Descentralização e regionalização em saúde no Brasil e na Espanha: trajetórias, características e condicionantes / Decentralization and regionalization in health in Brazil and Spain: paths, features and constraints

Essa tese analisou, em perspectiva comparada, os processos de descentralização e regionalização dos sistemas de saúde no Brasil e na Espanha, no período de 1980 a 2012.Utilizando o referencial do institucionalismo histórico, fontes primárias foram trianguladas com a literatura secundária e consultas a especialistas. O recorte temporal buscou abranger o período de reformas dos sistemas de saúde (Espanha, com início em 1986; e Brasil, em 1990),marcado inicialmente pela redemocratização e reforma do Estado (Espanha, final dos anos1970; Brasil, final dos anos 1980) e estendendo-se até os dias atuais. A análise foi empreendida em dois momentos interrelacionados: o estudo da trajetória da descentralização mais geral do Estado; tomada como contexto para análise da descentralização e regionalização da saúde. Em ambos os momentos, foi identificado o grau de poder dos governos subnacionais e central, tendo em vista os marcos e características de cada uma das dimensões da descentralização (política, fiscal e administrativa). Nos dois casos estudados, a descentralização do Estado atua como condicionante para a descentralização da saúde,marcada pela ruptura de um modelo centralizado para um descentralizado. A análise comparada das trajetórias e características da descentralização e regionalização sanitária evidencia diferenças no que tange aos graus de poder e autonomia das esferas subnacionais e papel do governo central em cada uma das dimensões estudadas. A redemocratização, as pressões localistas / regionalistas (protagonismo dos municípios no Brasil e das Comunidades Autônomas na Espanha) e a descentralização político-territorial atuam como condicionantes desses processos. Na Espanha, há traços de continuidade na organização territorial dos serviços de saúde (regionalização), uma vez que a extensão do modelo de proteção social logrou uma ampla cobertura sanitária (populacional e territorial) antes da implementação do Sistema Nacional, condicionando a sequência da descentralização e regionalização da saúde.No Brasil, tais elementos estão menos presentes.

This thesis examined, in comparative perspective, processes of decentralization and regionalization of health systems in Brazil and Spain, from 1980 to 2012. Under the institutionalist reference, primary sources were triangulated with the secondary literature and consultation with experts. The time frame sought to cover the period of reforms in health systems (Spain, starting in 1986 and Brazil in 1990 ), initially marked by democratization and reform of State (Spain, late 1970s; Brazil, late 1980s) and extending to the present day. Theanalysis developed in two stages, which are interrelated: the study of the trajectory of the State’s decentralization; taken as context for analysis of health’s decentralization and regionalization. In both instances, the degree of power of subnational and central governments has been identified with a view landmarks and characteristics of each of the dimensions of decentralization (political, administrative and fiscal). In both cases, the State’s decentralization acts as a condition for health’s decentralization, marked by the rupture of a centralized to a decentralized model. A comparative analysis of the trajectories and characteristics of heath’s decentralization and regionalization in Brazil and Spain shows differences with respect to the degree of power and autonomy of subnational governments and the role of central government in each of the dimensions studied.

The return todemocracy, the localist / regionalist pressures (role of municipalities in Brazil and the Autonomous Communities in Spain) and the political-territorial decentralization act as determinants of these processes. In Spain, there are traces of continuity in the territorial organization of health (regionalization) services, since the extension of social protection model a chieved a broad health coverage (population and territory) before implementation of the National Health System, conditioning following the health’s decentralization and regionalization. In Brazil, these elements are less present.

Contratos, mecanismos de pago y poder de negociación: el caso del sistema de salud de Córdoba / Contracts, payment mechanisms and bargaining power: the case of Cordoba’s health care system

Objetivos: Analizar la estructura del mercado de servicios de salud de la Provincia de Córdoba durante el período 2003-2008, considerando las condiciones socio-económico-sanitarias locales, marco institucional, la historia de los actores más relevantes del sector, y las conductas adquiridas como respuesta a la estrategia combinada de tales actores. Métodos: Revisión de literatura, mapa de actores, encuestas de campo a establecimientos de segundo y tercer nivel en los sectores públicos y privados de los departamentos de Ciudad de Córdoba, Calamuchita y Tercero Arriba. Resultados: Córdoba aparece como un caso de estructura de mercado de competencia monopolística, con pocos competidores por especialidad y alta presencia de instituciones líderes. Conclusiones: La diferenciación vertical de producto se constituye en la estrategia elegida por los jugadores donde la infraestructura es el primer criterio para definir la competencia, seguido por la tecnología, ambos indicadores de calidad tanto para pacientes como de financiadores

Objectives: To analyze the market structure of healthcare services in the province of Cordoba for the period 2003-2008, considering socio-economic and local health conditions, institutional framework, history of most relevant actors, and behaviors acquired as a response to their combined strategies. Methods: Literature review, stakeholder analysis and field surveys of public and private providers at second and third level of care for the departments of the City of Córdoba, Calamuchita and Tercero Arriba. Results: Cordoba appears as a case of monopolistic competition, with few competitors, high presence of leading institutions and vertical product differentiation as the strategy chosen by the players. Conclusions: Infrastructure is the first criterion to define competition, followed by technology, for both indicators of perceived or actual quality of both patients and financiers

A práxis da Saúde Mental no âmbito da Estratégia Saúde da Família: contribuições para a construção de um cuidado integrado / Mental Health Praxis within the Family Health Strategy: contributions to build an integrated care

Este artigo, originado de um estudo quali-quantitativo, buscou analisar as práticas de Saúde Mental na atuação das equipes da Estratégia Saúde da Família de Brazlândia, no Distrito Federal, quanto a seus potenciais e limites para o cuidado integral aos sujeitos em situações de sofrimento mental na atenção primária. Foram realizadas entrevistas com os profissionais da ESF que participaram de capacitação em Saúde Mental. Para análise do material empírico, utilizou-se a técnica do Discurso do Sujeito Coletivo. Os resultados evidenciaram que a população encontra dificuldade de acesso ao cuidado em Saúde Mental, por não haver uma rede de apoio estruturada. Verificou-se baixa capacidade de resolutividade no âmbito da Saúde da Família, uma vez que as ações desenvolvidas privilegiam consultas ambulatoriais médicas e encaminhamentos para internações, o que evidencia tanto a concepção biomédica ainda hegemônica nas práticas, quanto a desarticulação de uma rede para a garantia do cuidado integral. Esses resultados remetem também ao debate da qualificação das equipes da ESF em saúde mental, de modo que efetivamente reconheçam e usufruam da potencialidade do vínculo estabelecido entre equipe e usuários/famílias.

This paper, originated in a quali-quantitative study, attempted to analyze the practices of Mental Health in Family Health Strategy teams from Brazlândia, Federal District, Brazil, concerning their potential and limits for delivering integral care to people with mental distresses in primary care. Interviews were conducted with the professionals who were trained in Mental Health. The analysis employed the method of the Discourse of the Collective Subject. The results showed that the population has limited access to mental health care, due to the lack of structured support network. There was also low capacity to solve mental health problems in the context of FHS, since the actions developed emphasize outpatient appointments and referrals to medical admissions in hospitals, what shows both the still hegemonic biomedical conception in the practices, as the dismantling of a network to ensure integral care. These results lead to the debate of qualifications of the FHS teams in mental health, in order to recognize and enjoy the potential of the bond established between teams and users/families.