Evaluation of sublingual microcirculation in children with dengue shock

OBJECTIVE: To report the sublingual microcirculation observed using Sidestream Dark Field imaging in two children with dengue shock. METHOD: Two children, aged 9 and 10 years, were admitted to the pediatric intensive care unit with dengue shock and multiple organ dysfunction. Sublingual microcirculation was assessed in each patient on the first and second days of shock and was assessed a final time when the patients were no longer in shock (on the day prior to extubation) using Sidestream Dark Field technology. The De Backer score and microvascular flow index were used for the analyses. RESULTS: Both patients had reduced perfused small vessel density in the first two days and showed predominantly intermittent or no microcirculation flow, as demonstrated by a low microvascular flow index. The blood flow in the large vessels was not affected. Prior to the extubation, the microvascular flow index had increased, although the perfused small vessel density remained diminished, suggesting persistent endothelial dysfunction. CONCLUSIONS: Severe microcirculation changes may be involved in the pathophysiological mechanisms that lead to the final stages of dengue shock, which is frequently irreversible and associated with high mortality rates. Microcirculatory monitoring may help elucidate the physiopathology of dengue shock and prove useful as a prognostic tool or therapeutic target. .

Dengue, dengue hemorrágico / Dengue, dengue haemorrhagic fever

El Dengue o Fiebre por Dengue, es una enfermedad febril producida por uno de los cuatro serotipos del virus Dengue, que pertenecen al grupo de virus transmitidos por artrópodos, arthropod-borne-virus ó arbovirus. La transmisión se hace por medio de la hembra del mosquito Aedes aegypti, que pertenece al género flavivirus de la familia flaviridae. El Dengue es la enfermedad transmitida por vectores más frecuente en todo el mundo. Desde 1993 en Costa Rica el Dengue es una enfermedad endémica en las costas del océano Pacífico y del mar Caribe. Durante estos años y hasta el 8 de septiembre del 2007 la prevalencia de Dengue Clásico es de 4.087 casos por 100000 habitantes, de Dengue Hemorrágico 14 casos por 100000 habitantes para una tasa de letalidad por dengue hemorrágico de 0.02 por ciento. Entre la inoculación del virus por la mosquita Aedes y la aparición de los síntomas hay un lapso de 3 a 14 días, en promedio 7 días. Es el período de incubación de la enfermedad. Existen 4 grupos antigénicos o serotipos de virus del Dengue: DEN-1, DEN-2, DEN-3 y DEN-4. El DEN-1 tiene sólo 7 biotipos, y el DEN-2, 34 biotipos. Las hemorragias que se producen en el Dengue son el producto de las lesiones en el endotelio vascular, de la trombocitopenia, de la disfunción de las plaquetas y de la alteración de los factores de coagulación. La lesión de las esclusas de la Zonula Occludens provoca un escape de líquidos del espacio intra-vascular al espacio extra-vascular. La hipovolemia desencadena una serie de respuestas homeostáticas que tiene como fin mantener una mejor perfusión de los órganos más nobles de la economía en detrimento de otros órganos como son la piel y los músculos. El periodo febril dura de 3 a 7 días, y el día de la defervescencia, día cero, el paciente evolucionará hacia la convalecencia o hacia el Dengue Hemorrágico. En los primeros días suele aparecer exantema generalizado, con palidez de la piel al hacer presión sobre ella. Las manos y pies se tornan hiper...

Choice of colloidal solutions in dengue hemorrhagic fever patients.

BACKGROUND: DHF is characterized by plasma leakage and abnormal hemostasis. About 20% of DHF patients do require colloidal solution in addition to conventional crystalloid solution for the treatment. There is only one colloidal solution, 10% Dextran-40 in NSS that proved to be effective for this group of DHF patients. OBJECTIVE: To compare 10% dextran-40 in NSS with 10% Haes-steril in NSS in the management of DHF cases with severe plasma leakage for their effectiveness and impact on renal function, hemostasis, disease severity, and complications. MATERIAL AND METHOD: DHF patients admitted to Dengue Unit, QSNICH, who do not respond to conventional crystalloid solution, are randomly assigned to receive either dextran or haes-steril. Clinical and laboratory comparison are recorded and analyzed using SPSS for Window version 14.0. RESULTS: There are 104 DHF patients enrolled in the study; 57 are assigned in dextran and 47 in haes-steril group. The mean ages are 8.6 +/- 3.9 years. About half of the patients in both groups require one dose of colloidal solution and 25% require 2 and 3 doses (p = 0.138). The average amount of IV fluid infused in dextran and haes-steril group are 119.4 and 129.3 ml (p = 0.227). The average drop in Hct after the bolus dose of both colloid are 7.9 and 8.5% (p = 0.381). About 80% of the patients in each group have shock (p = 0.843). The mean elevation of AST are 598 and 822 U (p = 0.548) while ALT elevation are 182 and 306 U (p = 0.265) in dextran and haes-steril group, respectively. BUN and creatinine are within normal limits and are decreased after the use of colloidal solutions. The amount of urine on day 1, 2 and 3 after the use of both colloidal solutions are not different. Coagulogram studies (PT, PTT and TT) in both groups are not different. Patients with significant bleeding and who require blood transfusions are 15.8 and 19.2% in dextran and haes-steril group (p = 0.423).The incidence of fluid overload in dextran and haes-steril group are 35.1 and 40.4% (p = 0.360). Other complications are not different between dextran and haes-steril group as follows: hypocalcaemia, hyponatremia, hypokalemia and acidosis. The overall severity and complications in both groups of patients are much higher than in DHF patients who respond to conventional crystalloid solution. No allergic reaction was found after the use of both colloidal solutions. CONCLUSION: 10% Haes-steril is as effective as 10% dextran-40 in the treatment of DHF patients who have severe plasma leakage. There are no differences in DHF disease severity and complications in both groups but the disease severity and complications, especially fluid overload are observed to be more comparative with admitted DHF patients. Both colloidal solutions are safe in DHF patients with no allergic reaction observed and no interference in renal functions and hemostasis.

