Consenso sobre riesgo de complicaciones infecciosas en pacientes usuarios de medicamentos biológicos seleccionados. Parte I / Consensus of infectious complications in patients treated with selected biological therapies: first Part

Resumen La incorporación de terapias biológicas ha significado un gran avance en el manejo de diversas patologías de origen autoinmune, neoplásico u otros. Si bien su uso ha implicado mejoras significativas en el pronóstico de estas enfermedades, no está exento de complicaciones, entre estas, las infecciosas. El objetivo de este consenso fue evaluar el perfil de seguridad, desde la mirada infectológica, de las terapias biológicas de uso más frecuente y dar recomendaciones para la prevención de infecciones en pacientes tratados con ellas, basándose en la evidencia de mayor calidad disponible para los biológicos seleccionados. El consenso cuenta de dos manuscritos. Esta primera parte detalla los riesgos de desarrollar complicaciones infecciosas dependiendo del tipo de biológico utilizado para determinada patología. La revisión incluyó búsqueda amplia en MEDLINE y Epistemonikos de revisiones sistemáticas y meta-análisis de estudios clínicos controlados y caso/control que examinaban infecciones posteriores al tratamiento con anti-TNF alfa, anti-CD20, anti-CD52, CTLA4-Ig y anti-integrinas. Esta búsqueda se complementó con revisión de cohortes multicéntricas de usuarios de biológicos, del MMWR del CDC, Atlanta, E.U.A. y de registros nacionales y/o de sociedades científicas en la que se hiciera mención a complicaciones infecciosas derivadas del uso de biológicos.

The use of biological therapies has meant a great improvement in the management of several conditions like autoimmune, neoplastic or others diseases. Although its use has implied significant improvements in the prognosis of these diseases, it is not exempt from complications: infectious diseases as one of them. The objective of this consensus was to evaluate, from an infectious viewpoint, the safeness of the most frequently used biological therapies and give recommendations for the prevention of infections in patients treated with these drugs. These recommendations were based on the highest quality evidence available for the selected biologics. The consensus counts of two manuscripts. This first part details the risks of developing infectious complications depending on the type of biological used for a certain pathology. This evaluation included a broad search in MEDLINE and Epistemonikos of systematic reviews and meta-analyzes of controlled clinical trials and casecontrol examining post-treatment infections with anti-TNF alpha, anti-CD20, anti-CD52, CTLA4-Ig and anti-integrins. The research was complemented by a review of: multicentre cohorts of biological users, the MMWR of the CDC, Atlanta, U.S.A., and national registers and scientific societies in which infectious complications derived from the use of biological therapies were mentioned.

Evaluación infectológica inicial y seguimiento prospectivo de una cohorte de pacientes sometidos a inmunosupresión inducida / Initial assessment and prospective follow-up of a cohort of patients with immunosuppressive therapy by an infectious diseases physician

El uso de inmunosupresores generó una población creciente de pacientes con defectos en el sistema inmune. Creamos un consultorio especializado en la atención infectológica de dichos pacientes. Objetivos: Describir los antecedentes clínicos y la prevalencia de infecciones latentes, evaluar el estado de vacunación, determinar la necesidad de profilaxis antimicrobiana. Describir la frecuencia de aparición infecciones oportunistas (IO). Materiales y métodos: estudio descriptivo, prospectivo de pacientes atendidos en un consultorio que estuvieran bajo tratamiento inmunosupresor (noviembre 2015-enero 2017). Se recolectaron datos demográficos, clínicos y factores de riesgo para IO. Se realizó pesquisa de tuberculosis (TB), serologías para HIV, hepatitis A, B y C, sífilis, toxoplasmosis, Chagas, búsqueda de Strongyloides spp. Se indicaron vacunas de acuerdo con las recomendaciones actuales. Se realizó seguimiento para detección de IO. Resultados: n=197, media de edad 50,7 años (DE 14), mujeres 79,7%. Enfermedades de base: artritis reumatoidea 52%, lupus 12%. Drogas inmunosupresoras: metotrexato 45%, corticoides 16%, biológicos anti-TNF 15%, micofenolato 10%, ciclofosfamida 4%. Se diagnosticaron 49 (25%) infecciones: 15 Chagas, 15 anti-HBc positivo aislado, 7 sífilis, 4 HIV, 4 TB latentes, 2 HBV, 1 HCV, 1 estrongiloidiosis. Se indicó profilaxis antimicrobiana en 27 (14%) pacientes. En todos se intervino indicando o completando los esquemas de vacunación. Se detectaron 7 IO. Conclusiones: En el 39% de los pacientes, la evaluación sistematizada arrojó hallazgos que motivaron intervenciones, ya sea terapéuticas o de monitoreo. En el 100% fue necesaria la prescripción de vacunas. Esto pone en evidencia la importancia de evaluar sistemáticamente en consultorios especializados a estos pacientes

