Osteomalacia tumoral / Tumoral osteomalacia

La osteomalacia tumoral (OT) u osteomalacia oncogénica es un síndrome paraneoplásico producido por una pérdida renal de fosfato. Es una enfermedad rara, con aproximadamente 130 casos publicados. Recientemente, se han descrito varios factores de origen óseo que participarían en el mantenimiento de la homeostasis del fósforo; en conjunto se los denomina ?fosfatoninas?, y el más conocido es el Factor de Crecimiento Fibroblástico 23 (FGF-23). Ésta es una hormona proteica detectable en el suero de sujetos sanos y ha sido relacionado con la fisiopatología de tres tipos de raquitismo/osteomalacia con hipofosfatemia: dos enfermedades hereditarias (raquitismo u osteomalacia hipofosfatémicos asociado/a al cromosoma X [XLH], y raquitismo u osteomalacia autosómicos dominantes [ADHR]), y la OT. Los tumores asociados a la OT son de origen mesenquimático, de crecimiento lento, complejos y polimórficos. En general estos tumores son benignos, de tamaño pequeño, asintomáticos y de localización incierta; también se ha descrito el cuadro en asociación con neoplasias malignas. El diagnóstico presuntivo requiere la documentación de hipofosfatemia y de una disminución marcada en la reabsorción tubular de fósforo. Deben registrarse los antecedentes familiares, y proceder a estudios de localización del tumor: la TC y la RNM son de poca utilidad, y recientemente se ha visto la sensibilidad de centellogramas con análogos de somatostatina y del PET scan con fluorodesoxiglucosa. El diagnóstico de certeza se obtiene si se logra la reversión de la hipofosfatemia con la extracción del tumor. El tratamiento médico requiere dosis altas de fosfatos y calcitriol por vía oral, no siempre bien tolerados. Se han usado también el octreotide y el calcimimético cinacalcet. El tratamiento curativo es la remoción quirúrgica del tumor causante.

Hypophosphatemic rickets and osteomalacia / Raquitismo hipofosfatêmico e osteomalácia

The hypophosphatemic conditions that interfere in bone mineralization comprise many hereditary or acquired diseases, all of them sharing the same pathophysiologic mechanism: reduction in the phosphate reabsorption by the renal tubuli. This process leads to chronic hyperphosphaturia and hypophosphatemia, associated with inappropriately normal or low levels of calcitriol, causing osteomalacia or rickets in children and osteomalacia in adults. X-linked hypophosphatemic rickets, autosomal-dominant hypophosphatemic rickets, and tumor-induced osteomalacia are the main syndromes involved in the hypophosphatemic rickets. Although these conditions exhibit different etiologies, there is a common link among them: increased activity of a phosphaturic factor, being the fibroblast growth factor 23 (FGF-23) the most studied one and to which is attributed a central role in the pathophysiology of the hyperphosphaturic disturbances. Activating mutations of FGF-23 and inactivating mutations in the PHEX gene (a gene on the X chromosome that codes for a Zn-metaloendopeptidase proteolytic enzyme which regulates the phosphate) involved in the regulation of FGF-23 have been identified and have been implicated in the pathogenesis of these disturbances. Genetic studies tend to show that the phosphorus homeostasis depends on a complex osteo-renal metabolic axis, whose mechanisms of interaction have been poorly understood so far. This paper reviews the current knowledge status concerning the pathophysiology of phosphate metabolism regulation and the pathophysiologic basis of hypophosphatemic rickets. It also analyzes the clinical picture and the therapeutic aspects of these conditions as well.

