Merlina y nuevos tratamientos de schwannomas vestibulares en pacientes con neurofibromatosis tipo 2 / Merlin and new treatments for vestibular schwannomas in patients with Neurofibromatosis type 2

Los schwannomas vestibulares son tumores benignos que habitualmente se presentan en forma esporádica y unilateral, pero pueden aparecer de manera bilateral en el contexto de una neurofibromatosis tipo 2 (NF2). En aquellos asociados a NF2 se han identificado mutaciones del gen NF2 que codifica para merlina, una proteína citoplasmática que se localiza primariamente en protrusiones celulares ricas en actina, y en sitios de contacto entre células y matriz extracelular. La evidencia sugiere que merlina ejerce un rol como proteína supresora de tumores ya que regula la cascada de activación de diversos tipos de receptores de factores de crecimiento celular De esta manera, el déficit de merlina provoca un patrón de proliferación celular aumentado, alteraciones del citoesqueleto, apoptosis disminuida, y un incremento de la adhesión a la matriz extracelular. Se han desarrollado terapias clínicas para la NF2 con anticuerpos monoclonales e inhibidores dirigidos contra distintas moléculas involucradas en las cascadas de señalización celular moduladas por merlina. En este artículo se revisan y discuten los mecanismos celulares dependientes de merlina y los diversos estudios clínicos y experimentales que se han probado en pacientes con NF2.

Vestibular schwannomas are benign tumors that may occur bilaterally in the context of neurofibromatosis type 2 (NF2). A mutation in the NF2 gene coding for merlin protein has been identified in those cases associated with NF2. Merlin is a cytoplasmic protein localized in actin rich cell protrusions, and near contact sites between cells and extracellular matrix. The evidence suggests that merlin plays a role as tumor suppressor protein, regulating the activation cascade of different types of receptors for cell growth factors. Thus, merlin deficiency causes a pattern of increased cell proliferation, cytoskeletal alterations, decreased apoptosis and increased cell adhesion to the extracellular matrix. Several clinical therapies have been developed for NF2 patients including monoclonal antibodies and inhibitors directed against different molecules involved in cell signaling cascades modulated by merlin. In this article we review and discuss cellular mechanisms dependent of merlin and some clinical and experimental studies that have been studied in patients with NF2.

Acoustic neurinomas

Acoustic neuromas [AN] are schwann cell-derived tumors that commonly arise from the vestibular portion of the eighth cranial nerve also known as vestibular schwannoma[VS] causes unilateral hearing loss, tinnitus, vertigo and unsteadiness. In many cases, the tumor size may remain unchanged for many years following diagnosis, which is typically made by MRI. In the majority of cases the tumor is small, leaving the clinician and patient with the options of either serial scanning or active treatment by gamma knife radiosurgery [GKR] or microneurosurgery. Despite the vast number of published treatment reports, comparative studies are few. The predominant clinical endpoints of AN treatment include tumor control, facial nerve function and hearing preservation. Less focus has been put on symptom relief and health-related quality of life [QOL]. It is uncertain if treating a small tumor leaves the patient with a better chance of obtaining relief from future hearing loss, vertigo or tinnitus than by observing it without treatment. In this paper we review the literature for the natural course, the treatment alternatives and the results of AN. Finally, we present our experience with a management strategy applied for more than 30 years

Neurinoma del acústico (schwanoma vestibular): revisión y actualización de la literatura: [revisión] / Acoustic neuroma (vestibular schwannoma): a literature review: [revision]

El neurinoma del acústico corresponde al tumor más frecuente del ángulo pontocerebeloso. En su etiopatogenia se involucran factores genéticos que permiten su aparición, estando en algunos casos ligados a enfermedades como la neurofibromatosis tipo 2 expresándose de manera bilateral. Clínicamente se divide en 4 estadios que desencadenan una diversa gama sintomatológica de acuerdo al grado de compresión y ocupación del conducto auditivo interno y tronco encefálico, sin embargo la hipoacusia sigue siendo el síntoma más importante en su presentación. Estos son el estadio intracanalicular, cisternal, de compresión de tronco encefálico e hidrocefálico. Habitualmente alcanzan un tamaño que fluctúa entre los pocos milímetros hasta más de 3 centímetros de diámetro dividiéndose en pequeños, medianos y grandes. Asimismo se ha dicho que poseen un lento crecimiento e historia natural incierta mostrando la mayoría de los estudios cifras de crecimiento entre los 1-3 mm/año. Para la orientación diagnóstica la audiometría de tonos puros sigue siendo el examen más orientador en una primera etapa, sin embargo el estudio imagenológico con resonancia magnética contrastada con gadolinio resulta fundamental para la confirmación en la actualidad. En lo que al manejo respecta existen 3 alternativas razonables dependiendo del caso en particular como son la conducta expectante, la microcirugía y la radioterapia estereotáxica o Gamma Knife. Cada una de ellas posee factores a favor como en contra, por lo que la decisión terapéutica final se tomará considerando la velocidad de crecimiento, el tamaño tumoraly sintomatología siendo fundamental las prioridades del paciente.