Introduction: The extensive use of immunosuppressive drugs resulted in a growing population of patients with defects in the immune system. We opened an infectious diseases practice focused on the attention of these patients. Our objectives were to describe the clinical history and prevalence of latent infections, evaluate the vaccination status, determine the need for antimicrobial prophylaxis and describe the frequency of opportunistic infections (OI). Methods: We performed a descriptive and prospective study of patients seen at a medical practice who were under immunosuppressive therapy (November 2015-January 2017). Demographic and clinical history, as well as risk factors for OI were collected. Tuberculosis (TB) screening, serologies for HIV, hepatitis A, B and C, syphilis, toxoplasmosis, Chagas and Strongyloides spp. screening were performed. Vaccines were indicated according to current recommendations. Follow-up was performed for IO detection. Results: n=197. Mean age: 50.7 years (SD 14). Female 79.7%. Underlying diseases: rheumatoid arthritis 52%, 12% lupus. Immunosuppressive drugs: methotrexate 45%, corticoids 16%, biological anti-TNF agents 15%, mycophenolate 10%, cyclophosphamide 4%. Forty-nine (25%) infections were diagnosed: 15 Chagas, 15 anti-HBc positive isolated, 7 syphilis, 4 HIV, 4 latent TB, 2 HBV, 1 HCV, 1 strongyloidiosis. Antimicrobial prophylaxis was indicated in 27 (14%) patients. In all cases, vaccination schemes were indicated or completed. Seven IO were detected. Conclusions: In 39% of the patients, the systematized evaluation revealed findings that motivated interventions, either therapeutic or monitoring. In 100% the prescription of vaccines was necessary. These findings highlight the importance of a systematically evaluation of these patients in specialized care centers.

Vacunas en pacientes con terapia biológica / Vaccines in patients with biological therapy

Los pacientes portadores de enfermedades reumáticas inflamatorias autoinmunes (AIIRD) tienen mayor riesgo de contraer infecciones, secundario al efecto inmunosupresor de la enfermedad y también por el efecto de los inmunomoduladores utilizados en su tratamiento. Muchas veces los anti-TNF se usan en forma concomitante con metotrexato y corticoides, u otros DMARDs, lo que puede aumentar el riesgo de infección. Entre los efectos adversos graves que se han relacionado con los anti-TNF están las infecciones lo que ha hecho plantear la utilidad de las inmunizaciones para disminuir este riesgo asociado a la enfermedad y a la terapia. Se realizó una revisión de la literatura con el objetivo de analizar los factores que deben ser considerados en el momento de indicar vacunas en estos pacientes.

Patients with autoimmune inflammatory rheumatic diseases (AIIRD) are at higher risk for infections secondary to the immunosuppressive effect of the disease and the effect of the immunomodulators used in their treatment. Anti-TNF are often used concomitantly with methotrexate and corticosteroids, or other DMARDs, which may increase the risk of infection. Among the serious adverse effects that have been associated with anti-TNF are infections that has raised the utility of immunizations to reduce this risk associated with disease and therapy.A review of the literature was carried out with the objective of analyzing the factors that should be considered at the time of indicating vaccines in these patients.

