Actualización en la fisiopatología y manejo de traumatismo raquimedular: revisión bibliográfica / Actualization in pathophysiology and management of traumatic spinal cord injury: literature review

El Traumatismo Raquimedular (TRM) implica todas las lesiones traumáticas que dañan los huesos, ligamentos, músculos, cartílagos, estructuras vasculares, radiculares o meníngeas a cualquier nivel de la médula espinal. Las consecuencias personales, familiares, sociales y económicas de esta enfermedad, hacen que sea un tema relevante en la actualidad. El propósito de esta revisión es entregar al lector las herramientas elementales sobre el TRM, y está principalmente enfocada en el tratamiento, el cual se aborda estrechamente relacionado con la fisiopatología para comprender los mecanismos moleculares y biomecánicos de trauma, incluyendo sus complicaciones y el manejo de éstas. Respecto al tratamiento del TRM, se aborda la evidencia que ofrecen las terapias actualmente validadas y las aún controversiales, incluyendo los glucocorticoides, la reducción cerrada y la cirugía precoz. Además las terapias emergentes como la hipotermia terapéutica, los nuevos agentes neuroprotectores que se encuentran en fases preclínicas y clínicas de estudio como el riluzol, la minociclina, el litio, los antagonistas opioides, entre otros, y los agentes neurorregenerativos como el Cethrin y el Anti-Nogo que han mostrado buenos resultados en la recuperación neurológica. Las recomendaciones actuales respecto a la terapia con células madre y subtipos de células madre en la actualidad, es que deben llevarse a cabo sólo en el contexto de ensayos clínicos. Aunque aún no existen terapias que permitan la recuperación neurológica completa en todos o la mayoría de los pacientes, las terapias emergentes prevén un futuro promisorio en los resultados clínicos de los pacientes con TRM.

The traumatic spinal cord injury (TSCI) involves all traumatic injuries that harm the bones, ligaments, muscles, cartilage, vascular, radicular or meningeal structures, at any level of the spinal cord. The personal, family, social and economic consequences of this disease, make it an important issue today. The purpose of this review is to provide the reader, the basic tools of the TRM, and it is mainly aimed at the treatment, which it approaches closely related to the pathophysiology, to understand the molecular and biomechanical mechanisms of trauma, including its complications and his management. Regarding treatment of TSCI, the evidence offered by currently validated and controversial therapies is discussed, including glucocorticoids, closed reduction and early surgery. Also emerging therapies such as therapeutic hypothermia, new neuroprotective agents currently in preclinical and clinical phases as riluzole, minocycline, lithium, opioid antagonists, among others, and neuroregenerative agents like Cethrin and Anti- Nogo that have shown good results in neurological recovery. Current recommendations for therapy with stem cells and subtype stem cell, is that only should be carried out in the context of clinical trials. Although there are not still therapies that allow full neurological recovery in all or most patients, emerging therapies provide a promising future in the clinical outcomes of patients with TRM.

A dor durante a punção do canal vertebral e sua relação com a inervação do ligamento amarelo, da dura-máter e do ligamento longitudinal posterior / Pain during spinal canal puncture and its relationship with ligamentum flavum, dura-mater and posterior longitudinal ligament innervation

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A dor durante a punção raquidiana é um sinal de alarme, indicando que a ponta da agulha tocou numa estrutura nervosa. Por este motivo, se o paciente acusar dor durante a punção, é obrigatória a interrupção da técnica. A solução anestésica não deverá ser injetada para evitar uma possível lesão de raiz nervosa ou da medula espinhal. Deve-se recuar a agulha e mudar sua direção antes de novo avanço. O relato de dor é totalmente impossível se o paciente estiver adormecido sob influência da anestesia geral e, por este motivo, é recomendável que bloqueios sejam realizados com o paciente consciente. A dor só é referida quando a ponta da agulha ou a ponta do cateter desviarem-se do plano médio sagital para atingir o compartimento peridural ântero-lateral, podendo, desta forma tocar as radículas nervosas situadas próximas aos forames intervertebrais. Excluindo-se os estudos sobre a inervação da pele, do tecido celular subcutâneo e do ligamento interespinhoso, o objetivo deste trabalho é o de rever a inervação de algumas estruturas do canal vertebral: do ligamento amarelo, do ligamento longitudinal posterior, da dura-máter e do disco intervertebral. CONTEUDO: Estudos sobre a inervação do canal vertebral serão apresentados nesta revisão da literatura, com a intenção de procurar entender a razão da origem da dor durante a punção do canal raquidiano. CONCLUSÕES: O ligamento amarelo é desprovido de inervação, explicando a ausência de dor durante a sua punção. Outras dores, durante a punção, podem ser atribuídas ao nervo de Luschka que inerva o ligamento longitudinal posterior e a porção ventral da dura-máter.

