Apendicitis subhepática con absceso subdiafragmático en paciente pediátrico sin malrotación intestinal: informe de un caso / Subhepatic appendicitis with subdiaphragmatic abscess in a pediatric patient without intestinal malrotation: case report

Introducción: Los cuadros de apendicitis aguda subhepática en niños son raros y no siempre se acompañan de malrotación intestinal, lo que dificulta el diagnóstico y manejo temprano. Caso clínico: Niño de 10 años de edad, con padecimiento de cinco días de evolución caracterizado por evacuaciones diarreicas, tratado con antibióticos. Posteriormente presentó vómito, dolor abdominal tipo cólico y fiebre de 39 °C. El abdomen se encontró blando y depresible, con escaso dolor en flanco derecho. El ultrasonido y la tomografía mostraron imagen compatible con absceso subdiafragmático. Se manejó con drenaje externo. Al no obtener respuesta se realizó laparotomía exploradora, encontrando apéndice inflamada, de 10 cm de longitud, en posición ascendente sobre la corredera parietocólica derecha y perforación del extremo distal a nivel subhepático. El paciente evolucionó con sepsis abdominal y choque séptico, requiriendo nueva intervención quirúrgica para drenaje de líquido serohemático. A los 40 días el paciente fue dado de alta. Conclusiones: La consideración anatómica del apéndice es importante, por las múltiples presentaciones clínicas, de las cuales 30 % son atípicas y el diagnóstico se enmascara ocasionando complicaciones como perforación y abscesos. Los casos de apendicitis aguda de localización subhepática son raros y por lo general se asocian a malrotación del intestino. El retraso del tratamiento relacionado con el cuadro atípico, ocasionado por la posición poco habitual del apéndice, implica estancia hospitalaria más prolongada y riesgo de incrementar la morbilidad y mortalidad.

BACKGROUND: Acute subhepatic appendicitis in children is an uncommon presentation. It is usually associated with intestinal malrotation. When these conditions are met, accurate diagnosis and early management decisions are delayed. CLINICAL CASE: We present the case of a 10-year-old male who had diarrhea without mucus or blood for 5 days. He was treated with antibiotics. Afterwards, he presented with vomiting, abdominal pain, and fever. Physical examination of the abdomen demonstrated a soft and depressible mass and pain in the lower right abdomen. Abdominal ultrasound and tomography reported image of subdiaphragmatic abscess. Percutaneous puncture and drainage were performed without results. Exploratory laparotomy was then performed, revealing a subhepatic perforation of the appendix. The patient evolved with abdominal sepsis and septic shock, resulting in a new surgical intervention for drainage of serohematic fluid. The patient improved and was discharged on day 40. DISCUSSION: It is very important to consider the position of the anatomic appendix during appendicitis because it contributes to the various clinical symptoms, of which 30% are atypical. Diagnosis is masked, leading to complications such as perforations and/or abscesses that extend the hospital stay. CONCLUSIONS: Acute subhepatic appendicitis in children is an uncommon presentation. It is usually associated with intestinal malrotation. Delay in treatment due to atypical symptoms caused by the abnormal position of the appendix conditioned complications that implied a prolonged hospital stay, with the risk of increasing morbidity and mortality of the patient.

Subphrenic abscess following laparoscopic cholecystectomy and spilled gallstones.

The natural biology of spilled intraperitoneal gallstones is not known. We report a patient with subphrenic abscess following spilled gallstones at laparoscopic cholecystectomy.