de la cabeza, el nervio vago y la arteria carótida interna. Se determinaron diferencias importantes en el sitio y origen de la mayoría de los nervios, incluyendo el nervio yugular y los nervios carotídeos interno y externos.

A Variation of Phrenic Nerve: Case Report and Review / Una Variación del Nervio Frénico: Reporte de Caso y Revisión

During routine dissection in the Department of Anatomy following anatomical variations of phrenic nerve were observed on right side in the neck region of a middle aged cadaver. The phrenic nerve in its early course close to its origin was giving a communicating branch to C5 root of brachial plexus and at the level of the root of neck just before entering the thorax, the phrenic nerve was placed anterior to the subclavian vein. This unique case of phrenic nerve variation gains tremendous importance in context of subclavian vein cannulation, implanted venous access portals, and supraclavicular nerve block for regional anesthesia.

Durante una disección de rutina en el Departamento de Anatomía, observamos una variación anatómica del nervio frénico en el lado derecho del cuello de un cadáver de mediana edad. El nervio frénico cercano próximo a su origen dio un ramo comunicante para la raíz C5 del plexo braquial. A nivel de la raíz del cuello, justo antes de entrar al tórax, el nervio frénico se colocaba anterior a la vena subclavia. Este caso único de variación del nervio frénico adquiere una gran importancia en caso de canulación de la vena subclavia, implantes venosos accesos portales, y bloqueo del nervio supraclavicular por anestesia regional.

Conceptos básicos en anatomía de cabeza y cuello para el cirujano dermatólogo / Mejor concepts of face and neck surgical anatomy for the dermatologic surgeon

Los autores integran en forma concisa los puntos de mayor interés en anatomía quirúrgica práctica de cabeza y cuello para el cirujano dermatólogo