Rectal ulcer due to Kayexalate deposition - an unusual case

SUMMARY Sodium polystyrene sulfonate (PSP) or Kayexalate is a cation-exchange resin, widely used in the management of hyperkalaemia due to renal disease. A rare, yet potentially dangerous, adverse event related to sodium polystyrene sulfonate use is intestinal mucosal injury, especially in the colon. The injury to the gastrointestinal mucosa can range from mild and superficial to wall necrosis and bowel perforation. The mechanism that leads to mucosal damage remains unclear. However, it is believed that sorbitol, commonly given to counteract PSP's tendency to cause constipation, may play an important role in the development of gastrointestinal injury. Other potential risk factors are uraemia or end-stage renal disease, hemodynamic instability, solid organ transplantation, postoperative status and concomitant opioid administration. The authors present a case of diarrhoea and haematochezia after the administration of PSP without sorbitol, in a patient with hyperkalaemia due to acute kidney injury, in the absence of other risk factors. A colonoscopy was performed and revealed a rectal ulcer which histological findings were suggestive of mucosal injury due to Kayexalate deposition. This case supports the concept that this widely used drug can itself, without sorbitol, cause injury to the gastrointestinal wall. Even though this is a rare adverse effect, the widespread use of this medication may put a large population at risk.

RESUMO O polistireno sulfonato de sódio (PSP) ou kayexalato é uma resina de troca iônica, amplamente usada no tratamento da hipercalemia associada à doença renal. Um efeito adverso raro, mas potencialmente grave, dessa terapêutica é a agressão à parede do trato gastrointestinal, principalmente ao nível do cólon, que pode ser ligeira e superficial ou culminar em necrose e perfuração intestinal. O mecanismo pelo qual o PSP lesa a mucosa intestinal não é totalmente conhecido. Contudo, pensa-se que o sorbitol, frequentemente administrado em simultâneo para contrabalançar o efeito obstipante do PSP, possa ter um papel preponderante no desenvolvimento de lesão gastrointestinal. Outros potenciais fatores de risco são a presença de uremia ou doença renal em estágio terminal, instabilidade hemodinâmica, pós-operatório, pós-transplante renal e a administração concomitante de opioides. Os autores descrevem um caso de diarreia e hematoquesias após a administração de PSP sem sorbitol, numa paciente com hipercalemia secundária a lesão renal aguda, sem outros fatores de risco para o desenvolvimento desse efeito adverso. A investigação etiológica com colonoscopia revelou a presença de uma úlcera retal, cujo estudo histológico foi compatível com lesão por deposição de cristais de kayexalato. Este relato incomum reforça o conceito de que este fármaco de uso frequente, mesmo na ausência de sorbitol, pode ser lesivo para a mucosa intestinal. Assim, e apesar de este ser um efeito adverso raro, a utilização difundida do PSP coloca uma vasta população em risco.

Efeitos de osmólitos na L- asparaginase II de Erwinia chrysanthemi em meio aquoso / Effects of omolytes in L- asparaginase II from Erwinia chrysanthemi in aqueous medium

A L- asparaginase é uma enzima aplicada no tratamento de Leucemia Linfoide Aguda, que atua na hidrólise da L- asparagina, privando a célula tumoral de um aminoácido essencial para o seu crescimento. A L- asparaginase, como outros biofármacos, deve ser estável, manter sua atividade específica e formar poucos agregados. A fim de manter a integridade do biofármaco, são utilizados adjuvantes nas formulações farmacêuticas, e dentre os mais importantes estão os osmólitos. Essas moléculas protegem a estrutura nativa da proteína, sendo capazes de interferir na formação de agregados e garantir a estabilidade proteica. O presente trabalho teve o objetivo de estudar o efeito dos osmólitos sacarose, sorbitol, arginina e glicina na atividade específica, estabilidade, cinética e caracterização de agregados na solução de L- asparaginase II de Erwinia chrysanthemi. Os resultados mostraram que a maioria dos osmólitos testados aumentou a atividade específica e a estabilidade da enzima, o que pode estar relacionado com o aumento da velocidade máxima e do kcat observados no ensaio cinético realizado com sacarose e sorbitol. Um perfil diferente de agregados foi encontrado para cada tipo de osmólito. A presença de sacarose ou sorbitol resultou na menor quantidade de agregados na faixa de, respectivamente, 100 a 200 e 200 a 300 nm em relação a enzima sem osmólito. Por outro lado, aumento no número total de agregados e presença de moléculas de alto peso molecular (300 a 500 nm) foram observados nas soluções enzimáticas contendo, respectivamente, glicina e arginina. Dessa forma, os resultados obtidos neste trabalho poderão auxiliar na produção e escolha da formulação de biofármacos, e, consequentemente, melhorar o tratamento medicamentoso de pacientes.

