Abordagem Cirúrgica de Osteorradionecrose Mandibular Causada por Fratura Idiopática / Surgical Approach of Mandible Osteoradionecrosis Caused by Idiopathic Fracture / Abordaje Quirúrgico de Osteorradionecrosis Mandibular Causada por Fractura Idiopática

Introdução: A osteorradionecrose acomete de 1% a 6% dos pacientes submetidos à radioterapia e é considerada a complicação oral mais grave advinda dessa modalidade terapêutica. Relato do caso: Trata-se de um homem, 65 anos, com diagnóstico de carcinoma de células escamosas em assoalho bucal esquerdo, tratado com cirurgia e radioterapia adjuvante. Na avaliação odontológica inicial, não foram observadas alterações clínicas ou radiográficas. Duas semanas após o término da radioterapia, o paciente relatou ter acordado com dor intensa em mandíbula, sem relato de trauma ou queda. A radiografia panorâmica evidenciou fratura no corpo mandibular esquerdo, sugerindo fratura idiopática durante o sono. Após dez dias, houve exposição óssea intraoral do coto distal e preconizou-se tratamento conservador com analgesia, osteotomia superficial sob anestesia local e antibioticoterapia profilática. O paciente evoluiu com secreção purulenta, fístula extraoral e eliminação de sequestro ósseo, após cinco meses, confirmando o diagnóstico de osteorradionecrose. Diante desse quadro, após 11 meses do diagnóstico da fratura, optou-se pela intervenção cirúrgica de mandibulectomia redutora de coto distal. Depois de sete meses de acompanhamento pós-cirúrgico, o paciente encontra-se sem evidências clínicas e radiográficas de osteorradionecrose. Conclusão: O tratamento da osteorradionecrose é considerado desafiador para os dentistas que lidam com essa sequela da radioterapia. Portanto, destaca-se a importância da capacitação do dentista para atuar em todas as etapas do tratamento oncológico

Introduction: Osteoradionecrosis of the jaws affects 1% to 6% of patients undergoing radiotherapy and is considered the most severe oral complication resulting from this therapeutic modality. Case report: This is a 65-year-old man diagnosed with squamous cell carcinoma in the left oral floor, treated with surgery and adjuvant radiotherapy. In the dental evaluation, no clinical or radiographic changes were observed. Two weeks after the radiotherapy, the patient reported severe pain in the mandible, with no report of trauma or fall. The panoramic radiograph showed a fracture in the left mandibular body, suggesting an idiopathic fracture while asleep. After ten days, there was intraoral bone exposure of the distal portion of the mandible and conservative treatment with analgesia, superficial osteotomy under local anesthesia and prophylactic antibiotic therapy was performed. The patient evolved with purulent secretion, extraoral fistula and elimination of bone sequestration, after five months, confirming the diagnosis of osteoradionecrosis. Thereby, 11 months after the fracture diagnosis, the patient underwent a surgical intervention with partial mandibulectomy of the distal portion. After seven months of post-surgical follow-up, the patient presents neither clinical or radiographic evidence of osteoradionecrosis. Conclusion: The treatment of osteoradionecrosis is considered challenging for dentists who deal with this side effect of radiotherapy. Therefore, the importance of training the dentist to work in all stages of cancer treatment is highlighted.

Introducción: La osteorradionecrosis afecta del 1% al 6% de los pacientes sometidos a radioterapia y se considera la complicación oral más grave resultante de esta modalidad terapéutica. Relato del caso: Hombre, 65 años, diagnosticado con carcinoma de células escamosas en el suelo de boca izquierdo, tratado con cirugía y radioterapia adyuvante. La evaluación odontológica no presentó alteraciones clínicas o radiográficas. Dos semanas después de concluir la radioterapia, él informó haber despertado con un fuerte dolor en la mandíbula, sin historia de trauma o caída. La radiografía panorámica mostró una fractura en el cuerpo mandibular izquierdo, lo que sugirió una fractura idiopática durante el sueño. Diez días después, hubo exposición ósea intraoral del muñón distal y fue empleado tratamiento conservador con analgesia, osteotomía superficial bajo anestesia local y antibiótico profiláctico. El paciente evolucionó con secreción purulenta, fístula extraoral y eliminación de secuestro óseo, pasados cinco meses, confirmando el diagnóstico de osteorradionecrosis. Así, pasados 11 meses del diagnóstico de fractura, fue indicada intervención quirúrgica de mandibulectomía reductora del muñón distal. Después de siete meses de la cirugía, no hay evidencias clínicas o radiográficas de osteorradionecrosis. Conclusión: El tratamiento de la osteorradionecrosis se considera un desafío para los dentistas que se ocupan de esta secuela de la radioterapia. Por lo tanto, se destaca la importancia de capacitar al dentista, para que trabaje en todas las etapas del tratamiento oncológico