Desenvolvimento de um instrumento de avaliação da vulnerabilidade de pacientes imunodeprimidos a infecções zoonóticas a partir de animais de estimação / Development of a questionnaire to assess vulnerability to pet-associated zoonotic infections in immunocompromised patients

Os animais de estimação podem ser fonte de infecções, principalmente para seres humanos imunocomprometidos, em especial, pacientes portadores do vírus HIV. Considerando que o contato com animais pode prover benefícios emocionais, profissionais da área da saúde, em particular médicos e médicos veterinários, devem estar conscientes do papel potencial destes animais na transmissão de doenças de forma a preconizar medidas profiláticas para que esta transmissão não ocorra. As circunstâncias que favorecem a transmissão de doenças a partir dos animais de estimação ainda não são totalmente conhecidas, principalmente na realidade brasileira. Faltam estudos com o objetivo de investigar o risco de doenças de origem zoonótica decorrentes do contato com estes animais, hoje também chamados de animais pet. Ademais, ressente-se da falta de um instrumento devidamente elaborado e validado com a finalidade de captar as informações necessárias para a realização de estudos deste tipo ou mesmo para servir como ferramenta de rastreio de situações de vulnerabilidade de pacientes imunodeprimidos com vistas ao aconselhamento sobre medidas de prevenção. Desta maneira, o objetivo deste estudo é elaborar um instrumento para averiguar a vulnerabilidade de pacientes imunodeprimidos a infecções zoonóticas a partir de animais de estimação. Inicialmente, foram mapeados os animais de estimação mais encontrados no ambiente doméstico e as principais infecções que podem ser transmitidas a partir deles. Selecionaram-se, então, os possíveis mecanismos de transmissão a serem abordados. Dentre as espécies de animais de estimação elencadas, os cães, gatos, aves, répteis e os pequenos roedores foram os selecionados para a confecção deste instrumento. As infecções selecionadas foram: Salmonelose; Criptosporidíase; Giardíase; Dermatofitoses, Esporotricose, Bartonelose; Ancilostomíase; Toxocaríase; Psitacose; Toxoplasmose; Escabiose; Campilobacteriose; Criptococose e Histoplasmose. Considerando as diferentes formas de transmissão de cada infecção foram identificados os possíveis atos e comportamentos no contato com animais de estimação, bem como características destes animais, que poderiam aumentar a probabilidade de transmissão. O instrumento desenvolvido foi composto de uma primeira parte abarcando os critérios de elegibilidade, e de outra envolvendo o escopo principal do instrumento. Como as características de contato e as infecções variam de acordo com a espécie de animal, o instrumento abordou cada um dos cinco grupos de animais separadamente. O instrumento aqui proposto concerne à etapa inicial de um processo de desenvolvimento formal para utilização em futuras pesquisas sobre o papel dos animais de estimação na transmissão de infecções para pacientes imunodeprimidos. Estudos que explorem a confiabilidade e validade do instrumento proposto, assim como sua aceitabilidade, são necessários antes que seu uso seja recomendado

Tratamiento de las enfermedades infecciosas 2009-2010 / Treatment of infectious diseases 2009-2010

La cuarta edición del libro Tratamiento de las enfermedades infecciosas 2009-2010, cuyo contenido está basado en consultas de reconocidos expertos en el campo de la infectología, pediatría y microbiología clínica, quienes revisaron y actualizaron ediciones anteriores de la publicación, incorporando la evidencia más sólida disponible en el momento actual. Con los aportes de todos ellos, se elaboró un instrumento sencillo, integral y completo, de fácil consulta, para tomar decisiones sobre el trata-miento de enfermedades infecciosas. La prescripción de antimicrobianos se realiza generalmente de manera empírica, y es necesario disponer de herramientas adaptadas a la Región, respecto a la ecología bacte-riana, patrones de resistencias y la disponibilidad de antibióticos en los diferentes niveles de atención. La 4ª edición revisa y actualiza los tratamientos de todas las enfermedades infecciosas y simplifica las pautas para facilitar el cumplimiento de las mismas por parte de los pacientes. Además, incorpora las nuevas pautas de tratamiento VIH-SIDA pediátrico y adulto, e infecciones oportunistas en pacientes con SIDA, siguien-do las recomendaciones actuales de la OPS/OMS.