L L-Asparaginase is an enzyme applied in the treatment of Acute Lymphoblastic Leukemia, which acts on the hydrolysis of L- asparagine, depriving the tumor cell of an essential amino acid for its growth. L-asparaginase, as other biopharmaceuticals, must be stable, maintain its specific activity and form few aggregates. In order to maintain the integrity of the biopharmaceutical, adjuvants are used in the pharmaceutical formulations, and among the most importants adjuvants are the osmolytes. These molecules protect the native structure of the protein, being able of interfering in the formation of aggregates and guarantee protein stability. The present work had the objective of studying the effect of the osmolytes sucrose, sorbitol, arginine and glycine in the specific activity, stability, kinetic and aggregates characterization, in L- asparaginase II solution of Erwinia chrysanthemi. The results showed that the majority of the tested osmolytes increased the specific activity of the enzyme and its stability, which may be related to the augment of maximum velocity and kcat observed in the kinetic assay performed with sucrose and sorbitol. A different profile of aggregates was found for each type of osmolyte. The presence of sucrose or sorbitol resulted in the least amount of aggregates in the range of, respectively, 100-200 and 200-300nm in relation to the enzyme without osmolyte. On the other hand, increase in the total number of aggregates and the presence of high molecular weight molecules (300 to 500 nm) were observed in the enzymatic solutions containing, respectively, glycine and arginine. Thus, the results obtained in this work may help in the production and choice of the formulation of biopharmaceuticals and, consequently, improve the drug treatment of patients.

Severe Hypocalcemia Caused by Absorption of Sorbitol-Mannitol Solution during Hysteroscopy

Hysteroscopic procedure can be complicated by intravascular absorption of irrigating fluid. The clinical features of this complication are similar to transurethral resection of the prostate (TURP) syndrome. There have been few reports on hypocalcemia during endoscopoic surgery and clinical implications of hypocalcemia in TURP syndrome have been underestimated. We report a case of TURP syndrome association with a decreased ionized calcium concentration of 0.53 mM/L after the absorption of a large amount of sorbitol-mannitol solution during hysteroscopy. The hypotension which occurred in TURP syndrome did not respond to vasopressor and inotropic agent but responded to the administration of calcium. This case was also accompanied by hyponatremia, hyperglycemia and lactic acidosis through the metabolism of sorbitol.

Pharmacokinetics - based comparison among certain enhanced elimination procedures used in treatment of theophylline toxicity

Thirty patients with theophylline overdose were selected to study the pharmacokinetics of theophylline during continuous hemodialysis with and without filtration, charcoal hemoperfusion and intestinal dialysis using multiple-dose activated charcoal [MDAC]. Patients were classified into three equal groups; each comprised 10 patients. Group-1 started the enhanced elimination by continuous hemodialysis with filtration, Group-2 by charcoal hemoperfusion and Group-3 by continuous hemodialysis alone. The extracorporeal procedures in the three groups were initiated 2 hours post-admission and terminated when patient's vomiting had settled where MDAC was started. Serum theophylline concentrations peaked at 2 hours, for both hemofiltration and hemoperfusion groups, which is the time of initiating the extracorporeal procedures. For hemodialysis group, drug concentration peaked at 3 hours [1 hour post-initiating hemodialysis]. Following the peak, serum levels of patients in hemofiltration group showed significant greater decrease compared with patients in either charcoal hemoperfusion or hemodialysis groups. Also, charcoal hemoperfusion produced the same effects compared with hemodialysis alone. With respect to the pharmacokinetic parameters, there was a significant shorter half-life and a greater clearance for theophylline as a result of continuous hemodialysis with filtration [1.27 +/- 0.214 hours and 0.273 +/- 0.046 L/h/kg, respectively] versus charcoal hemoperfusion [1.86 +/- 0.335 hours and 0.186 +/- 0.034 Mg, respectively], continuous hemodialysis [3.73 +/- 1.087 hours and 0.093 +/- 0.031 L/h/kg, respectively] or gastrointestinal dialysis by MDAC [5.58 +/- 1.36 hours and 0.0621 +/- 0.0163 L/h/kg, respectively]. In conclusion, immediate continuous dialysis with filtration is an effective, rapid, and safe treatment of the life-threatening toxicity of theophyiline overdose. In combination with oral activated charcoal, hemofiltration is considered as a realistic and practical alternative to charcoal hemoperfusion

