Fisiopatología del shock: Nuevas perspectivas / Pathophysiology of shock: New perspectives

La actividad metabólica puede modificarse mediante la regulación de la población mitocondrial en distintas enfermedades críticas. A través de observaciones y ensayos clínicos examinamos esta adaptación metabólica en el shock cardiogénico, hemorrágico y séptico. La caída de la disponibilidad de O2 (DO2) llevaría a una reducción de la población mitocondrial y consecuentemente a una disminución del consumo de O2 (VO2). Esta secuencia permite atenuar y aun evitar la adquisición de una deuda de O2, considerada hasta hoy base fundamental de la fisiopatología del shock. El costo de esta adaptación mitocondrial es menor energía disponible y el déficit energético resultante ha sido relacionado con la falla orgánica múltiple (FOM), importante complicación de diversos procesos inflamatorios agudos y estados de shock. La FOM es mejor tolerada que el metabolismo anaeróbico y es potencialmente reversible si se revierten las causas desencadenantes y se reestablece el nivel energético por medio de la biogénesis mitocondrial.El desacople de la fosforilación oxidativa mitocondrial ocurre tanto en diversos modelos experimentales de shock como así también en el shock séptico en el hombre. Esta alteración mitocondrial puede ser detectada por un aumento desmesurado del VO2 en respuesta al incremento terapéutico de la DO2. Este aumento de la actividad metabólica puede ser equívocamente interpretado como la fase de repago de una deuda de O2.

Metabolic activity can be down-regulated throughout the reduction of mitochondrial population. Lowering O2 demand in cardiogenic, hemorrhagic and septic shock is here examined through clinical observations and trials. A decrease in the availability of O2 will be followed by reductions in mitochondrial population and, therefore, in a decrease in O2 demand. This response may lessen or prevent the acquisition of an O2 debt; until now, cornerstone in the pathophysiology of shock. The cost of this adaptation is less energy production, and the resulting energy deficit has been linked to multiple organ failure (MOF), a complication of acute inflammatory processes and shock. MOF is better tolerated than anaerobic metabolism and is potentially reversible if the triggering causes are reversed and the energy level is re-established through mitochondrial biogenesis.Decoupling of mitochondrial oxidative phosphorylation occurs in both experimental models and in clinical septic shock. In critical patients this phenomenon may be detected by an inordinate increase in VO2 in response to a therapeutically increased DO2. This hipermetabolic stage can be mistakenly interpreted as the repayment phase of an O2 debt.

El estado hipovolémico modula la actividad y la expresión de la óxido nítrico sintetasa en el sistema cardiovascular / Hypovolemic state modulates nitric oxide synthase activity and expression in the cardiovascular system

Previamente mostramos que el pretratamiento con el inhibidor de la óxido nítrico sintetasa, NG-nitro-L-arginina metil éster (L-NAME), revierte la hipotensión y anula los cambios en la frecuencia cardíaca inducidos por la hemorragia. Objetivo: Evaluar la actividad histoquímica (técnica NADPH-diaforasa) y la expresión (Western blot) de la óxido nítrico sintetasa en la aurícula derecha y en el ventrículo izquierdo de animales sometidos a una hemorragia del 20 por ciento de la volemia. Material y métodos: Se conformaron cuatro grupos de animales (n = 14, por grupo): S ( sham ), H (hemorragia), SL-NAME ( sham + L-NAME) (0,5 mg/kg/h IV = 100 µl/h) y HL-NAME (hemorragia + LNAME). El sacrificio de los animales se realizó por decapitación a los 60 y a los 120 min posteriores al sangrado y se extrajo el corazón para su estudio. Resultados: La pérdida de sangre aumentó la actividad de la NOS en la aurícula y en el ventrículo a los 60 y 120 min (aurícula: 8 por ciento y 21 por ciento respectivamente; ventrículo: 21 por ciento y 45 por ciento, respectivamente) del sangrado. El análisis de Western blot con empleo de un anticuerpo antióxido nítrico sintetasa inducible reveló la presencia de dicha proteína en la aurícula y en el ventrículo a los 120 min del sangrado (654 ± 13 y 465 ± 9 unidades arbitrarias, respectivamente). La expresión de la óxido nítrico sintetasa endotelial aumentó en la aurícula y en el ventrículo a los 60 min (18 por ciento y 147 por ciento respectivamente) en comparación con S, normalizándose a los 120 min de la hemorragia. Conclusiones: El estado hipovolémico inducido por una hemorragia del 20 por ciento de la volemia está asociado con un patrón heterogéneo y dinámico de regulación de la actividad y de la expresión de la óxido nítrico sintetasa en el tejido cardíaco.