Prophylaxis for opportunistic infections for kidney transplantation recipients at the Royal hospital in Oman

The main objective of this study is to ensure all patients undergone kidney transplantation receives appropriate standard PCP prophylaxis soon after transplantation, unless contraindicated. A prospective study included all kidney transplantation recipients from January 2008 to August 2008. A data collection sheet was designed and reviewed in focus group meetings and modified accordingly. The subjects were followed-up during the admission for transplantation to the date of discharge. The discharge prescriptions were screened to ensure all the kidney transplantation recipients were prescribed appropriate PCP prophylaxis before discharge. All prescriptions with NO PCP prophylaxis were intervened by the clinical pharmacist. The focus group meetings suggested designing a questionnaire using likerts scale. The purpose was to highlight doctors' perception towards PCP prophylaxis for renal transplant recipients. The questionnaires were distributed to all the nephrology doctors [consultants, senior specialists and medical officers]. The data were entered in the data collection sheet and were analyzed by using simple statistical methods. Almost 80% of the prescriptions did not included [TMP/SMX] for PCP among which 20% of the prescriptions were for patients with G6PD deficiency. The clinical pharmacist's interventions resulted that all discharge prescriptions were modified and [TMP/SMX] was prescribed for patients who were legible for a PCP prophylaxis. In the absence of prophylaxis, the incidence of PCP in solid organ transplant recipients ranges from 6.8% to 22%, necessitating PCP prophylaxis for at least 6 months following transplantation. Despite the widespread knowledge on PCP prophylaxis, most of the patients were discharged with no prophylactic treatment for PCP. After pharmacist's intervention the prescriptions were edited and PCP prophylaxis was added

Programa educativo en salud bucal dirigido a madres VIH/SIDA / Oral health education program aimed at mothers HIV / AIDS

Las lesiones bucales, que pueden ser, en muchas ocasiones, las primeras manifestaciones clínicas detectables para el diagnóstico del VIH; en otros casos, la aparición de alguna de ellas en las distintas etapas de la infección, puede marcar una tendencia al progreso a la etapa SIDA. Establecer el impacto del entrenamiento sobre salud bucal de las madres VIH/SIDA, que acuden al Hospital Universitario de Caracas (HUC) en la prevención de infecciones oportunistas y del progreso de la enfermedad en ella y su hijo, basado en la experiencia de un programa educativo en salud bucal dirigido a ellas. Se dictaron charlas interactivas y se elaboró un instrumento de dos partes; a) una entrevista a las madres para obtener información sobre variables sociodemográficas, métodos de higiene bucal, alimentación y hábitos, b) un examen bucal. Para el 2005, se habían dictado charlas interactivas a 200 madres VIH+, de las cuales solo 123 respondieron a las sugerencias propuestas, 43 asistieron por razones de emergencia y no por las expuestas en las charlas y 34 no volvieron. Dado que la respuesta por parte de las madres que participaron en el programa, fue insuficiente, puede decirse que el impacto del mismo en la prevención de infecciones oportunistas y del progreso del VIH a SIDA en ella y su hijo, no puede establecerse con precisión; pero considerando la importancia que este entrenamiento puede tener en el control de la infección, se sugiere la reevaluación de este programa

Quite often oral lesions can be the first clinically detectable manifestations for the diagnosis of HIV; on the other hand, the incidence of any of them during the stages of the infection, can determine a tendency to the progression towards AIDS. To establish the impact of training HIV(+) mothers, treated at the Hospital Universitario de Caracas (HUC), about oral heath and the prevention of the incidence of opportunist infections as well as the progression of the disease. Participatory sessions were organized and an instrument consisting of two parts, a personal interview and an oral exam, was made. By 2005: 200 HIV(+) mothers participated, but only 123 responded to the proposed suggestions, 43 returned for emergency reasons and not for the ones proposed in the sessions and 34 were unavailable for follow-ups. Due to the insufficient response on the part of the participating mothers, there is not enough ground to state that the impact of the program in the prevention of opportunist infections as well as the progression of the disease in them and their children has been established. This suggest the need of a reevaluation of this training program

Common Opportunistic Infections in HIV Infected Infants and Children : Part 2 Non-Respiratory Infections

Increased susceptibility to infections is the major cause of disease; end organ damage and death in human immunodeficiency virus (HIV)-infected children. This article will focus on prevention; diagnosis and management of the most common and less common severe infections that are specifically associated with HIV-related immune compromise; as well as some aspects relating to immune reconstitution inflammatory syndrome (IRIS)

