Implante de válvulas endobronquiais unidirecionais para o tratamento do enfisema pulmonar heterogêneo / Implantation of unidirectional endobronchial valves for the treatment of heterogeneous pulmonary emphysema

CONTEXTO: O enfisema, que se encaixa dentro do espectro de Doenças Pulmonares Obstrutivas Crônicas (DPOC), é caracterizado pela destruição do tecido alveolar e pela fragilidade estrutural provocada por elastólise e obstrução de vias aéreas, por sua vez provocada por perda de sustentação ou por alterações inflamatórias nas paredes das vias aéreas. A limitação de fluxo aéreo é progressiva e está associada a uma resposta inflamatória anormal do pulmão a partículas ou gases nocivos, dentre os quais 75% são provenientes do tabagismo. A lesão nos tecidos pulmonares causa uma diminuição de elasticidade, hiperinsuflação progressiva e aprisionamento de ar, sendo essas as consequências mais devastadoras do enfisema. Em consequência disso, ocorre comprometimento da capacidade de exercício por conta do aumento do tamanho do pulmão, que atinge um volume que impede sua expansão e funcionamento adequados na caixa torácica, e perda de qualidade de vida. Do ponto de vista terapêutico, os medicamentos broncodilatadores apresentam resposta limitada nessa doença e, tendo em vista que o maior objetivo do tratamento do enfisema é reduzir o ar aprisionado, várias abordagens terapêuticas invasivas ganharam destaque na investigação científica. No âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), existem três formas de tratamento para pacientes com enfisema pulmonar: tratamento clínico, tratamento cirúrgico e o transplante pulmonar. A Cirurgia Redutora do Volume Pulmonar (CRVP) é o procedimento de escolha a ser comparado ao método proposto pelo demandante, ou seja, o implante broncoscópico de válvulas endobronquiais unidirecionais. TRATAMENTO RECOMENDADO: Os objetivos terapêuticos em pacientes com DPOC são direcionados a aliviar parte da obstrução das vias aéreas que é reversível; controlar a tosse e a produção de secreções; eliminar e evitar as infecções das vias aéreas; aumentar a tolerância ao exercício ao máximo permitido pelo nível individual de déficit fisiológico; controlar as complicações médicas, como hipoxemia arterial e problema cardiovasculares; evitar o fumo e outros irritantes das vias aéreas e aliviar a ansiedade e a depressão. As modalidades de tratamento para DPOC consistem em terapia com broncodilatadores, corticóides inalatórios, antibióticos, oxigenoterapia, ventilação mecânica e intervenção cirúrgica. A cessação do tabagismo é o mais simples e efetivo modo para redução do risco de DPOC e interrupção de sua progressão. Quando o tratamento medicamentoso máximo não é suficiente para compensar o quadro de doença brônquica a que costuma estar associado, a alternativa médica que resta é o treinamento físico para melhorar a eficiência dos músculos respiratórios e acessórios, reduzir o consumo de oxigênio e aumentar a tolerância à dispneia (conhecida como reabilitação respiratória). Enquanto os pacientes com predominância do componente de bronquite crônica são passíveis de um maior número de opções terapêuticas, aqueles com predomínio de enfisema têm, na reabilitação respiratória e nos cuidados nutricionais, os maiores recursos de manejo clínico. Há muito se busca alternativas para o tratamento de pacientes com enfisema, em função dessas limitações ao tratamento clínico. A TECNOLOGIA: A tecnologia aqui proposta para o tratamento do enfisema grave, forma heterogênea, possui registro n° 8015901001 na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) desde 2008. Consiste no implante permanente, via broncoscópica, de válvulas unidirecionais. Essas válvulas são projetadas para controlar o fluxo de ar a fim de melhorar a função pulmonar em pacientes com enfisema heterogêneo e/ou reduzir escapes de ar. O uso das válvulas endobronquiais, usualmente, retira os pacientes com grave disfunção pulmonar do suporte respiratório (entubação endotraqueal/ assistência ventilatória), melhorando de forma muito significativa sua qualidade de vida. Esses são os doentes que não apresentam condições cirúrgicas para o transplante pulmonar. Por outro lado, permite condições de espera para aqueles doentes que aguardam o transplante pulmonar, obviamente, quando indicado. CONSIDERAÇÕES FINAIS: A evidência atualmente disponível sobre eficácia, efetividade e segurança da válvula endobronquial para tratamento do enfisema pulmonar heterogêneo foi baseada em oito estudos observacionais (série de casos) e dois ensaios clínicos randomizados, com nível de evidência baixo ou muito baixo e grau de recomendação fraco em favor da tecnologia (GRADE). Nesse sentido, os resultados apresentados pelos estudos indicam que o implante de válvulas endobronquiais é seguro em curto prazo, apresenta melhora de discreta a moderada na função pulmonar e na qualidade de vida. No entanto, essas evidências incluem dados de pacientes que tiveram e daqueles que não tiveram avaliação de ventilação colateral, fato que especialistas aconselham como fundamental para a seleção do tratamento atualmente. As evidências de segurança em curto prazo são adequadas, mas evidências de segurança em longo prazo ainda são insuficientes. DELIBERAÇÃO FINAL: Os membros da CONITEC, presentes na 26ª reunião da CONITEC, realizada no dia 09/06/2014, deliberaram, por unanimidade, por não recomendar a incorporação da válvula endobronquial ZEPHYR unidirecional para o tratamento do enfisema pulmonar heterogêneo associado à ventilação colateral reduzida. DECISÃO: PORTARIA Nº 33, de 26 de setembro de 2014 - Torna pública a decisão de não incorporar o implante de válvulas endobronquiais unidirecionais para o tratamento do enfisema pulmonar heterogêneo no âmbito do Sistema Único de Saúde ­ SUS.