Fractura patológica por osteorradionecrosis de mandíbula: relato de caso / Pathological fracture due to mandibular osteoradionecrosis: A case report

La radioterapia es un tratamiento efectivo contra el cáncer, pero produce cambios en los tejidos adyacentes a las áreas irradiadas. En el hueso, la irradiación provoca hipoxia, hipocelularidad e hipovascularidad, haciendo que el tejido no sea capaz de regenerarse. Se presenta un caso de osteorradionecrosis ocurrido a causa de una extracción dental después de la radioterapia. Un hombre de 41 años con carcinoma epidermoide invasivo moderadamente diferenciado con sitio primario ubicado en suelo de boca en estado T4N2M0, fue sometido a radioterapia y quimioterapia. Después de 39 sesiones de radioterapia con 70 Gy, comenzó a quejarse de dolor en el diente en la mandíbula izquierda, que fue extraído por un dentista cirujano. Un mes después de la extracción, el paciente fue ingresado en el Hospital de la ciudad de Passo Fundo/RS, Brasil, con un absceso parafaringeo. El paciente diagnosticado con osteorradionecrosis fue tratado mediante cirugía para eliminar el secuestro óseo y lavado de los tejidos para el tratamiento paliativo de la lesión, pero después de 45 días murió debido al avance del cáncer. La osteorradionecrosis se puede evitar con un seguimiento odontológico que indique la adecuación del medio bucal y extracción oportuna de los dientes del área a irradiar

Radiotherapy is an established treatment modality in the management of malignant disease of the head and neck but promotes a significant marrow fibrosis and a paucity of cells as well as the ghosts of old blood vessels consistent with the concept of hypocellular­hypovascular­hypoxic tissue. The purpose of this article is to report a case of mandibular osteoradionecrosis (ORN) after dental extraction in a patient who had received radiotherapy. A 41-year-old male is presented with a history of squamous cell carcinoma in advanced stages of the floor of the mouth, staged T4N2M0, treated with concurrent chemotherapy and radiotherapy with 70 Gy of intensity modulate RT (IMRT). One month after IMRT, the patient presented with severe left tooth mandibular pain which was extracted. He was admitted to the Hospital da Cidade de Passo Fundo/RS, Brasil with complaint of infection of the left mandible with parapharyngeal abscess. The patient was diagnosed with osteoradionecrosis and treated with surgical procedure for removal of necrotic bone; the patient died 45 days following the last contact due to very advanced stage of the disease. The current risk of developing ORN is assumed to have declined. Good oral health status, especially after radiotherapy, is very important in the prevention of ORN. Teeth with unrestorable caries, those with periapical radiolucencies, or gross periodontal disease should be extracted before radiotherapy

Osteorradionecrose em face: fisiopatologia, diagnóstico e tratamento: [revisão] / Osteoradionecrosis in face: pathophysiology, diagnosis and treatment: [review]

A osteorradionecrose é uma das mais graves complicações da radioterapia utilizada para o tratamento das neoplasias de cabeça e pescoço. Trata-se de uma doença na qual o osso irradiadotorna-se desvitalizado e exposto através da perda da integridade da pele e da mucosa,persistindo sem cicatrização. A osteorradionecrose da face acomete a mandíbula na grande maioria dos casos, seguida da maxila. Os fatores de risco mais importantes são a dose de radiação utilizada, o estadiamento tumoral, a presença de doenças periodontais e extrações dentárias. As características clínicas para o diagnóstico incluem dor local, trismo, halitose,exposição óssea, drenagem de secreção e fistulização para pele ou mucosa. As medidas conservadoras podem ser utilizadas nos casos iniciais, como antibioticoterapia e drogas antifibróticas. Já os casos mais complexos exigem abordagem cirúrgica, com desbridamentoradical dos tecidos ósseos e partes moles desvitalizados, associado à reconstrução. Dentre as opções existentes para reconstrução da mandíbula, as mais utilizadas são os retalhos livres de tecido ósseo, como o retalho de fíbula, de crista ilíaca, de escápula e radial do antebraço.Já para a maxila, os mais usados são os retalhos ântero-lateral da coxa e radial do antebraço.Trata-se de tecidos bem vascularizados, que fornecem preenchimento e cobertura cutânea adequada do defeito remanescente. Como a osteorradionecrose apresenta um tratamento deextrema complexidade, os esforços devem ser direcionados para sua prevenção.