Similarity between the in vitro activity and toxicity of two different fungizone™ / lipofundin™ admixtures

OBJETIVO: A anfotericina B é um agente antifúngico de largo espectro bastante empregado na terapia antifúngica. Entretanto, esta molécula apresenta um alto nível de toxicidade que, na maioria das vezes, impede o seu uso contínuo na terapêutica médica. O objetivo deste artigo foi comparar a eficácia e a toxicidade in vitro do Fungizon™ (AmB-D) e de dois sistemas carreadores de AmB. MÉTODOS: Três produtos foram avaliados: o Fungizon™ , e dois sistemas oriundos da mistura entre o Fungizon™ e o Lipofundin™ , uma emulsão de uso parenteral. Tais sistemas foram obtidos por duas técnicas: Na primeira diluiu-se previamanete o Fungizon™ com água para injetáveis e em seguida inseriu-se o Lipofundin™ (AmB-DAL); o segundo método consistiu na diluíção extemporânea do Fungizon™ com a referida emulsão (AmB-DL). Dois modelos celulares foram empregados no estudo: os eritrócitos (RBC) oriundos de doadores humanos e a Candida tropicalis (Ct). A avaliação in vitro (liberação de K+ e hemoglobina, e o índice de sobrevivência celular-CSR) foi realizado com quatro concentrações de AmB (entre 50 e 0.05mg.L-1). RESULTADOS: Os resultados demonstram que a ação da AmB não só foi dependente da concentração como também variou de acordo com o modelo celular e o veículo que diluiu o Fungizon™ . Nas concentrações de 50 mg.L-1, apesar da liberação de hemoglobina ser quase que total para AmB-D (99.51), para a AmB-DAL e AmB-DL este valor tendeu a zero. Um p = 0.000 demonstrou que AmB-D foi significativamente mais hemolítico. CONCLUSÃO: A mistura Fungizon™ -Lipofundin™ aparenta ser um bom sistema para carrear a AmB tendo em vista seu elevado índice terapêutico demonstrado.

Solución tópica de manitol en el tratamiento de la rinitis secundaria a diabetes mellitus / Topical mannitol solution in the treatment of rhinitis in diabetic patients

Entre el 60 y 70 por ciento de los pacientes diabéticos sufren de rinitis. El principal mecanismo fisiopatológico es el acúmulo de sorbitorl en los vasa vasorum, que extravasa líquido por su alta osmolaridad, creando ademas en los tejidos. El manitol al 20 por ciento es una agente hiperosmolar que por vía tópica un gradiente de osmolaridad diferencial, jalando líquido de el espacio extracelular disminuyendo el edema. Su uso nasal no ha sido descrito en la literatura mundial. Realizamos un estudio prospectivo, doble ciego, en 50 pacientes diabéticos con rinitis. El grupo control fue tratado con placebo y el grupo experimental con manitol 5 ml en cada fosa nasal cada 12 horas por un mes. En el grupo control hubo mejoría clínica en el 8 por ciento de los casos. En el grupo experimental hubo mejoría clínica en el 100 por ciento de los casos p=-0.01 (chi² corrección y Yates). Los resultados rinomanométricos mostraron mejoría de .67cm/H2O/1/seg en el grupo control y una mejoría de 2.54 cm/H2O/1/seg en el grupo experimental, normalizándose el 92 por ciento de los casos en el grupo experimental y solo el 8 por ciento en el grupo control (p=-0-001, T student). El tratamiento con manitol al 20 por ciento es efectivo para el control de la rinitis del diabético