Prevención de infecciones en artroplastias y hemiartroplastias de cadera / Prevention of infection in arthroplasties and hemiarthroplasties of the hip

Las fuentes de contaminación en un quirófano son principalmente tres: 1) El medio aéreo con las partículas de polvo. 2) Partículas de descamación de la piel del personal de sala. 3) Focos de infección del paciente. La vía aerógena se controla con aire filtrado. Las partículas de la piel con batas impermeables y los focos de infección del paciente con antibióticos locales a base de gentamicina cemento, colágeno y antibióticos sistémicos. En artroplastias de cadera la incidencia de infección registrada por Nelson es: en sala común, 5.8 por ciento sin antibióticos y 1.3 por ciento con antibióticos; en sala estéril, 0.7 por ciento sin antibióticos y 0.6 por ciento con antibióticos; 1.0 por ciento con luz ultravioleta y antibióticos. En un estudio previo que involucró 100 cirugías con antibióticos sistémicos tuvimos 4 por ciento de infecciones profundas sin sala estéril y 1 por ciento con sala estéril; comparativamente, en la presente serie, que incluyó 90 pacientes sometidos a hemiartroplastia (n = 29) o artroplastia (n = 71) y a los cuales se les aplicó gentamicina con cemento y colágeno bovino con gentamicina, no se registró ningún caso de infecciones profundas (0.0 por ciento) y sólo hubo un caso de infección superficial (0.9 por ciento). El uso de la esponja bovina con gentamicina (con la cual se logra una concentración local del antibiótico 500 a 1,000 veces superior a la hemática) es de gran utilidad para prevenir las infecciones en pacientes sometidos a hemiartroplastia o artroplastia de cadera cementada y sobre todo en enfermos con problemas renales en quienes está contraindicado el uso de antibióticos sistémicos por nefrotoxicidad del fármaco.

Antibiótico profilático em cirurgia ginecológica / Prophylactic antibiotic in gynecologic surgery

Os autores fazem uma revisao sobre muitos aspectos ligados ao uso de antibióticos profiláticos em histerectomia. Através de um estudo no Hospital Sao Lucas envolvendo 504 casos de pacientes submetidas a histerectomia no período de cinco anos, concluem, por dados estatísticos, que a administraçao de antibiótico profilático deve ser uma prática rotineira em histerectomia.

Infecciones micóticas en pacientes con cáncer / Mycotic infections on patients with cancer

Las infecciones micóticas oportunistas constituyen una patología cambiante en pacientes con cancer, no sólo debido a que su frecuencia ha aumentado significativamente en los últimos años, sino que además se ha incorporado a esta lista nuevos patógenos considerados hasta hace poco tiempo como contaminantes. El manejo de este problema es bien complejo debido a la dificultad diagnóstica y a la escasa efectividad de las terapias antimicóticas en este tipo de pacientes asociado con alto índice de toxicidad a las mismas. Esta revisión sólo pretende hacer un enfoque práctico de los aspectos clínicos, condiciones predisponentes métodos diagnóstico y modalidades terapeúticas que sirvan de orientación en el manejo de las infecciones micóticas en los pacientes con enfermedades malignas

Emergências em adultos portadores de Síndrome de Imunodeficiência Adquirida (AIDS) / Emergencies in adults with Acquired Immunodeficiency Syndrome (AIDS)

Pacientes com AIDS säo frequentemente atendidos em serviços de emergência. Com o objetivo de sistematizar o atendimento de urgência a esses pacientes, säo apresentados no presente trabalho as normas gerais de conduta para a abordagem inicial do caso, bem como as complicaçöes mais comuns verificadas em nosso meio. Säo abordados ainda os processos infecciosos mais frequentes, com ênfase na apresentaçäo clínica, no diagnóstico laboratorial e no tratamento

Sterilization and disinfection.

Sterilization and disinfectant are the most important measures to control nosocomial infections. Their indications and instructions must be followed strictly to ensure efficacy. However, other measures should not be neglected. They include proper hospital planning, aseptic techniques, antimicrobial treatment, surveillance, guidelines for various procedure, and education of health personnel.