Osteoradionecrosis is one of the most severe complications from radiotherapy used for treatmentof head and neck cancer. It is a disease in which irradiated bone become necrotic andexposed by losing skin and mucosal barrier, remaining without healing. Osteoradionecrosisin face affect mandible in the most of cases, followed by maxilla. The most important riskfactors are radiation dose, tumor staging, and presence of periodontal diseases and teethextractions. Clinical signs and symptoms for diagnosis include local pain, trismus, halitosis,bone exposition, drainage of secretion and fistulization to skin or mucosa. Conservativemanagement can be used in initial cases, for example antibiotics and antifibrotics drugs.More complex cases need for a surgical approach that involves radical debridement of necroticbone and soft-tissues, associated with a reconstructive surgery. Among the optionsto reconstruct mandible, the most used are free flaps composed by bone tissues, like fibulaflap, iliac crest flap, scapula flap and radial forearm flap. To maxilla, the most used areântero-lateral thigh flap and radial forearm flap. These flaps are tissues well-vascularized,which provide appropriate filling and cutaneous coverage of the remaining defect. As osteoradionecrosishas an extreme difficult treatment, efforts must be directed to its prevention.

Reconstrucción de la bóveda craneana con implante de poli-éter-éter-cetona diseñado por computadora: informe de un caso / Cranial vault reconstruction using computer-designed polyetheretherketone (PEEK) implant: case report

Introducción: La reconstrucción de los huesos del cráneo es un procedimiento complejo y representa un reto para el grupo médico tratante; generalmente se realiza en pacientes con pérdida de la bóveda craneana secundaria a procesos infecciosos crónicos no controlados o por osteorradionecrosis, lo que implica mayor posibilidad de fracaso o rechazo de los materiales utilizados para la reparación del defecto. La selección del material para sustituir la bóveda craneana es difícil debido a la diversidad de productos existentes; el material debe ser inerte, ligero, fácil de colocar y adaptable al defecto, con lo cual se ofrece mejores resultados estéticos y funcionales. Con el diseño por computadora del implante es posible ofrecer un implante individual y específico para cada defecto y paciente. Caso clínico: Mujer con diagnóstico de estesioneuroblastoma tratada con resección craneofacial anterior y radioterapia; como complicación presentó osteomielitis y osteorradionecrosis y, consecuentemente, pérdida de la bóveda craneana en la región frontal; este defecto fue reconstruido con un implante de poli-éter-éter-cetona diseñado por computadora con base en el defecto evaluado por tomografía computarizada. Se muestran los resultados obtenidos. Conclusiones: El implante diseñado por computadora realizado con poli-éter-éter-cetona es una alternativa segura, fácil de usar y con gran adaptabilidad a los defectos de la bóveda craneana.

BACKGROUND: Reconstruction of the bones of the skull is a complex procedure and represents a challenge for the surgical team. It is generally performed in patients who have loss of the cranial vault secondary to chronic infection or uncontrolled osteoradionecrosis, indicating a greater chance of failure or rejection of the materials used for repair of the defect. Selection of material to replace the cranial vault is complex due to the diversity of existing products. The ideal material is inert, lightweight, easy to fit and adaptable to the defect, offering the best aesthetic and functional results. Computer design of the implant makes this process easier by providing an implant specific to each individual patient and defect. CLINICAL CASE: We report the case of a patient who was diagnosed with esthesioneuroblastoma and was treated with anterior craniofacial resection and radiotherapy. Osteomyelitis and osteoradionecrosis were consequent complications with loss of the cranial vault in the frontal region. The defect was reconstructed with a polyetheretherketone (PEEK) computer-designed implant based on the defect evaluated by computed tomography. Results obtained are shown below. CONCLUSIONS: The PEEK computer-designed implant is a safe and easy to use alternative with great adaptability to cranial vault defects.

