Hemidiaphragmatic paralysis with continuous interscalene block and diluted solutions of levobupivacaine / Bloqueo interescalénico y parálisis diafragmática con dosis diluidas de levobupivacaína

The continuous interscalene block represents the analgesic standard for shoulder surgery. However, the incidence of hemidiaphragmatic paralysis can reach up to 100% of cases. We hypothesized that more dilute local anesthetics would decrease the phrenic palsy at 24 hours. METHODS: Prospective series of patients undergoing arthroscopic shoulder surgery with continuous interscalene block. A 15-ml bolus of lidocaine 1%-levobupivacaine 0.25% plus an infusion of levobupivacaine 0.04% at an 8 mL/h rate plus 5 mL boluses on-demand with a 20-minutes lockout was used until discharge. Hemidiaphragmatic excursion was evaluated with M-mode ultrasound in the subcostal region before blocks, in the post-anesthetic unit, and at 24 h. The primary outcome was the presence of hemidiaphragmatic paralysis at 24 hours. Secondary outcomes included postoperative pain, amount of rescue boluses, postoperative opioids consumption, and side effects. RESULTS: Thirty patients were recruited and analyzed. The incidence of diaphragm paralysis at 24 h was 96.7%. The median [IQR] of pain at rest (patients with shoulder immobilizer) in a NRS from 0 to 10 at 0.5; 1; 3; 6; 12; 24; 48; 72 hours were 0 [0-0]; 0 [0-0]; 0 [0-0]; 0 [0-0]; 0 [0-0]; 0 [0-2]; 0 [0-2.5]; 0 [0-2], respectively. The median [IQR] consumption of LA boluses was 1.5 [0-7]. There were no postoperative morphine requirements. The most frequent side effect was Horner´s syndrome. CONCLUSIONS: Continuous interscalene block with 0.04% levobupivacaine provides adequate analgesia for arthroscopic shoulder surgery but does not prevent hemidiaphragmatic paralysis at 24 hours under the conditions of this study.

El bloqueo interescalénico representa el estándar analgésico para cirugía de hombro. No obstante, la incidencia de parálisis hemidiafragmática puede alcanzar 100% de los casos. Nuestra hipótesis es que infusiones con anestésicos locales más diluidos disminuirían la PHD 24 horas postbloqueo. MÉTODOS: Serie prospectiva de pacientes sometidos a cirugía artroscópica electiva de hombro con bloqueo interescalénico continuo. Un bolo de 15 mL de lidocaína 1%-levobupivacaína 0,5% más infusión postoperatoria de levobupivacaína al 0,04% a 8 ml/h más bolos a demanda de 5 mL con intervalo de 20 minutos hasta el alta. La excursión hemidiafragmática se evaluó con ultrasonido con transductor curvo 2-5 MHz en modo M en la región infracostal antes del bloqueo, en la unidad postanestésica y a las 24 h, antes del alta. El outcome primario fue la presencia de parálisis hemidiafragmática 24 horas postbloqueo. Los resultados secundarios incluyeron dolor postoperatorio, total de bolos de rescate, requerimiento de opioides postoperatorios y efectos secundarios. RESULTADOS: Treinta pacientes fueron reclutados y analizados. La incidencia de PHD a las 24 h fue 96,7%. La mediana [RIC] de dolor en reposo (pacientes con inmovilizador de hombro) medido en escala numérica de 0 a 10, a las 0,5; 1; 3; 6; 12; 24; 48; 72 horas fueron 0 [0-0]; 0 [0-0]; 0 [0-0]; 0 [0-0]; 0 [0-0]; 0 [0-2]; 0 [0-2.5]; 0 [0-2] respectivamente. La mediana [RIC] de consumo de bolos de rescate fue 1,5 [0-7]. No hubo pacientes con requerimientos de morfina postoperatoria. El efecto colateral más frecuente fue el síndrome de Horner. CONCLUSIONES: El bloqueo interescalénico continuo con levobupivacaína 0,04% proporciona analgesia postoperatoria adecuada, pero no evita la PHD a las 24 h en las condiciones de esta serie.