Shock: conceptos para una definición / Shock: concepts to a definition

El síndrome de shock ha sido descripto en forma clásica como el producto de la disminución de la perfusión tisular y la disponibilidad de O2; sin embargo, en algunos tipos de shock como el séptico o el traumático ambos pueden hallarse aumentados en algunas circulaciones regionales. Hace ya una década se han descripto alteraciones mitocondriales consistentes en un desacomplamiento de la fosforilación oxidativa en el shock endotoxémico y hemorrágico experimentales y en el ser humano. Recientemente, el descubrimiento del óxido nítrico (NO) y su aumento en los estados de shock, ha abierto nuevas perspectivas en la comprensión del problema. El NO produce vasodilatación y al mismo tiempo, determina un aumento en la producción mitocondrial de especies activas del O(2), como del anión superóxido. Ambos radicales reaccionan entre sí y pueden formar otro oxidante con capacidad para nitrar residuos fenólicos de las proteínas: el peroxinitrito. Este efecto conlleva una alteración de la funcionalidad de diferentes enzimas mitocondriales como la succinato deshidrogenasa y la ATPasa y conduce a la disfunción mitocondrial, a una disminución de los niveles de compuestos de alta energia y a la insuficiencia multiorgánica. El aumento de la liberación de NO se debe al efecto de péptidos circulares y de neutrófilos adheridos al endotelio y a la indución por mediadores inflamatorios, como el TNF-alpha y las interleuquinas, de la NOS inducible (iNOS) en el endotelio y tejidos. Se propone que el estado de shock es la consecuencia de un disbalance entre el NO y el O(2) y sus metabolitos.

Enfoque hemodinámico y metabólismo en el sangrado genital grave / Hemodynamic and metabolic views in the serious genital bleeding

La hemorragia genital grave en la mujer, casi siempre se presenta durante el estado grávido puerperal, por lo que es importante recordar los cambios hemodinámicos y metabólicos que fisiológicamente se presentan durante la gestación: hipovolemia, hemodilución, taquicardia, modificaciones en los factores de la coagulación sanguínea y en el electrocardiograma. Se expone una clasificación del sangrado genital en 4 clases, de acuerdo a la magnitud de la pérdidad sanguínea, donde las clases III y IV corresponden al estado de choque hipovolémico y ameritan cuidados intensivos. Se enfatiza en la necesidad de contar con todos los recursos materiales necesarios para el manejo de estos casos y con la participación de un equipo humano multidisciplinario. Se recuerda la necesidad de preservar también la vida y la integridad del producto de la concepción en los casos en que sea viable y todavía se encuentre in utero

Efeitos da hemorragia aguda no metabolismo do tecido ósseo, seu estudo com o método da microhistorradiografia / Effects of acute hemorrhage in bone tissue metabolism, its study with microhistoradiography method

Os autores apresentam os resultados obtidos em experiências, realizadas em cachorros, nas quais se estudou a resposta do tecido ósseo ao choque hipovolêmico. Empregaram-se para esse fim, 4 cachorros que, após se obter amostra de sangue para o estudo do PO2, CaePCO2 e de praticar-se biópsias dos metacarpianos, foram submetidos a um choque por sangria, repetindo-se aqueles exames cada hora, durante 4 horas. Os fragmentos ósseos foram estudados pelo método da microhistorradiografia e outras técnicas histológicas. Dos resultados obtidos, os autores encontraram um significado aumento do diâmetro dos osteosplastos naquelas amostras tiradas 4 horas, após começadas as experiências, assim como um maior quantidade de osteócitos com envolvimento do metabolismo celular. Comprovou-se uma estreita correlaçäo, entre o aumento de fosfatase alcalina, assim como a diminuiçäo do cálcio sérico, e o aumento daquela enzima