Organización de la atención médica en la epidemia de dengue hemorrágico en el Hospital Dr. Enrique Baltodano de Liberia, 2003 / Organization of the medical attention in the epidemic of opportunistic hemorragic dengue in Costa Rica

Justificación y objetivos: El dengue es una enfermedad endémica, lo que implica que todos los años se presentan brotes en el país que justifican establecer una organización especial de los servicios de salud para garantizar una atención oportuna a la población. Método: Se realizó un estudio transversal descriptivo en 1153 casos internados en el Hospital "Dr. Enrique Baltodano" de la ciudad de Liberia, durante 2003. Se efectuó un análisis descriptivo de sexo, edad, estancia hospitalaria y diagnóstico de egreso. Se describió la organización de la atención y el manejo médico de los pacientes en una epidemia de dengue. En ese año el laboratorio de referencia de dengue de Instituto Costarricense de Investigación en Nutrición y Salud (INCIENSA) detectó la circulación del virus dengue serotipo 2. No se reportaron defunciones en el país por dengue hemorrágico. Resultados: Se estudiaron 1153 pacientes hospitalizados por dengue, 549 (47.6 por ciento) del sexo masculino y 604 (52.4 por ciento) del sexo femenino. La edad promedio fue de 33 años, con un rango de 2 a 94, de los cuales 52 (5 por ciento) cumplieron criterios para dengue hemorrágico; del resto, 949 (82 por ciento) tenía conteo de plaquetas menores de 100.00mm3, y 152 (13 por ciento) presentaron manifestaciones hemorrágicas; no se detectó en estos dos grupos datos de extravasación de plasma por ultrasonido. No se presentaron complicaciones ni fallecidos durante la hospitalización. La estancia hospitalaria promedio fue de 2.26 días (IC 95 por ciento = 2.32-2.19). Conclusión: Los resultados obtenidos evidencian la necesidad de contar con una estrategia para organizar la atención en epidemias de dengue. Esto garantiza una tasa de letalidad del 0 por ciento y estancias hospitalarias bajas. Lo anterior se logra mediante la identificación temprana de criterios de ingreso, utilizando datos clínicos y de laboratorio. Esta metodología disminuye los costos económicos y está al alcance de todos los servicios de salud. De...

Dengue hemorrágico emergencia pediátrica en el Huila

El dengue hemorrágico (DH) hizo su aparición en el Huila en 1992, desarrollándose la primera epidemia con 125 casos, la mayoría de éstos, en niños. El impacto en la población infantil ha sido evidente y persistente hasta hoy, cuando vivimos el segundo brote con 246 niños afectados, encontrando una mortalidad del 4.5 por ciento. Para observar las características clínicas de los pacientes con DH en esta segunda epidemia, se realizó un estudio prospectivo, descriptivo; se tuvieron en cuenta todos los niños hospitalizados en dos grandes instituciones asistenciales de Neiva, con diagnóstico clínico y comprobación serológica de DH en el año de 1997. En el 72 por ciento de los pacientes afectados, los síntomas se localizaron en el abdomen consistentes en: dolor intenso y progresivo, vómito, hepatomegalia y ascitis. Algunos casos asociados a hemorragia del tracto gastrointestinal. Un hecho importante, relacionado con la severidad del estado clínico fue la presencia, tiempo de instauración y severidad de derrames serosos (pleurales, peritoneales y pericárdicos) en el 40 por ciento de los casos. Estos derrames, se instauraron rápidamente, lo cual es reflejo de la severidad de la fuga vascular, llevando incluso al 30 por ciento de los pacientes a Shock Dengue Hemorrágico (SSD). 45 casos se presentaron en niños menores de dos años, lo que representa el 19 por ciento de los niños con DH. Sin embargo, el 50 por ciento de los niños que murieron, correspondieron a este grupo de edad. En conclusión, nos enfrentamos a una segunda epidemia considerablemente más severa por el mayor número de pacientes afectados, más casos de shock, lo que pudo estar relacionado con la virulencia del serotipo viral circulante. Los hallazgos abdominales se convirtieron en datos cardinales para el pronóstico ya que, sobre todo, la velocidad y la severidad con la que se se instauraron estos signos fueron predictivos de shock y complicaciones fatales.