Hemidiaphragmatic paralysis after ultrasound-guided supraclavicular block: a prospective cohort study / Paralisia hemidiafragmática após bloqueio supraclavicular guiado por ultrassom: um estudo coorte prospectivo

Abstract Background and objectives: The frequent onset of hemidiaphragmatic paralysis during interscalene block restricts its use in patients with respiratory insufficiency. Supraclavicular block could be a safe and effective alternative. Our primary objective was to assess the incidence of hemidiaphragmatic paralysis following ultrasound-guided supraclavicular block and compare it to that of interscalene block. Methods: Adults warranting elective shoulder surgery under regional anesthesia (Toulouse University Hospital) were prospectively enrolled from May 2016 to May 2017 in this observational study. Twenty millilitres of 0.375% Ropivacaine were injected preferentially targeted to the "corner pocket". Diaphragmatic excursion was measured by ultrasonography before and 30 minutes after regional anesthesia. A reduction ≥25% in diaphragmatic excursion during a sniff test defined the hemidiaphragmatic paralysis. Dyspnoea and hypoxaemia were recorded in the recovery room. Predictive factors of hemidiaphragmatic paralysis (gender, age, weight, smoking, functional capacity) were explored. Postoperative pain was also analysed. Results: Forty-two and 43 patients from respectively the supraclavicular block and interscalene block groups were analysed. The incidence of hemidiaphragmatic paralysis was 59.5% in the supraclavicular block group compared to 95.3% in the interscalene block group (p < 0.0001). Paradoxical movement of the diaphragm was more common in the interscalene block group (RR = 2, 95% CI 1.4-3; p = 0.0001). A similar variation in oxygen saturation was recorded between patients with and without hemidiaphragmatic paralysis (p = 0.08). No predictive factor of hemidiaphragmatic paralysis could be identified. Morphine consumption and the highest numerical rating scale numerical rating scale (NRS) at 24 hours did not differ between groups. Conclusions: Given the frequent incidence of hemidiaphragmatic paralysis following supraclavicular block, this technique cannot be recommended for patients with an altered respiratory function.

Resumo Justificativa e objetivos: O aparecimento frequente de paralisia hemidiafragmática durante o bloqueio interescalênico restringe seu uso em pacientes com insuficiência respiratória. O bloqueio supraclavicular pode ser uma opção segura e eficaz. Nosso objetivo primário foi avaliar a incidência de paralisia hemidiafragmática após bloqueio supraclavicular guiado por ultrassom e compará-lo com o bloqueio interescalênico. Métodos: Os adultos agendados para cirurgia eletiva do ombro sob anestesia regional (Hospital Universitário de Toulouse) foram prospectivamente incluídos neste estudo observacional, de maio de 2016 a maio de 2017. Vinte mililitros de ropivacaína a 0,375% foram injetados, preferencialmente objetivando a interseção da primeira costela e da artéria subclávia. A excursão diafragmática foi medida por ultrassonografia antes e 30 minutos após a anestesia regional. Uma redução ≥ 25% na excursão diafragmática durante um sniff test definiu a paralisia hemidiafragmática. Dispneia e hipoxemia foram registradas na sala de recuperação. Fatores preditivos de paralisia hemidiafragmática (sexo, idade, peso, tabagismo, capacidade funcional) foram explorados. A dor pós-operatória também foi avaliada. Resultados: Quarenta e dois e 43 pacientes dos grupos bloqueio supraclavicular e bloqueio interescalênico, respectivamente, foram avaliados. A incidência de paralisia hemidiafragmática foi de 59,5% no grupo bloqueio supraclavicular em comparação com 95,3% no grupo bloqueio interescalênico (p < 0,0001). O movimento paradoxal do diafragma foi mais comum no grupo bloqueio interescalênico (RR = 2, 95% IC 1,4-3; p = 0,0001). Uma variação semelhante na saturação de oxigênio foi registrada entre os pacientes com e sem paralisia hemidiafragmática (p = 0,08). Nenhum fator preditivo de paralisia hemidiafragmática pôde ser identificado. O consumo de morfina e o maior escore na escala numérica (NRS) em 24 horas não diferiram entre os grupos. Conclusão: Devido à frequente incidência de paralisia hemidiafragmática após bloqueio supraclavicular, essa técnica não pode ser recomendada para pacientes com função respiratória alterada.

Parálisis diafragmática en el post operatorio de cirugía cardiovascular, trasplantes cardíaco y pulmonar / Diaphragmatic paralysis in the postoperative period after cardiovascular surgery, and heart and lung transplantation