Acoustic neuroma is the most frequent ponto cerebellar angle tumor. Genetic factors are involved in its etiology and in occasions its origins can be linked to diseases such as bilaterally expressing type 2-neurofibromatosis. Clinically acoustic neuromas can be classified in 4 stages, which result in diverse symptoms, according to the degree of brain stem and internal auditory canal compression or obstruction; however, hearing loss remains as the most important presenting symptom. The four stages are: intracanalicular, cisternal, brain stem compressive and hydrocephalic. Frequently they reach between few millimeters to more than 3 centimeters in diameter, and are accordingly ranked as small, medium-sized, and large. They have been reponed as having slow growth and uncertain natural history; in most studies growth rafes fluctuate between 1-3 mm/year Pure tone audiometry is the procedure of chote for diagnosis orientation in the first place, however, gadolinium-contrasted magnetic resonance imaging is currently pivotal for diagnosis confirmation. As for management, there are three reasonable alternatives, depending on a given case particularity. These are monitoring, microsurgery and stereotactic radiotherapy or gamma knife. Each one of them has its pros and cons, and thus the final therapy decisión will depend on the symptoms and tumor growth rate andsize, príorizlng thepatient well-being.

Neurinoma del acústico: presentación de un caso clínico

El neurinoma del nervio acústico es una neoplasia del ángulo pontocerebeloso con una frecuencia del 6 por ciento de tumores intracraneales y una incidencia de un caso por cien mil individuos al año; no tiene relación con el sexo. Clínicamente se caracteriza por hipoacusia neurosensorial progresiva unilateral acompañada de síntomas auditivos, síntomas trigeminales, diplopía, cefalgias, síntomas de disfunción cerebelosa, aumento de la presión intracraneal, disfunción facial y disfagia. Los exámenes complementarios para definir su diagnóstico incluyen audiometría tonal, prueba de discriminación del habla, potenciales evocados del tronco, tomografía axial computarizada (TAC) y resonancia magnética nuclear con gadolinio...

Schwannoma intratemporal del nervio facial / Intratemporal schwannoma of the facial nerve

Se suma un caso más de schwannoma intratemporal del nervio facial a la literatura médica universal. Se exponen los resultados de estudios clínicos, radiológicos e histopatológicos de este caso. Se hace un comentario y una revisión bibliográfica del tema

Neurinoma del acústico : pautas de diagnóstico, tratamiento y resultados quirúrgicos / Acoustic neurinoma : guidelines of diagnosis, treatment and surgical results

Es propósito de esta publicación difundir la metodología empleada en el estudio y tratamiento del neurinoma del acústico en 104 pacientes operados durante el período 1991 a 1994. Ante diagnóstico presuntivo de neurinoma del acústico debe solicitarse: audiometría tonal, logoaudiometría, potenciales evocados de tronco encefálico y estudios por imágenes. Actualmente se utiliza la resonancia magnética por imágenes en cortes axiales, coronales y sagitales con gadolinio, como primer y definitivo estudio por la confiabilidad diagnóstica. Reservamos la Tomografía Computada de alta resolución con contraste iodado endovenoso de cerebro y fosa posterior, para los pacientes de 3a. edad pues de no poder identificarse un tumor intracanalicular, la expectativa de crecimiento en relación al promedio de vida no compromete al paciente. En nuestra casuística de 104 tumores el 30,7 por ciento tenían un tamaño de más de 3 cm. en A.P.C. No hubo mortalidad en esta serie. Un paciente presentó hematoma del A.P.C. y debió ser intervenido de inmediato para su evacuación, quedando sin secuelas neurológicas. El análisis de la función facial al despertar en tumores de hasta 2 cm. en el A.P.C. (39,4 por ciento) fue: el 95.2 por ciento normal; 4.8 por ciento paresia; 0 por ciento parálisis. De 6 fístulas de líquido cefalorraquídeo, 5 cedieron con tratamiento médico y 1 se reoperó. Hubo 4 casos de meningitis que se presentaron entre el 4§ y 8§ día post-operatorio, que respondieron al tratamiento antibiótico instituído. La resección tumoral total se logró en el 100 por ciento de los tumores de hasta 2 cm. y en el 92 por ciento de los tumores grandes y gigantes. Se concluye que a mayor tamaño tumoral los resultados decrecen en cuanto a posibilidad de preservar audición, y se incrementa la morbilidad sobre el facial y otras estructuras nerviosas. En nuestra casuística debido al gran número de tumores grandes y gigantes (60.5 por ciento), y de aquellos con mala audición preoperatoria; lo cual la mayoría de los pacientes fueron abordados por las vías laterales (translaberíntica-translaberíntica ampliada y trasntemporal total). Se remarca la vital importancia en esta patología de arribar al diagnóstico lo más temprano posible para disminuir la morbilidad que aumenta en proporción directa al incremento del tamaño del tumor.