Tratamiento quirúrgico del conducto lumbar estrecho degenerativo / Surgical treatment of degenerative stenosis of the lumbar spinal canal

Se presenta una serie de 101 pacientes con diagnóstico de estenosis degenerativa del conducto raquídeo, 67 del sexo masculino y 34 del femenino. El grupo de predominio de edad fue de la tercera década de la vida para los pacientes que desarrollaban trabajo pesado y la quinta década para aquellos cuyo trabajo no lo era. El tratamiento quirúrgico consistió en el "descompresión radicular total", es decir eliminando todo factor local causante de compresión radicular. Siempre que fue posible se preservó la integridad de los elementos de estabilidad de la columna; en caso contrario, cuando fue nesesario hacer amplias resecciones que desestabilizaban los segmentos operados, se hizo ya sea instrumentación o artrodesis. Los resultados con el tratamiento se consideraron buenos en 77 casos, regulares en 17 y malos en siete.

Conducto lumbar estrecho yatrogénico / Iatrogenic lumbar spinal stenosis

De un total de 325 pacientes que se operaron de enero de 1987 a enero de 1991 por procesos diversos que estenosaban el conducto raquídeo lumbar, 44 regresaron por sufrir estenosis secundaria consecutiva a la cirugía, en quienes se establecío el diagnóstico de "conducto lumbar estrecho yatrogénico". De los 44, sólo 30 tenían un control postoperatorio mínimo de seis meses al momento del cierre de este estudio y son los que integran el presente trabajo. La edad promedio fue de 45 años, variando de 27 a 74. El número de cirugías previas fue unaq en 24 casos. dos en cuatro y tres en otros dos. El diagnóstico original que motivó la primera cirugía fue: herniación de disco intervertebral en 22, y estenosis del conducto raquídeo en ocho. Las cirugías realizadas fueron: laminectomía en 19 casos, hemi-laminectomía en seis y fenestración en cinco. Además, se hizo también artrodesis lumbosacra en cinco en el mismo primer tiempo operatorio. En 10 pacientes se utilizó el colgajo de tejido adiposo para protección de la dura después de la descompresión. Los síntomas de compresión neural secundaria post-laminectomía aparecieron en el curso del primer año después de la primera cirugía en 16 casos; de uno a dos años en cinco; después de tres años en uno, a los seis años en cuatro y a los siete en otro cuatro. Al momento de la cirugía de revisión se encontró tejido fibroso en los 30 enfermos y residuos del ligamento amarillo en 22. De los 10 en quienes se usó el colgajo de tejido adiposo, en nueve el colgajo desapareció y en el enfermo restante el colgajo se encontró con degeneración quística. El tratamiento durante la cirugía de revisión consistió en ampliación del conducto raquídeo, liberación del tejido fibroso de las raíces y del saco dural y colocación del colgajo de tejido adiposo en 21 casos, y en los nueve restantes se agregó artrodesis lumbosacra lateral, entre las apófisis transversas y el sacro. Los resultados de la cirugía de revisión en los pacientes en que no se hizo artrodesis fueron: buenos ninguno, regulares 15 y malos seis. Cuando se hizo la artrodesis los resultados fueron: buenos cinco, regulares dos y pobres dos.