Objetivo principal: Describir la incidencia, evolución y tratamiento de los pacientes con parálisis diafragmática (PD) en los postoperatorios (POP) de cardiopatías congénitas (CC), trasplante cardiaco (TC) y trasplante pulmonar (TP) en la Unidad de Cuidados Intensivos 35 (UCI 35) del Hospital de Pediatría Juan P. Garrahan. Método: Se estudiaron 43 pacientes POP de CC, TC y TP que cursaron con PD durante los años 2010 al 2013. Se estudiaron datos demográficos como edad expresada en meses, sexo, peso en kilos, la existencia de sindromes genéticos, internación prequirúrgica, mala condición previa presencia de cirugía, circulación extracorpórea (CEC), días en ARM, fracaso de extubación, plicatura diafragmática, defecto residual cardiaco, obstrucción de VAS post extubación, atelectasias (ATL), episodios en ventilación no invasiva (VNI), traqueotomía (TQT), entre otros días de internación, tipo de egreso y sobrevida. Resultados: La incidencia de PD fue del 2,35%, de los 43, 22 fueron niñas, la edad M = 9 meses (0,5-204), con un peso M = 6,8 (2,3-65); 34 pacientes POP de CC, 4 POP de TC y 5 de TP. El 95% de la cirugías fue con CEC, 18 pacientes tenían cirugía previa, 21 con mala condición preoperatoria, los días de ARM M = 10 (0-109), el 55% tuvo al menos un fracaso de extubación, se realizaron 21 plicaturas, dentro de los 5 días del diagnóstico de PD en un 50%, se practicaron 6 TQT, el 83% de los pacientes tuvo por lo menos un episodio en VNI, la sobrevida al alta, de 88%. Conclusiones: Si bien la PD es poco frecuente en nuestra población, aumenta considerablemente la morbilidad de estos pacientes.

Incidencia de parálisis diafragmática después de cirugía cardíaca / Incident of paralysis diafragmática after heart surgery

El daño del nervio frénico debido a cirugía cardíaca es la principal causa de parálisis diafragmática en los niños. Determinamos la incidencia de esta afección después de cirugía cardíaca y evaluamos la evolución clínica y tratamiento quirúrgico aplicados a estos pacientes. Se realizó un análisis retrospectivo de 8 pacientes con parálisis diafragmática operados en un período de 26 meses. La incidencia de parálisis diafragmática fue de 8/651(1,2 por ciento). La fístula de Blalock Taussig fue el proceder quirúrgico causante en 4 (50 por ciento) pacientes, lo cual representa una incidencia de 4/63 (6,3 por ciento). El 42,8 por ciento de los pacientes había recibido una cirugía torácica previa. Se realizó plicatura diafragmática a 5 pacientes (62,5por ciento). El tiempo mediano entre cirugía cardíaca y plicatura fue de 3 días (rango 2-23 días). La mediana del tiempo de ventilación mecánica después de cirugía cardíaca fue de 10 días (rango 5-33 días) en los pacientes con plicatura y de 6 días (rango 19 horas-12 días) en los pacientes sin plicatura (p = 0,39). La edad mediana de los pacientes que requirieron plicatura fue 1 mes (rango 10 días-18 meses), mientras que en los restantes fue de 84 meses (rango 4-100 meses) (p = 0,04). El tiempo mediano entre plicatura y extubación exitosa fue de 3,5 días (rango 3-10 días). La mortalidad en pacientes con parálisis diafragmática fue del 25 por ciento (2 pacientes). La parálisis diafragmática fue una complicación frecuente, y fue la fístula sistémico-pulmonar el proceder quirúrgico asociado más importante. La mortalidad fue elevada a pesar de que la plicatura diafragmática se realizó con relativa precocidad.

The phrenic nerve injury due to cardiac surgery is the main cause of diaphragmatic paralysis in children. The incidence of this affection after cardiac surgery was determined, and the clinical evolution and surgical treatment applied to these patients were evaluated. A retrospective analysis of 8 patients with diaphragmatic paralysis operated on in a period of 26 months was made. The incidence of diaphragmatic paralysis was 8/651 (1.2 percent). Blalock Taussing’s shunt was the causing surgical procedure in 4 patients (50 percent), accounting for an incidence of 4/63 (6.3 percent). 42.8 percent of the patients had underwent previous thoracic surgery. Diaphragmatic plication was carried out in 5 patients (62.5 percent). The mean time between heart surgery and plication was 3 days (range 2-23 days). The mean time of mechanical ventilation after heart surgery was 10 days (range 5-33 days) among patients with plication, and of 6 days (range 19 hours-12 days) in patients without plication (p = 0.39). The mean age of the patients requiring plication was 1 month (range 10 days – 18 months), whereas in the rest it was 84 months (range 4-100 months) (p = 0.04). The mean time between plication and successful extubation was 3.5 days (range 3-10 days). The mortality in patients with diaphragmatic paralysis was 25 percent (2 patients). Diaphragmatic paralysis was a common complication, and the systemic-pulmonary shunt was the most important associated surgical procedure. Mortality was high in spite of the fact that diaphragmatic plication was performed early.