Impact of pulmonary rehabilitation on quality of life and functional capacity in patients on waiting lists for lung transplantation / Impacto da reabilitacao pulmonar na qualidade de vida e na capacidade funcional de pacientes em lista de espera para transplante pulmonar

OBJECTIVE: To investigate the impact of a pulmonary rehabilitation program on the functional capacity and on the quality of life of patients on waiting lists for lung transplantation. METHODS: Patients on lung transplant waiting lists were referred to a pulmonary rehabilitation program consisting of 36 sessions. Before and after the program, participating patients were evaluated with the six-minute walk test and the Medical Outcomes Study 36-item Short-Form Health Survey (SF-36). The pulmonary rehabilitation program involved muscle strengthening exercises, aerobic training, clinical evaluation, psychiatric evaluation, nutritional counseling, social assistance, and educational lectures. RESULTS: Of the 112 patients initially referred to the program, 58 completed it. The mean age of the participants was 46 ± 14 years, and females accounted for 52%. Of those 58 patients, 37 (47%) had pulmonary fibrosis, 13 (22%) had pulmonary emphysema, and 18 (31%) had other types of advanced lung disease. The six-minute walk distance was significantly greater after the program than before (439 ± 114 m vs. 367 ± 136 m, p = 0.001), the mean increase being 72 m. There were significant point increases in the scores on the following SF-36 domains: physical functioning, up 22 (p = 0.001), role-physical, up 10 (p = 0.045); vitality, up 10 (p < 0.001); social functioning, up 15 (p = 0.001); and mental health, up 8 (p = 0.001). CONCLUSIONS: Pulmonary rehabilitation had a positive impact on exercise capacity and quality of life in patients on lung transplant waiting lists. .

OBJETIVO: Avaliar o impacto de um programa de reabilitação pulmonar na capacidade funcional e na qualidade de vida de pacientes em lista de espera para transplante pulmonar. MÉTODOS: Pacientes em lista de espera para transplante pulmonar encaminhados a um programa de reabilitação pulmonar de 36 sessões. Os participantes foram avaliados no início e no final desse com o teste de caminhada de seis minutos (TC6) e com o questionário de qualidade de vida Medical Outcomes Study 36-item Short-Form Health Survey (SF-36). O programa de reabilitação pulmonar foi composto por exercícios de fortalecimento muscular, treinamento aeróbico, acompanhamento clínico e psiquiátrico, acompanhamento nutricional, assistência social e palestras educacionais. RESULTADOS: Dos 112 pacientes encaminhados, 58 completaram o programa. A média de idade dos participantes foi de 46 ± 14 anos; sendo 52% do sexo feminino. Entre esses pacientes, 37 (47%) eram portadores de fibrose pulmonar, 13 (22%) tinham enfisema pulmonar, e 18 (31%), tinham outras doenças pulmonares em fase avançada. Houve uma melhora significativa na distância percorrida no TC6 ao final do programa (367 ± 136 m vs. 439 ± 114 m; p = 0,001), com um aumento médio de 72 m. Houve aumentos significativos nas pontuações dos seguintes domínios do SF-36: capacidade funcional, 22 pontos (p = 0,001); aspectos físicos, 10 (p = 0,045); vitalidade, 10 (p < 0,001); aspectos sociais, 15 (p = 0,001); e saúde mental, 8 (p = 0,001). CONCLUSÕES: O programa de reabilitação pulmonar teve um impacto positivo na capacidade de exercício e na qualidade de vida nos pacientes em lista de espera para transplante pulmonar. .

Cirugía de reducción de volumen en enfisema / Lung volume reduction for patients with emphysema

Objetivo: Se presenta la experiencia de un programa de reducción de volumen en pacientes con enfisema avanzado, comenzado en mayo de 1995. Población: Fueron evaluados 21 pacientes de los cuales se operaron 6. Métodos: Cuatro bilaterales por esternotomía y dos unilaterales a través de toracotomía postlateral. Resultados: Hubo dos fallecidos. Dos de los cuatro sobrevivientes tenían mayor compromiso de lóbulos superiores y fueron abordados por esternotomía, realizándose reducción de volumen bilateral. Sus valores espirométricos se duplicaron al cabo de pocas semanas. En los restantes dos, la patología predominante fue en lóbulos inferiores y se realizó reducción de volumen unilateral. Si bien tuvieron una mejoría clínica significativa, los cambios espirométricos fueron francamente menores a los observados en los bilaterales. Conclusión: La reducción de volumen podría ser una alternativa válida para pacientes en estadíos avanzados de enfisema, previa selección rigurosa de los candidatos. Menos del 30 por ciento de los pacientes evaluados cumplen los criterios de inclusión para este procedimiento terapéutico

Bronquitis crónica y enfisema: antiguas y modernas terapéuticas / Chronic bronchitis and emphysema: ancient and modern therapies

Los enfermos portadores de Bronquitis Crónica y Enfisema, integrantes del complejo EPOC se caracterizan por su cronicidad, frecuentes descompensaciones y deterioro funcional, progresivo y representan una amenaza de desánimo para los médicos. Sin embargo existen modernas medidas terapéuticas que asociadas a las clásicas, permiten avizorar un futuro mejor para nuestros pacientes. En este artículo se resumen los fundamentos patogénicos de la enfermedad y se revisan los esquemas de tratamiento farmacológico actualmente utilizados. Luego se exponen los avances terapéuticos que implican la oxigenoterapia prolongada, los programas de rehabilitación y las propuestas de cirugía de remodelación pulmonar con sus correspondientes respaldos de la investigación internacional sobre el tema. Se incluye la revisión de la experiencia de rehabilitación respiratoria del CASMU a dos años de su implementación