Os distúrbios hipofosfatêmicos que comprometem a mineralização óssea englobam várias doenças, hereditárias e adquiridas, as quais compartilham um mesmo mecanismo fisiopatológico: a diminuição da reabsorção de fosfato nos túbulos renais. Este processo promove hiperfosfatúria e hipofosfatemia crônicas, associadas a níveis inapropriadamente normais ou baixos de 1,25 (OH)2D3, com conseqüente desordem do metabolismo ósteo-mineral, resultando em raquitismo e osteomalácia na faixa etária pediátrica e em osteomalácia nos adultos. O raquitismo hipofosfatêmico ligado ao X, o raquitismo hipofosfatêmico autossômico dominante e a osteomalácia induzida por tumor são as principais síndromes que constituem os raquitismos hipofosfatêmicos. Apesar de estas doenças apresentarem etiopatogenias distintas, as evidências bioquímico-moleculares indicam uma base fisiopatológica em comum: maior atividade de um agente fosfatúrico, sendo o fator de crescimento do fibroblasto 23 (FGF-23) o mais estudado e ao qual é atribuído um papel central na fisiopatologia destes distúrbios. Várias mutações ativadoras do gene do FGF-23 e mutações inativadoras do gene localizado no cromossomo X que codifica uma enzima proteolítica Zn-metaloendopeptidase reguladora do fosfato (PHEX), implicada na regulação do FGF-23, já foram identificadas, e sua participação reconhecida na gênese destes distúrbios. Os dados dos estudos genéticos nesta área convergem para a hipótese de que a homeostase do fósforo estaria vinculada a um complexo eixo metabólico ósteo-renal, cujos mecanismos de interação entre seus vários componentes têm sido aos poucos elucidados. Este artigo revisa o atual estado de conhecimento dos mecanismos fisiológicos envolvidos na regulação do metabolismo do fosfato, das bases fisiopatológicas dos raquitismos hipofosfatêmicos e analisa aspectos clínicos e de tratamento disponíveis para estas condições.

[Study of 52 cases of osteomalacia]

Osteomalacia is a disorder of bone mineralization secondary to Vitamin D deficiency. Clinical presentation and related parameters in 52 cases and their treatment discussed. This is a discriptive study of patients with osteomalacia which is performed at the departments of rheumatology and endocrines, Mashhad Medical Sciences University. Patients were diagnosed according to clinical presentation, radiological findings, blood tests, and bone biopsy if necessary. Patients were treated either orally with 0/25 micro g Calcitriol or as IM injection of vitamin-D [300000 units]. For the prevention of recurrence, injection was repeated every 6-12 months. Older patients were also recommended to expose themselves to ultraviolet radiation 2-3 times every week. All findings were recorded and later processed using statistical tests. From the 52 patients, 47 were women [90%] and 5 were men [10%]. Clinical presentations were back pain, fatigue and bone tenderness especially in lumbar area, osteopenic symptoms, and gait disorder. 44 patients had Looser's zone which is diagnostic of osteomalacia Based on calculated statistics, a significant reduction in serum Calcium [P< 0.005], phosphorus [P< 0.002], and increased Alkaline phosphatase [P< 0.002] and parathyroid hormone [P< 0.004] was observed. Most of our patients were admitted during winter and early sprin. The disease was more common in young women [age 10-19] than women older than 30 years of age [P< 0.004]. Patients with Vitamin D deficiency were alleviated by Vitamin D treatment. Osteomalacia exists as a silent disease in north east of Iran. The main cause of this is considered to be vitamin D deficiency. Therefore, preventive measures are to be taken

Raquitismo e osteomalacia / Rickets and osteomalacia

Raquitismo e osteomalacia são defeitos da mineralização óssea. O raquitismo é caracterizado por anormalidades na formação na placa epifisária de crescimento, com áreas não mineralizados, desorganização da arquitetura celular e retardo na maturação óssea. A osteomalacia é caracterizada pela deficiente mineralização da matriz osteóide do osso cortical e trabecular com acúmulo do tecido osteóide pouco mineralizado. São processos que, em geral, ocorrem associados. Após o final do crescimento, com o fechamento da cartilagem epifisária, apenas a osteomalacia permanece. A folha do processo de mineralização tem como uma das principais causas a inadequada concentração extracelular de cálcio e fósforo, os dois principais componentes minerais do osso, e a falta ou comprometimento da ação dos elementos responsáveis pela sua absorção, principalmente a vitamina D. As principais manifestações clínicas como as deformidades ósseas e o atraso no crescimento, são semelhantes nos diferentes tipos de raquitismo e osteomalacia existem características que são específicas. As causas são adquiridas ou hereditárias e os recentes avanços em biologia molecular permitem a identificação dos genes envolvidos e das mutações. Essa discussão inclui os principais tipos da patologia.