Osteorradionecrose resultando em fratura patológica de mandíbula: relato de caso clínico / Osteoradionecrosis resulting in pathological fracture of jaw: relate of clinical case

Introdução: A osteorradionecrose (ORN) é uma severa complicação da radioterapia em pacientes portadores de câncer de cabeça e pescoço. Dependendo da localização e extensão da lesão osteorradionecrótica, pode trazer sinais e sintomas como dor, odor fétido, disgeusia, disestesia ou anestesia, trismo, dificuldade de mastigação, deglutição e fonação, formação de fístula, fratura patológica e infecção local ou sistêmica. Objetivo: O presente trabalho teve como objetivo relatar um caso clínico de um paciente portador de osteorradionecrose em corpo mandibular, com presença de infecção, e que resultou em fratura patológica mandibular. Desenvolvimento do caso: Foram realizados esquemas rigorosos de antibioticoterapia,associados a oxigenoterapia hiperbßrica para permitir o tratamento da fratura mandibular com fixação interna rígida, após o tratamento da infecção secundßria, na intenção de eliminar aosteorradionecrose, a qual no caso em questão houve reparação e ausência de qualquer sinal clínico radiogrßfico de recidiva, num acompanhamento de um ano de pós-operatório. Conclusão:Diante da severidade da doença, esgotadas as possibilidades conservadoras e diante de uma necessidade cirúrgica pela fratura patológica, pôde-se observar que o uso da oxigenoterapia hiperbßrica resultou em uma satisfatória cicatrização da ferida cirúrgica, bem como a manutenção da saúde dos tecidos no caso em questão.

Transposição do omento na radionecrose da parede torácica: modificação tática

Uma nova abordagem cirúrgica para a cura da osteoradionecrose da parede torácica é descrita. A nova técnica consiste de uma modificação de tática descrita anteriormente na qual se preconizava a transposição do omento após a ressecção ou debridamento da lesão ulcerada e se fundamenta na reconhecida capacidade angiogênica do grande omento, ao lado de seu poder de bloquear e combater infecção. A presente modificação suprime o tempo de ressecção e/ou debridamento, apondo o grande omento diretamente à lesão radionecrótica, seguido de enxertia cutânea após granulação do tecido transposto. Foram operadas seis pacientes todas do sexo feminino com idade média de 55 anos, portadoras de radionecrose em parede anterior do tórax e submetidas à transposição do omento e enxertia cutânea. Não aconteceram óbitos na série e a morbidade observada consistiu de pequenas perdas do enxerto de pele empregado e herniação através da laparotomia supra-umbilical. Em 90% das pacientes observamos "pega" total do omento transposto e cura da osteoradionecrose.Tal abordagem permitiu também o estabelecimento da conduta a ser empregada nas lesões da parede torácica observadas após mastectomia, que podem ser de natureza neoplásica ou isquêmica, devendo a ressecção ser empregada na primeira circunstancia; seguida de retalho miocutaneo; e a omentopexia nas lesões isquêmicas. Concluimos que o método é de baixa morbidade, de menor porte que as alternativas existentes e mostrou bons resultados, devendo ser usado rotineiramente para correcão da osteocondroradionecrose, reservando-se a ressecção total da parede para os casos de recidiva tumoral

A new approach to the problem of chest wall radionecrosis is described. The approach is new in which it utilizes the previously described technic of omentum transposition, without ressecting the radionecrotic ulcer. Its rationale is derived from the knowledge that the greater omentum is capable of developing capillary ingrowth and neovascularization besides its great power to control infection. The omentum is transposed from the abdominal cavity to lay over the isquemic ulcer with only a minimal preparation of the receptor site. It was motivated by a patient with a highly situated chest wall ulcer just below the clavicle. Six patients were operated on, all of them females, with a mean age of 55 years. There was no mortality and morbidity was related to two herniations through the abdominal incision and small losses of the skin graft. In 84% of the patients there were complete cure of the patient. The new approach was standartized for benign chest wall ulcer after radical mastectomy, while we favor thoracectomy with myocutaneous flap when dealing with relapse of breast cancer on the thoracic wall. We conclude that the method has low morbidity, and that it is simpler than existing alternatives and showed good results, and we propose that it would be routinely used in cases of radionecrosis of the thoracic wall

Omentopexia na radionecrose da parede torácica: relato de caso com modificaçäo de tática cirurgica / Omentopexy in chest wall reconstruction: report of a case with modification of surgical approach

Os autores relatam uma modificacao de tatica cirurgica utilizada em paciente portadora de redionecrose de parede toracica em posicao incomum, na qual foi feita uma transposicao do grande omento para recobrir area ulcerada, sem nenhuma resseccao da lesao. O bom resultado observado permite sugerir que o metodo pode ser empregado de maneira mais ampla